Повреждения, травмы

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , | Постоянная ссылка

При воздействии на организм внешнего агента (физического, химического, психического) могут возникнуть в тканях или органах нарушения их строения или функции. Такое воздействие называется повреждением, или травмой. Повреждения могут быть закрытые, если не нарушена целость кожи и наружных слизистых оболочек; сюда относятся ушибы (мягких частей, костей и органов), растяжения (сухожилий, связок, нервов), разрывы (мягких тканей, органов), вывихи (костей), переломы (костей). Открытые повреждения, т. е. с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, называются ранами.

Вся совокупность причин, вызывающих повреждения, называется травматизмом. Различают травматизм военный, промышленный (несчастные случаи на производстве), сельскохозяйственный, бытовой (уличный), профессиональный, спортивный.

Раны бывают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные, отравленные и укушенные.

Резаные раны наносятся ножом, бритвой, краем стекла и. т. п. Края рассечённых тканей ровные; они мало повреждены и вследствие эластичности кожи расходятся, так что рана зияет, и потому кровоточит она больше, чем другие раны. К резаным ранам относятся также операционные, наносимые острым инструментом, и потому повреждение их краёв очень незначительно. Так как регенерация в ране начинается с её краев, которые в этом случае мало повреждены, а следовательно сохранили жизнеспособность и противостоят внедрению инфекции, то операционная рана обычно заживает первичным натяжением, если её края привести в соприкосновение (например, при помощи швов). Необходимо поставить всякую рану в условия операционной раны.

При рубленых ранах, наносимых топором, шашкой и др., бывает повреждение надкостницы и костей.

Колотые раны наносятся шилом, штыком, финским ножом и др. Они имеют узкий, иногда глубокий, раневой канал. Колющие, не очень острые орудия отодвигают сосуды в стороны, и тогда раны эти мало кровоточат. Иногда, однако, орудия могут задевать внутренние органы и глубокие сосуды, давая в таком случае обильное кровоизлияние, например, в грудную и брюшную полости, без наружного кровотечения. При занесении с колющим орудием микробов в такую рану гной из неё с трудом выделяется наружу из-за узкого, а часто извилистого раневого канала, отчего получаются затёки гноя между тканями.

Другую картину представляет ушибленная рана, например от раздавливания колесом. Иногда в такой ране образуются раневые карманы, наполненные кровью и лимфой. Края раны неровны, размяты. Внутренняя оболочка сосудов завёртывается, и обрывки её выстоят в просвет сосуда, что ведёт к свёртыванию крови с образованием пробок (тромбов), закрывающих просвет; благодаря этому сосуды мало кровоточат. Окружность раны не только мало способна к регенерации, но даже может в дальнейшем омертветь и отторгаться. Ушибленные раны плохо заживают, так как размозжённые края мало жизнеспособны и потому легко нагнаиваются.

 

Рис. 1. Липкопластырная повязка.

Пример рваной раны: отрыв машиной целых лоскутов кожи и тканей с образованием карманов (лоскутные раны) и с повреждением сосудов, мышц и т. д. Подобно ушибленной ране, она вяло кровоточит, очень болезненна, слабо противостоит внедрению инфекции и заживает медленно.

Укушенные раны (множественные от нескольких зубов) имеют характер’ колото-рваных (укус собаки) или ушибленно-рваных (укус лошади). При укусах змей и скорпионов в рану попадает яд — это так называемая отравленная рана; то же получается при укусах бешеным животным (например, собакой, волком), когда со слюной в рану внедряется яд бешенства. Укушенные и отравленные раны заживают плохо вследствие раздавливания тканей и попадания в них микробов со слюной и кусками платья.

Огнестрельные ранения причиняются пулей (из винтовки, револьвера и пулемета), дробью, шрапнельными безоболочечными свинцовыми пульками, которыми начинены снаряды, 1 осколками артиллерийских снарядов, бомб и др. Различают ранения сквозные, когда пуля или осколок прошли навылет и имеется отверстие входное и выходное, и слепые ранения, когда пуля или осколок застревают в тканях и имеется одно только входное отверстие. При сквозном ранении пулевой канал может быть и извилистым, когда пуля, ударившись о кость, изменяет свое направление. Если при этом мелкие осколки кости увлекаются пулей и разрывают мягкие ткани, то выходное отверстие с развороченными краями окажется гораздо шире входного. Иногда ружейная пуля ударяется о какой-нибудь твёрдый предмет, сплющивается и, отскочив, попадает «рикошетом» в тело, давая рану с ушибленными рваными краями. Осколки артиллерийских снарядов вызывают размозжение тканей, образуя в них карманы и отслойки с повреждением множества кровеносных сосудов, что создаёт благоприятные условия для развития в ране инфекции, заносимой с клочками одежды и с почвенной грязью. Опыт первой мировой войны показал, что пули новой конструкции также дают часто рваные, склонные к нагноению, медленно заживающие раны. Это зависит от того, что современные пули, встречая препятствия, перевёртываются и продолжают движение не острием вперед, а плашмя, производя обширные разрушения наподобие разрывных пуль. Атак как сопротивляемость тканей у раненых часто понижена, то нередки нагноения ран.

Характер огнестрельного ранения зависит, таким образом, не только оттого, чем оно нанесено (пуля, дробь, осколок снаряда), но и от расстояния, направления и скорости ранящего орудия. Иногда эти раны схожи с колотыми ранами, иногда же это рвано-ушибленные размозжённые раны.

О заживлении ран первичным натяжением, вторичным натяжением и под струпом сказано выше.

При заживлении первичным натяжением края раны срастаются так, что между ними не образуется видимой простым глазом промежуточный ткани. Менее совершенно протекает заживление вторичным натяжением. Здесь между краями раны всегда имеется большая или меньшая полость, заполняемая грануляционной тканью. Сестра должна знать, что при перевязках к грануляционной ткани нужно относиться бережно, ибо она ограждает рану от внешних вредных влияний.

Важно также отметить, что вскоре после ранения лимфа, кровь с белыми тельцами и разрастающимися юными соединительнотканными клетками начинают заполнять лимфатические пространства, щели и разрывы в ране, образуя непрерывный слой, также имеющий защитное значение. Он представляет преграду для дальнейшего продвижения микробов (раневой барьер).

Раны чистые и загрязнённые. К чистым (неинфицированным) ранам можно прежде всего отнести операционные раны, наносимые ножом хирурга: если в них и попадают микробы, то обычно в небольшом количестве и маловирулентные, что не препятствует заживлению раны первичным натяжением (если она была зашита), причем образуется линейный узкий рубец, не мешающий работе органов. При заживлении же загрязнённых (гнойных) ран вторичным натяжением образуется широкий рубец неправильной формы, срастающийся с подлежащими тканями, что может отразиться на функции органов.

Больные с чистыми ранами (операционными или случайными, но не нагнаивающимися), заживающими первичным натяжением, а также больные с закрытыми повреждениями называются чистыми хирургическими больными. Прочие называются гнойными хирургическими больными.

Первая доврачебная помощь. Уже выше было отмечено, что основной задачей лечения свежей раны является борьба с инфекцией. Эта борьба должна быть направлена не только против первичной инфекции, которая вносится в рану в момент повреждения ранящим орудием (нож, пуля, осколок снаряда). Необходимо также не допустить присоединения вторичной инфекции, когда на рану попадают микробы с загрязнённых рук подающего помощь, или с рук раненого, когда он нечистыми руками касается раны или когда заносятся бактерии с нестерильного перевязочного материала, с одежды (когда её обрывки попадают на рану), с земли и т. д. Внедрившись в рану, микробы могут вызвать её нагноение, а попав в круг кровообращения, они при известных условиях вызывают опасное для жизни заражение крови. Это должна помнить медицинская сестра, когда ей приходится в отсутствии врача оказывать первую помощь раненому. При подаче первой помощи нужно озаботиться предварительной остановкой кровотечения (наложение жгута и пр. — об этом в предыдущей главе) и предупредить развитие вторичной инфекции.

Важно поэтому не касаться раны руками, даже вымытыми. Следует иметь всегда наготове пару стерильных резиновых перчаток, немного стерильного перевязочного материала, несколько пинцетов и пару ножниц. При надобности инструменты обеззараживают кипячением в 2% растворе соды либо обжигают в спиртовом пламени и применяют для инструментальной перевязки. Если при отсутствии перчаток и пинцетов необходима срочная помощь, то сестра ограничивается мытьём рук или обтиранием их денатуратом, а концы пальцев смазывает йодной настойкой. Но во всяком случае необходимо следить, чтобы те места перевязочного материала, которых коснулись руки, не попадали на рану.

 

Рис. 2. Индивидуальный пакет.

Усадив или удобно уложив раненого, снимают или разрезают одежду, смазывают края раны йодной настойкой и поверх накладывают асептическую повязку. (Небольшую рану прямо обливают из капельницы или смазывают йодной настойкой и затем накладывают липкопластырную повязку — рис. 1, покрывают ватой и закрепляют бинтом или косынкой.) Для наложения первой повязки удобно пользоваться перевязочным пакетом первой помощи (индивидуальный пакет), который выдается в Советской армии каждому военнослужащему и носится в левом нагрудном кармане гимнастёрки. Пакет содержит асептический (т. е. обеззараженный горячим паром и, следовательно, не содержащий микробов) перевязочный материал, который вдобавок пропитан раствором сулемы. Содержимое пакета завёрнуто в плотную бумагу, поверх которой имеется оболочка из прорезиненной ткани, предохраняющая материалы от промокания; чтобы оболочка не протиралась, весь пакет вложен во второй чехол из матерчатой ткани, на котором напечатано, как следует открывать пакет и как его применять (рис. 2).

Перевязочный материал в пакете состоит из бинта (рис. 4, Б), к свободному концу которого пришита ватно-марлевая подушка (рис. 4, /, это плотно сложенные кусочки марли, между слоями которой проложена вата); другая такая же подушка (рис. 4, //) передвигается вдоль бинта, назначение которого — удерживать подушки на входном и выходном отверстиях при пулевом ранении. К пакету приложена английская булавка. Взяв пакет в левую руку, правой рукой выдёргивают суровую нитку, которой прошит матерчатый чехол (рис. 2), за её свободный конец и правой же рукой сняв этот чехол, выбрасывают его. Затем разрывают второй чехол (рис. 3) из прорезиненной ткани, начиная с надреза, имеющегося на краю чехла, и, сняв его, также выбрасывают.

Тогда вынимают из складки бумажной обертки английскую булавку и, развернув бумагу, обнажают перевязочный материал. Бинт берут в правую руку, а левой захватывают свободный конец бинта, к которому пришита неподвижная ватно-марлевая подушка, и внимательно следят, чтобы не прикасаться руками к той стороне повязки, которая накладывается на рану (другая же сторона повязки, к которой можно прикасаться, имеет отличительный знак: она прошита красной ниткой). При слепом ранении (т. е. если имеется только одно отверстие, входное) на него накладывают обе подушки, которые укрепляют на месте бинтом. При наличии же двух отверстий на одно накладывают неподвижную ватно-марлевую подушку, а подвижную передвигают по бинту (рис. 4), пока она не закроет другого отверстия. Затем обе подушки прибинтовываются несколькими оборотами бинта, а свободный конец бинта закрепляется на повязке английской булавкой.

Если под руками нет ни пакета первой помощи, ни другого стерильного материала, то можно в кастрюле прокипятить кусок марли или полотна и потом чистыми руками или, лучше, прокипячёнными инструментами отжать его от воды и наложить по общему правилу той стороной, которой не касались руками. В крайнем случае, когда ничего, кроме йодной настойки, нет, из склянки пускают несколько капель иода на чистый платок и его накладывают на рану тем местом, где образовалось пятно от иода. Если же нет и иода, то можно прогладить платок горячим утюгом и применить его для повязки в расчёте на то, что если микробы не погибли от действия жара, то всё же их вирулентность (ядовитость) ослабляется.

Следует предостеречь от ошибки, которую часто делают. При подаче первой помощи не нужно промывать рану даже кипячёной водой, ибо смываемые жидкостью микробы заносятся, в более глубокие слои, между тем как сухая повязка впитывает в себя жидкое отделяемое раны вместе с гноем и этим удаляет оттуда и микробов. Повязка, как уже сказано, защищает рану от попадания в неё микробов со стороны, она же обеспечивает ране необходимый ей покой. Благодаря покою не только ослабляется боль, но и микробы удерживаются на том месте, где они внедрились, что облегчает в дальнейшем устранение первичной инфекции. Сестра не должна также промывать рану антисептическими растворами и заниматься очисткой раны при помощи режущих инструментов, ибо устранение первичной инфекции входит в задачу дальнейшего этапа, т. е. врачебной помощи. Воспрещается также исследование раны зондом. Сестра должна разъяснять населению, что недопустимо прикладывать к ране паутину, землю и т. п., ибо это ведет иногда к заражению столбняком и всегда к нагноению.

 

Рис. 3. Индивидуальный пакет.

Раневая инфекция. Опыты, проведённые в конце прошлого века с внесением в раны животных садовой земли и пыли, содержащей микробов, показали, что патогенные микробы, попадая в свежую рану, первое время лишь приспособляются к новой среде. Обильное размножение микробов в ране начинается не раньше, чем через 6—12 часов и лишь тогда, проникая в лимфатические щели краёв раны, они попадают в глубокие слои тканей. Перенося данные этих опытов с животных на человека, некоторые хирурги старались как бы обогнать инфекцию. В ранах не позже б-часовой давности они иссекали края и дно с целью превратить их в чистые, как бы операционные, раны с ровными краями без карманов и отслоек ткани, после чего зашивали их наглухо (так называемый первичный немедленный шов 2) в расчёте добиться скорого заживления первичным натяжением. Действительно, некоторые хирурги в условиях работы мирного времени получали хорошие результаты от такой «стерилизации ножом». Медицинская сестра, работающая самостоятельно на здравпункте или в колхозе, должна это учитывать и больного с сколько-нибудь значительным ранением ей следует немедленно направлять к хирургу.

Но операция иссечения краёв и дна раны во многих случаях невыполнима, например, при больших размерах ранения, если рана сквозная или на дне окажется крупный кровеносный сосуд или нерв, или если операция иссечения связана с нарушением целости кости или с потерей функции конечности. Мало того, для успешного её выполнения требуется хирург высокой квалификации и особенно большой инструментарий. По ходу операции требуется частая смена наборов инструментов, включающих тщательно отточенные скальпели, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы и др. Менять их нужно не только при явном загрязнении инструмента, но и при переходе с одного участка раны на другой, чтобы не заносить с того места, где микробы, вероятно, имеются, туда, где их, возможно, ещё нет.

Такая же смена нужна перед зашиванием раны и т. д. Необходимо большое количество стерильного белья и требуется также, чтобы раненый с наглухо зашитой раной оставался под наблюдением оперировавшего его врача не менее 6 дней на случай непредвиденных осложнений. Все эти условия не легко осуществимы в фронтовой обстановке, где огнестрельные раны, как правило, сильно загрязнены. И не удивительно, что на фронте в зашитых ранах часто наблюдались тяжелые нагноения с развитием опасной для жизни (анаэробной) инфекции. Поэтому зашивание раны наглухо сразу после обработки огнестрельной раны в войсковом районе было запрещено, за исключением случаев ранений брюшной полости и суставов и покровов кожи на лице.

Первая врачебная помощь в боевой обстановке оказывается на ПМП (полковом медицинском пункте), а хирургическая обработка ран (т. е. с применением режущих инструментов) производится на ДМП (дивизионном медицинском пункте). При наличии жгута на конечности он снимается и проверяются показания к наложению его вновь, а при неостановившемся кровотечении производят предварительную его остановку давящей повязкой или жгутом. Если врач на ПМП сочтёт необходимым осмотр раны, то его действия начинаются с «туалета раны». Окружность раны обрабатывается, как для Операции, причём волосы на коже выстригаются и выбриваются. Бритьё производится без мыла, «в сухую», но можно для облегчения бритья предварительно увлажнить кожу спиртом; бритву ведут от раны к окружности, чтобы устранить попадание волос в рану. Далее следует обтирание её окружности ватными шариками, смоченными в бензине или спирте, с последующим смазыванием йодной настойкой.

Закрыв окружность раны стерильными салфетками, осторожно расширяют её тупыми крючками (при ушибленных и рваных ранах следует с помощью пинцетов и марлевых шариков, смоченных перекисью водорода, удалить с поверхности видимые инородные тела), затем припудривают порошком белого стрептоцида (он препятствует размножению микробов)—10—12 2 на рану. Зондировать рану и вводить тампоны не следует. Промывания раны на этом этапе не производят. Достаточно наложить асептическую повязку и закрепить её бинтом. При обширных ранах мягких тканей даже без повреждения костей, кроме наложения повязки, необходимо обеспечить неподвижное положение (иммобилизацию) конечности при помощи шин. На ПМП всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (об этом ниже).

Хирургическая обработка ран может быть первичной обработкой, т. е. впервые производимой данному раненому, или вторичной, если она является дополнением к прежнему оперативному вмешательству. Первичная обработка может быть ранней (до истечения суток после ранения) и поздней (после этого времени). Не все раны подлежат активной хирургической обработке. Она производится под местным обезболиванием или под наркозом. Сняв повязку и прикрыв рану толстым слоем стерильной марли, делают туалет раны, как сказано выше, и отграничивают место ранения стерильными салфетками.

Убедившись в наступлении обезболивания, разводят края раны тупыми крючками и обычно, прежде всего, производят рассечение кожи по обе стороны от раневой полости. Удалив жидкую кровь и кровяные сгустки, рассекают тканевые мостики, отслойки с раскрытием карманов и при надобности также апоневрозы; тканевые перемычки рассекают не раньше, чем удостоверились, что в них не содержится крупных сосудов, нервов или сухожилий. Затем удаляют легко обнаруживаемые инородные тела (металлические, части одежды), свободно лежащие отломки костей и обрывки тканей. Нежизнеспособные участки раздавленных, размозжённых тканей, особенно мышц, иссекают скальпелем или лезвием бритвы «Жиллет», захваченным в зажим Кохера, или острыми ножницами; иссекают также явно нежизнеспособные, висящие на ножке лоскуты кожи, не содержащие питающих сосудов. Попутно с обработкой захватывают кровоостанавливающими пинцетами и перевязывают кровоточащие сосуды.

В результате обработки на стенках полости раны не должно быть нежизнеспособных тканей. При глубокой ране, чтобы устранить возможность застоя в ней раневого отделяемого, делают дополнительные отверстия (контрапертуры, т. е. противоотверстия), в которые при надобности вводят дренажные трубки. (Глубоко сидящие мелкие инородные тела можно оставлять в теле, если они не вызывают резкого нарушения функций важных органов. Удалению подлежат осколки и пули, ибо они поддерживают нагноение, что в дальнейшем грозит образованием свища с беспрерывным выделением гноя, а это мешает рубцеванию.) Затем производят припудривание раны по всей её поверхности белым стрептоцидом или закладывают палочки из него. Наложение швов во фронтовой обстановке, как уже сказано, после хирургической обработки недопустимо. В заключение хирург при особых показаниях рыхло вводит в полость раны полосу марли, смоченную антисептическим раствором, и поверх накладывает влажную повязку — асептическую или антисептическую, f. e. пропитанную раствором антисептического вещества.

Рис. 4. Наложение повязки при сквозном ранении: / — неподвижная ватно-марлевая подушка; // — подвижная подушка; Б — бинт; Г —его головка; СН — свободный конец бинта.

Из сказанного видно, что повседневная практика хирургической обработки ран слагается из рассечения раны в одном её участке и иссечения её в другом, притом без намерения во чтобы то ни стало иссечь рану вместе с её дном. Так как сокращающиеся волокна размозжённых мышц могут увлечь вглубь частички грязи и мелкие инородные тела, то особенное внимание уделяется иссечению мышц. Оно достигается с большим трудом при помощи очень острых скальпелей или лезвий «Жиллет».

Первичная обработка раны решает судьбу раненого: чем раньше она сделана, тем больше шансов на успешное заживление раны и предохранение её от осложнений.

Различают лечение свежих ран (когда пострадавший доставлен через б—12 часов после ранения) и лечение гнойных и инфицированных ран.

После первичной обработки свежей раны (без наложения швов) раневую поверхность присыпают порошком стрептоцида (с дачей стрептоцида также и внутрь) и производят иммобилизацию конечности.

Если рана, требующая хирургической обработки, осталась без таковой долее суток, то обычно она уже находится в состоянии инфекционного воспаления.

Ранние признаки развития инфекции в ране: в области раны усиливаются боли, принимающие характер жгучих или пульсирующих, отмечается покраснение раневых краёв, отёчность и напряжённость тканей вокруг раны, болезненность при ощупывании.

При лечении инфицированных ран, помимо характера инфекции (аэробная или анаэробная), надо также учитывать, в каком периоде раневого процесса находится данная рана.

Первый период раневого процесса характеризуется развитием инфекции и острыми явлениями в самой ране и в окружающих её тканях (гиперемия, венозный застой, выпотевание из сосудов). Расстройство кровообращения ведёт к гибели клеток; омертвевающие ткани отторгаются и очищение раны совершается при помощи фагоцитов. К воспалительному выпоту (т. е. к жидкой части крови) примешиваются остатки погибших клеток, лейкоцитов, микробов и микробных токсинов, и все это образует гнойное раневое отделяемое. Всасывание его вызывает общую реакцию со стороны организма: усиливается обмен, повышается температура, изменяется картина крови с увеличением числа лейкоцитов, самочувствие ухудшается.

Во втором периоде раневого процесса местные и общие островоспалительные явления стихают. Уменьшается гиперемия в области раны и в её окружности, ослабевают боли, уменьшается отёк и выделения из раны. Очищающаяся рана покрывается грануляциями и в дальнейшем рубцуется. В этом периоде значительно уменьшается всасывание из раны микробных токсинов и продуктов распада тканей. В связи с этим понижается обмен веществ, ослабевает лихорадка, проходят расстройства кровообращения (состав крови приходит в норму), улучшается работа желудочно-кишечного тракта и почек; улучшается также самочувствие раненого.

1 Остроконечная пуля покрыта мельхиоровой оболочкой. Снаряд артиллерийский либо при попадании в цель разрывается на осколки (бризантный снаряд), либо он начинен несколькими сотнями маленьких шрапнельных свинцовых пуль без оболочки, и эти пули вылетают из снаряда, который при падении на землю не разрывается.

2 Шов, наложенный и сразу завязываемый, называется первичным немедленным швом; шов, наложенный на предварительно обработанную рану, но не стянутый сразу, а завязываемый лишь позднее в течение первых дней после ранения, но до появления грануляций, называется первично отсроченным швом; ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану без наличия рубцов; шов, наложенный на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани, носит название позднего вторичного шва.

 

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , | Постоянная ссылка
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника