Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3
 просмотров

На правах рукописи

ШИФРИН

Олег Самуилович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 – внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.

Научный консультант:

академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор ИВАШКИН

Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Успенский

Вячеслав Максимилианович

доктор медицинских наук, профессор Маев

Игорь Вениаминович

доктор медицинских наук, профессор ПОТЕХИН

Николай Павлович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им.

Защита диссертации состоится 27 мая 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » ­­апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема хронического панкреатита (ХП) выступает как одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Заболеваемость ХП в развитых странах составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год. При этом первичная инвалидизация больных достигает 15%, и из общественного производства выключаются люди самого работоспособного возраста. В специализированных гастроэнтерологических стационарах на больных ХП приходится примерно 10% от общего количества госпитализаций. и соавт. (1996), и соавт. (1996) подчеркивают, что, занимая важное место в общей структуре заболеваний органов пищеварения, ХП не только служит частой причиной развития нетрудоспособности, но и нередко приводит к летальным исходам.

В клиническом аспекте проблемы стеатоза поджелудочной железы (СПЖ) с точки зрения особенностей течения и диагностических подходов почти не разработаны [Feigelson J. et al., 2000]. Соответственно, не отражены вопросы лечения больных с подобными изменениями ПЖ.

В целом, вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы относятся к одним из труднейших в современной гастроэнтерологической проблематике [Бэнкс П., 1982].

Методом повышения эффективности лечения больных хроническим панкреатитом, по мнению ряда авторов, служит разработка методов консервативного лечения заболевания, строго дифференцированных в соответствии с особенностями конкретного клинического случая [Lu L. et al., 1989; Malesci A. et al., 1995]. В этой связи актуальным представляется проведение клинико-морфологических сопоставлений в группе больных, сходных по течению заболевания, в частности при среднетяжелых формах хронического панкреатита. Доминирование клинического подхода при проведении данных сопоставлений представляется актуальным в связи недостатками современных классификационных систем, особенно Марсельско-Римской классификации 1988 г. Для составления конкретной программы лечения больных хроническим панкреатитом и оценки её эффективности необходимо учитывать наличие таких отягощающих факторов, как курение [Pitchumoni C., 1990], хронические расстройства мезентериального кровообращения [ и др., 2003], изменения психического состояния пациентов [, 2003].

Большое количество исследований посвящено оценке эффективности применения различных лекарственных форм панкреатина у больных ХП, однако в отношении эффективности и предпочтительности таблетированных или микрогранулированных форм панкреатина, в частности при болевых формах панкреатита, мнения весьма противоречивы [, 2002; и др., 2000; и др., 2005]. Вопросы же применения ферментативной терапии при СПЖ, а также при сочетании ХП и выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов до последнего времени не были разработаны. К настоящему времени также не ясна эффективность использования ферментативных препаратов в лечении у больных-курильщиков ХП.

Цель работы: обосновать и решить клиническую проблему диагностики и лечения среднетяжелых форм хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии (в том числе в сочетании с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов, у больных-курильщиков, при наличии у больных депрессивного синдрома), а также диагностики и лечения стеатоза поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1.  Уточнить возможные клинические особенности и лабораторно-инструментальные различия, выявляемые у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии, а также при различных морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого течения

2.  Исследовать эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, и оценить исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии курения.

3.  Уточнить некоторые этиологические и клинические особенности (в том числе и психоневрологические) у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения при его сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; оценить в этих случаях эффективность консервативной терапии.

4.  Оценить возможное влияние величины доз и характера потребления алкоголя в период предшествующий появлению первых клинических проявлений хронического панкреатита среднетяжелого течения алкогольной этиологии

5.  Уточнить некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных стеатозом поджелудочной железы, определить в этих случаях оптимальные подходы к лечебной тактике.

6.  Оценить сравнительную эффективность терапии таблетированными и микрогранулированными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения.

Научная новизна

1. Выполненное исследование посвящено комплексному изучению клинических особенностей среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиарной этиологии. Впервые на большой группе больных проведено сопоставление клинических особенностей среднетяжелых форм ХП с морфологичекими изменениями ПЖ, а также со степенью выраженности деструктивных изменений ПЖ.

2. Исследована возможная зависимость между величиной и характером потребления алкоголя («ударный» и равномерный тип потребления сходных недельных доз) и периодом времени между началом потребления алкоголя и появлением первых клинических симптомов заболевания.

3. Уточнены некоторые этиологические особенности среднетяжелых форм заболевания, протекающие с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; продемонстрированы психоневрологические особенности у этих больных. Проведен анализ эффективности терапии гастродуоденальных эрозий у больных ХП среднетяжелого течения с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов.

4. Исследована эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением. Оценены исходные представления пациентов данной группы о панкреатогенном влиянии курения.

5. Уточнено сравнительное влияние применения таблетированных и капсулированных препаратов панкреатина на уменьшение выраженности абдоминальной боли и проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных со среднетяжелой формой ХП.

6. Показаны некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных СПЖ, а также исследована связь между развитием СПЖ и наличием метаболического синдрома. Продемонстрировано значение лучевых методов исследования в диагностике СПЖ. Разработана тактика лечения абдоминальной боли у этих пациентов.

Практическая значимость

Отмечено более быстрое развитие клинических симптомов панкреатита у лиц с «ударным» типом потребления алкоголя (1-2 раза в неделю по 60-150 мл чистого этанола) по сравнению с лицами, употреблявшими алкоголь более равномерно, «почти ежедневно», но в том же недельном количестве.

Уточнены клинические особенности хронического панкреатита среднетяжелого течения, протекающего на фоне фиброзно-склеротических изменений поджелудочной железы: умеренная абдоминальная боль, выраженная потеря массы тела, длительный анамнез заболевания, относительно поздняя постановка диагноза на догоспитальном этапе.

Выявлено, что у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) мезентериальных сосудов развитие заболевания чаще всего проходило на фоне сочетанного воздействия 2 факторов: алкоголя и табакокурения. Клинически эти больные характеризовались частым развитием сосудистой энцефалопатии, а также высокой частотой развития гастродуоденальных эрозивных поражений и относительно низкой эффективностью лечения последних.

Установлена более низкая эффективность ферментативной антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, с высоким индексом курильщика (выше 120 баллов). При этом выявлена первоначальная почти полная неосведомленность пациентов-курильщиков в отношении панкреотогенного влияния табакокурения.

Показаны некоторые клинические особенности стеатоза поджелудочной железы: умеренный уровень абдоминальной боли, избыточный вес пациентов, частая ассоциация с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, стеатозом печени, а также с метаболическим синдромом.

Продемонстрированы возможности лучевых методов исследования: компьютерной томографии (КТ), ультразвукового метода (УЗИ) в диагностике стеатоза поджелудочной железы. При проведении компьютерной томографии критериями стеатоза поджелудочной железы выступает снижение денситометрических показателей ткани органа ниже 30 единиц Хаусмана (ед. Н), наличие характерных жировых прослоек в ткани органа.

Выявлен удовлетворительный клинический эффект применения таблетированных препаратов панкреатина в купировании абдоминальной боли у больных стеатозом поджелудочной железы.

Установлено отсутствие достоверных различий в клинической эффективности таблетированных и микрокапсулированных форм панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Вместе с тем в ряде клинических случаев лечения абдоминальной боли отмечена более высокая эффективность таблетированных препаратов.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации могут использоваться врачами разных специальностей: терапевтами, гастроэнтерологами, гепатолагами в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит улучшить качество диагностики и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных со среднетяжелой формой ХП в зависимости от фактора табакокурения и наличия у пациентов тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов; выделять группу больных СПЖ и проводить соответствующее лечение.

Результаты диссертации внедрены в практику стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. ММА им. . Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ, при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им. в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Не выявлено существенной связи между продолжительностью употребления алкоголя до появления первых клинических признаков алкогольного панкреатита и величиной среднего еженедельного его употребления, что свидетельствует об отсутствии прямого дозозависимого характера развития заболевания. У лиц с «ударным типом» потребления (1-2 приема в неделю по 60-150 мл чистого этанола) отмечена тенденция к более быстрому появлению первых клинических симптомов панкреатита по сравнению с употреблявшими аналогичные недельные дозы алкоголя более равномерно - «почти ежедневно».

У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии отсутствовали достоверные различия в частоте и выраженности большинства клинических симптомов (абдоминальной боли, диареи, вздутия живота), а также в уровне лабораторных показателей. Диагностика ведущего алкогольного фактора в генезе заболевания должна базироваться на тщательном сборе анамнеза не только у самих пациентов, но и у родственников, выявлении положительных специфических лабораторных маркеров потребления алкоголя.

Проведение компьютерной томографии брюшной полости позволяет улучшить и объективизировать диагностику стеатоза поджелудочной железы. Критериями стеатоза поджелудочной железы при компьютерной томографии выступает снижение денситометрических показателей во всех отделах поджелудочной железы, наличие характерных жировых прослоек в ткани органа.

Стеатоз поджелудочной железы представляет собой диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов (алкоголь, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)). Развитие стеатоза поджелудочной железы чаще всего происходит на фоне наличия метаболического синдрома.

Клинически стеатоз поджелудочной железы часто сочетается со стеатозом печени, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ишемической болезнью сердца. По сравнению с больными хроническим воспалительным панкреатитом у пациентов со стеатозом поджелудочной железы отмечается более высокий уровень гликемии, триглицеридемии.

Развитие кальциноза мезентериальных сосудов у больных со среднетяжелыми формами хронического панкреатита достоверно коррелировало не только с более пожилым возрастом больных, но и с наличием алкогольной этиологии заболевания поджелудочной железы. Курение может рассматриваться как дополнительный фактор развития кальциноза мезентериальных сосудов (КМС) у больных хроническим алкогольным панкреатитом.

У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения не получено достоверных различий при оценке эффективности коррекции абдоминальной боли классическими таблетками и микрокапсулированным препаратом панкреатина; в то же время у ряда больных при лечении абдоминальной боли классические таблетки панкреатина оказались более предпочтительны, нежели микрокапсулированный препарат.

У пациентов с болевой формой хронического панкреатита среднетяжелого течения активное табакокурение (индекс курильщика выше 120 баллов) снижает эффективность антиангинальной терапии. Начало консервативного лечения должен предварять отказ больных курильщиков от своей вредной привычки или, во всяком случае, уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день (не более 10).

У больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита, протекающего на фоне тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов (кальциноза), отмечалась высокая частота выявления гастродуоденальных эрозий, отличавшихся торпидностью к лечению. Больным хроническим панреатитом с тяжелым атеросклерозом мезентериальных сосудов в качестве антиангинальной терапии целесообразно назначение парацетамола как препарата с минимальным отрицательным воздействием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. 21 декабря 2007 г. (протокол ).

Основные положения диссертации доложены на: Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 27-29 марта 2006 г.); Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г.); Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 22-24 октября 2007 г.); Пятнадцатой Европейской Гастроэнтерологической неделе (Париж, 27-31 октября 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, включая 18 публикаций в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и включает: введение, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 252 источников (75 отечественных и 177 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 33 таблицами и 58 рисунками.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Первоначально обследовались больные, обратившиеся в клинику с направительным диагнозом хронического панкреатита. В исследование на основном этапе были включены 290 больных с болевой формой ХП среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии и 49 больных СПЖ.

В зависимости от основных этиологических факторов заболевания больные ХП среднетяжелого течения были распределены следующим образом:

хронический панкреатит алкогольной этиологии (ХПАбольных;

хронический панкреатит билиарной этиологии (ХПБбольных;

хронический панкреатит смешанной этиологии (ХПС), алкогольный + билиарный, - 22 больных;

стеатоз поджелудочной железы - 49 больных.

Алкогольный анамнез изучался при помощи тщательного опроса не только самих пациентов, но и их родственников. При этом выяснялись величина дневной дозы алкоголя, тип предпочитаемых напитков, характер их употребления. Содержание алкоголя в потребляемых напитках пересчитывалось на количество чистого этанола. При разработке статистических сопоставлений учитывались только те клинические случаи, когда больные или их родственники могли указать точные количества употреблявшегося алкоголя в определенные хронологические периоды. Аналогично оценивалась интенсивность табакокурения у курильщиков: индекс курильщика, индекс пачко/лет, число лет курения. Для уточнения главного этиологического фактора заболевания решающее значение придавалось взаимосвязи основной причины заболевания (потребление алкоголя, ЖКБ) с развитием последующих характерных для панкреатита приступов абдоминальных болей. Все сомнительные случаи в нашем исследовании не учитывались.

Составленная программа обследования вытекала из задач проводимого исследования и включала:

1.  Основные клинические исследования:

§  расспросы (жалобы, история заболевания);

§  объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

2.  Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:

§  общий и биохимический анализ крови;

§  амилаза крови и мочи;

§  кальций сыворотки;

§  электрофорез белков;

§  С-реактивный белок;

§  гликемический профиль;

§  липидный профиль;

§  копрологическое исследование;

§  определение фекальной эластазы;

§  трансабдоминальное и (по показаниям) эндоскопическое УЗИ органов брюшной полости;

§  ЭГДС;

§  КТ органов брюшной полости.

3.  По показаниям: осмотр психиатра и проведение госпитального теста оценки наличия и степени выраженности депрессивного синдрома.

Диагностические критерии хронического панкреатита

Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП: характерные рецидивирующие абдоминальные боли - при исключении причин другого их происхождения; данные анамнеза, подтверждающие наличие факторов риска заболевания (регулярное употребление алкоголя и курение сигарет, доказанные патологические изменения желчного пузыря, общего желчного протока, фатерова соска, перенесенный в прошлом острый панкреатит); гиперамилаземия и гипер-амилазурия.

Клинические и лабораторные признаки экзокринной недостаточности: диарея, метеоризм, снижение массы тела, стеаторея, снижение активности фекальной эластазы. Клинические и лабораторные признаки эндокринной недостаточности: нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, частые инфекции.

Критерии диагностики ХП по данным лучевых методов исследования: увеличение размеров ПЖ, дилатация главного панкреатического протока более 2 мм, неровные контуры ПЖ, неоднородность паренхимы ПЖ, ретенционные кисты и псевдокисты, фокальный острый панкреатит, повышение эхогенности стенки панкреатического протока, внутрипротоковые дефекты наполнения, камни и кальцификаты ПЖ, обструкции и стриктуры панкреатического протока.

Критерии отбора пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения: алкогольная или билиарная этиология заболевания; обострения заболевания 2-3 раза в год; характерная абдоминальная боль (боль в верхних отделах живота, возникающая через 30-40 мин после еды, иррадиирующая в спину или по типу пояса/полупояса); отсутствие тяжелых осложнений (панкреатическая мальабсорбция, желтуха и т. д.); отсутствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, подозрений на наличие онкологических заболеваний (в том числе и на опухоль ПЖ).

Диагностические критерии стеатоза поджелудочной железы

Наличие характерных абдоминальной болей (умеренные боли в верхних отделах живота, возникающие через 30-40 мин после еды, с иррадиацией в спину или по типу полупояса; при этом исключалась любая другая причина абдоминальной боли), абдоминальный тип ожирения, триглицеридемия. При проведении КТ брюшной полости - снижение денситометрических показателей ткани ПЖ (ниже 30 ед. Н) и наличие характерных жировых прослоек в структуре органа.

Диагностические критерии наличия фиброза поджелудочной

железы

Повышение денситометрических параметров ПЖ (выше 55 ед. Н), уменьшение размеров ПЖ, выраженное дольчатое строение органа (без наличия явных жировых прослоек).

Основные клинические исследования

При анализе жалоб больных выделялись следующие основные клинические симптомы: боль, метеоризм, нарушение стула (диарея или запор), потеря массы тела. Боль оценивалась по интенсивности, локализации, иррадиации, характеру и длительности, связи с приемом пищи и алкоголя. Интенсивность боли оценивалась по четырехбалльной шкале. Выраженность метеоризма оценивалась по трехбалльной шкале. Оценивался характер нарушений стула: частота дефекаций, консистенция, качественные характеристики, цвет, связь с приемом и характером пищи.

История настоящего заболевания, анамнез жизни

В целях последующей обработки учитывались показатели длительности заболевания, возраст больных в период возникновения первых клинически выраженных признаков панкреатита, давность верификации диагноза, перенесенные осложнения и операции. При установлении тяжести течения заболевания (мы рассматривали среднетяжелую форму ХП) важное значение придавалось частоте обострений в год и средней длительности обострений. При изучении анамнеза жизни больного большое значение придавалось количеству употребляемого алкоголя в неделю, частоте приема, общей длительности употребления алкогольных напитков. У пациентов, страдающих табакокурением, оценивался индекс курильщика (число сигарет, выкуриваемых в день, х 12), а при возможности индекс пачко/лет (число сигарет, выкуриваемых в день, х общее число лет курения / 20). Учитывалась также общая продолжительность лет курения.

Подробно изучалась роль наследственного фактора: возможность заболевания панкреатитом или раком ПЖ ближайших родственников.

Объективное исследование

При объективном исследовании оценивались: окраска кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность), тургор кожи (степень снижения), подкожные кровоизлияния.

При оценке результатов пальпации живота учитывалось число областей, в которых пациент испытывал болезненность при пальпации. В оценке трофологического статуса решающее значение придавалось определению индекса массы тела (ИМТ), который определялся по формуле: масса тела (кг) / рост (м2).

Для определения психических особенностей пациентов, по показаниям, 144 пациентам со среднетяжелой формой ХП проводилась консультация психиатра (из них 107 пациентов в динамике). 65 больным проводилась оценка наличия и степени выраженности депрессивного состояния по госпитальной шкале депрессии и тревоги (44 пациентам данное исследование проводилось повторно). Стандартизированная регистрация наблюдаемых специалистом психопатологических проявлений позволяет не только объективировать результаты клинических наблюдений, но при их динамическом использовании лучше оценить эффективность лечения больного. Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии выступает как один из наиболее широко используемых методов клинической оценки депрессивного состояния.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Активность воспалительного процесса оценивалась на основании показателей клинического анализа крови, активности амилазы в сыворотке крови и моче, С-реактивного белка, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ и АСТ). Для определения возможного холестаза изучались показатели общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

При изучении трофологического статуса пациентов учитывались показатели сывороточного общего белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, железа, трансферрина. Рассчитывалось абсолютное количество лимфоцитов.

Биохимическое исследование крови выполнялось в биохимической лаборатории ММА им. на автоматическом анализаторе Technicon (SMA 12/60, SMA 6/60). Клинические анализы крови проведены обследованным больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ в 467 случаях, биохимические - в 492.

Для оценки изменений внешнесекреторной функции ПЖ всем больным проводилось изучение копрограммы. Для оптимизации исследования и выявления скрытой стеатореи за 3 дня до исследования больным назначалась диета с содержанием жира 70-80 г/сут и отменялись ферментные препараты. Копрологическое исследование кала проведено больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ 512 раз.

Определение фекальной эластазы

Изучение концентрации фекальной эластазы в настоящее время признается наиболее высокоинформативным методом неинвазивной диагностики внешнесекреторной функции ПЖ. Концентрация панкреатической эластазы в стуле пациентов определялась методом иммунноферментного анализа (ELISA). Исследования проводились с использованием тестов фирмы «ScheBo Biotech». При данном методе нормальная экзокринная функция ПЖ соответствовала содержанию фекальной эластазы от 200 до 500 мкг/г и выше; легкая и средняя степень недостаточности 100-200 мкг/г; тяжелая экзокринная недостаточность менее 100 мкг/г. Исследование фекальной эластазы проведено 92 больным ХП среднетяжелого течения и СПЖ.

Инструментальные исследования

Всем больным проводилась ЭГДС для оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта. При исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в том числе осматривался большой дуоденальный сосок. При проведении ЭГДС выполнялось взятие биопсии слизистой оболочки желудка для проведения Кло-теста. Больным исследуемых групп проведено 412 эзофагогастродуоденоскопических исследований, определение Кло-теста проводилось в 79 случаях.

При проведении УЗИ оценивались размеры и акустическая структура ПЖ, печени, желчного пузыря, селезенки, состояние сосудов портальной системы, а также мезентериальных сосудов. Тщательно изучалось состояние панкреатического и желчных протоков. УЗИ органов брюшной полости выполнено пациентам исследуемых групп 389 раз.

КТ брюшной полости проводилась с использованием аппарата «Hi Speead CT/I» фирмы «General Electric». Исследование брюшной полости проводилось с внутривенным контрастным усилением препаратом «Омнипак». При проведении КТ не только тщательно изучались возможные структурные изменения ПЖ, но и оценивалась денситометрическая плотность органа. Показатели нормальной плотности ткани ПЖ железы при этом составляли 35-50 ед. Н. При наличии фиброза органа плотность паренхимы повышалась, а при развитии стеатоза, соответственно понижалась. Помимо исследования собственно ПЖ изучалось состояние желчных путей, печени (с обязательным проведением денситометрии органа), а также селезенки и почек. При проведении КТ исследовалось состояние мезентериальных сосудов, при этом выделялась группа больных с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) сосудов. КТ брюшной полости выполнялась больным исследуемых групп 361 раз.

Лечение

В качестве ферментативной терапии больные получали классические таблетки панкреатина или микрогранулы панкреатина в энтеросолюбильной оболочке. Классические таблетки панкреатина назначались в виде препарата «Мезим 10000» фирмы «Берлин-Хеми», а в виде микрогранулированного препарата - «Креон 10000» фирмы «Солвей Фарма».

В качестве антисекреторных препаратов, по показаниям, применялись омепразол, фамотидин. При наличии сопутствующих хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных эрозивных поражений омепразол (40 мг/день) применялся в составе традиционной «тройной» схемы эрадикации в комбинации с амоксициллином и кларитромицином.

При лечении болевых форм панкреатита, по показаниям, применялись парацетамол, нестероидные противоспалительные препараты (диклофенак и т. д.). При необходимости назначения спазмолитиков применялись мебеверин, папаверин, платифиллин и т. д. Важная роль в лекарственной терапии отводилась применению при соответствующей клинической ситуации препаратов с нейролептическим действием (сонапакс, эглонил), антидепрессантов (коаксил, амитриптилин). При выраженной активности воспалительного процесса проводилась массивная дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, физиологический раствор). Коррекция электролитных нарушений осуществлялась раствором «Ацесоль», реополиглюкином.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Биостатика», предназначенной для анализа результатов медицинских и биологических исследований, с помощью методов, описанных в книге С. Глянца «Медико-биологическая статистика» (1999). Описательная статистика использовалась для характеристики результатов исследования. Сравнение полученных данных выполнялось параметрическими и непараметрическими методами. Сравнение номинальных признаков осуществлялось с использованием критерия χ2 (хи-квадрат), сравнение средних величин - с расчетом t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости р. За уровень достоверности статистических показателей было принято р< 0,05.

Результаты исследований и их обсуждений

Всего было обследовано 290 больных ХП среднетяжелого течения и 49 больных СПЖ, поступивших в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологи и гепатологии им. .

По половому признаку больные ХП подразделялись следующим образом: 172 женщины, 118 мужчин. Средний возраст больных ХП среднетяжелого течения составил 54,4±3,6 года (от 18 до 83 лет).

Длительность анамнеза заболевания определялась на основании времени появления у пациентов первых жалоб. Некоторые пациенты не могли указать точной даты возникновения первых симптомов заболевания (прежде всего при длительном анамнезе и при снижении памяти). Подобные случаи не учитывались для последующей оценки (31 больной). Длительность анамнеза у остальных больных колебалась в довольно широких пределах (от одного года до 30 лет). Средняя длительность анамнеза пациетов составила 8,1±1,7 года.

Как уже указывалось выше, из исследования исключались больные с очень частыми и очень редкими обострениями, при этом средняя длительность обострения заболевания составляла от 2 до 4 недель.

Осложнения ХП в соответствии с клиническими особенностями рассматриваемой группы встречались сравнительно нечасто: у 29 больных (в 11 случаях – псевдокисты, в 15 случаях – выраженная панкреатическая гипертензия, в 3 случаях – выраженное расширение холедоха (более 10 мм)).

При изучении наследственного анамнеза и клинической картины заболевания ни у одного из рассматриваемых больных нельзя было заподозрить наличие наследственной формы панкреатита.

Исследованные пациенты распределялись по ведущему этиологическому фактору заболевания. Выделены группы пациентов с ХПА - 108 больных и с ХПБ - 160 больных. Если заболевание формировалось с участием обоих вышеперечисленных факторов, то такие пациенты рассматривались как лица с ХПС - 22 пациента. Вместе с тем термин «смешанный» остается в данном случае условным, поскольку помимо сочетания алкогольного и билиарного генеза заболеваний нами в дальнейшем рассматриваются определенные аспекты влияния на течение панкреатита дополнительных факторов: табакокурения, «ишемической составляющей» у больных ХП с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов.

В группе больных ХПА нами проведено сопоставление между уровнем, характером потребления алкоголя и продолжительностью его потребления до появления первых клинических симптомов панкреатита. Поскольку далеко не все пациенты с ХПА могли четко охарактеризовать особенности потребления алкоголя в течение жизни, в разработку было принято только 72 больных. Пациенты были разделены на 2 группы: потреблявшие менее 200 мл чистого этанола в неделю – группа А, (40 человек); потреблявшие более 200 мл чистого этанола в неделю – группа Б (32 человека). Существенного различия в продолжительности потребления алкоголя до появления первых жалоб, относящихся к заболеванию ПЖ, в группах лиц с более высоким и более низким уровнями потребления алкоголя не было отмечено (соответственно 17,3±1,4 и 16,8±1,7 года, р>0,05).

По характеру потребления мы различали группы пациентов с «равномерным», ежедневным или почти ежедневным типом потребления относительно небольших доз ( 20-50 мл чистого этанола в день) – группа В (24 пациента) и «прерывистым» «ударным» потреблением алкоголя (1-2 раза в неделю в дозах 60-150 мл чистого этанола за один прием) – группа Г (48 пациентов). Именно такие особенности приема алкоголя оказались типичными для наших пациентов, чаще всего лиц интеллектуального труда, социально не деградировавших.

Продолжительность потребления алкоголя до появления первых клинических признаков заболевания оказалась меньше при «прерывистом» типе потребления алкоголя (14,8±1,7 года), нежели чем при «постоянном» (18,6±1,9 года); однако статистически достоверных различий нам выявить не удалось (р>0,05).

Точную массу тела на начало заболевания смогли назвать 205 пациентов. Из них ,1%) отмечали за время заболевания постепенную потерю массы кг). При наличии алкогольного фактора в генезе заболевания (как в группе больных ХПА, так и в небольшой группе пациентов ХПС) отмечалась тенденция к большей потере массы тела в течение болезни, - соответственно 5,4±1,9 и 5,1±0,9 кг; в то время как у больных с ХПБ потеря масса тела составляла 3,9±1,3 кг (р> 0,05).

По данным лабораторного исследования в клиническом анализе крови у 21 больного выявлялся лейкоцитоз (10,1-16,1 тыс/мл); у 41 пациента отмечалось повышение уровня СОЭ (17-39 мм/ч). В биохимическом анализе крови уровень амилазы оказался повышенным (135-486 ед/л) у 17 больных. Выявлено повышение амилазы мочи ( ед/л) у 24 пациентов; АСТ сыворотки крови - у 20 больных (45-220 ед/л); АЛТ – у 22 обследованных пациентов (42-184 ед/л).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Панкреатит

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства