Совершенствование диагностики вазомоторного, аллергического, атрофического ринитов и патологии носового клапана

 просмотров

На правах рукописи

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ВАЗОМОТОРНОГО, АЛЛЕРГИЧЕСКОГО, АТРОФИЧЕСКОГО РИНИТОВ

И ПАТОЛОГИИ НОСОВОГО КЛАПАНА.

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомел Маллаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «19» июня 2008г. в «14» час. на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы Москва, 2-ой Боткинский проезд д.5, кор.14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии»

Автореферат разослан «__»___________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Затруднение носового дыхания – одна из наиболее часто встречающихся жалоб как среди взрослых, так и среди детей (Passàli D. et al., 2006).

Больные с патологией носа и околоносовых пазух составляют абсолютное большинство госпитализированных в ЛОР стационары (, , 2006) и их количество не имеет тенденции к сокращению (, , 2002).

Хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных ( и соавт., 2006). Дифференциальная диагностика различных форм хронического ринита часто вызывает затруднения и требует использования более совершенных методов исследования больного (, 2007).

Наибольшую сложность для амбулаторно-поликлинической практике представляет дифференциальная диагностика вазомоторного и аллергического ринита, поскольку сосудистая реакция присутствует при всех формах ринита, а клинические проявления двух вышеупомянутых заболеваний могут быть весьма сходными, что подтверждается едиными патоморфологическими формами у аллергического и вазомоторного ринита в современной классификации. Схожесть клинических проявлений этих заболеваний нередко вызывает затруднения и ошибки в постановке диагноза (, 1994; и соавт., 2003; , , 2007; , ,. 2008).

Одной из распространенных причин затруднения носового дыхания является изменения конфигурации носового клапана. Оценка влияния состояния носового клапана на степень затруднения носового дыхания не всегда может быть проведена с помощью традиционно используемой для этого пробы Cottle, поскольку, как указывают , (1995) результаты этой пробы могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.

Трудности дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся затруднением носового дыхания, требуют разработки новых способов их дифференциальной диагностики.

Риноманометрия – наиболее распространенный метод оценки дыхательной функции носа (, 2005; , , 2006; , 2008; , , 2008; Bermüller C. et al., 2008; Hirschberg A., 2002). Он широко применяется для оценки эффективности консервативного (, , 2007) и хирургического лечения заболеваний носа (, , 2004; и соавт., 2006; и соавт., 2006; и соавт., 2006; и соавт., 2007), для изучения физиологических закономерностей носового цикла ( и соавт., 2002; , 2005; Huang Z. L. et al., 2002; 2003). Однако этот метод не нашел широкого применения для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся затруднением носового дыхания.

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики вазомоторного, аллергического, атрофического ринитов и патологии носового клапана путем исследования дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии.

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:

1.  Изучить структуру заболеваний носа, приводящих к нарушению носового дыхания, по данным первичной обращаемости в поликлиники г. Ростова-на-Дону.

2.  Разработать методику исследования дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии с применением функциональной пробы с физической нагрузкой.

3.  Сопоставить информативность анализа абсолютных и относительных показателей изменения отдельных параметров передней активной риноманометрии при применении функциональных проб.

4.  Определить возможности использования метода передней активной риноманометрии для дифференциальной диагностики вазомоторного и аллергического ринита.

5.  Изучить особенности изменения носового дыхания у больных атрофическим ринитом методом передней активной риноманометрии.

6.  Объективизировать результаты пробы Cottle при исследовании функции носового клапана.

Научная новизна. Впервые определены диагностические возможности исследования изменений носовой резистентности с использованием функциональной пробы с физической нагрузкой при передней активной риноманометрии. Установлено, что данный способ позволяет провести дифференциальную диагностику вазомоторного и аллергического ринита. Получен патент РФ на способ диагностики вазомоторного ринита (№2 опубл. 10.12.2005, бюлл. № 34, соавт. – ).

Впервые проведены исследования функционального состояния носового клапана (проба Cottle) с количественной характеристикой результатов, что объективизирует данные этой пробы.

Изучены изменения графиков передней активной риноманометрии при различных патологических вариантах конфигурации полости носа (патологически широкие носовые ходы, сужение носовых ходов, патология носового клапана).

Впервые доказано, что применение функциональных проб (проба с физической нагрузкой, проба Cottle) при исследовании носового дыхания с использованием передней активной риноманометрии расширяет диагностические возможности данного метода, поскольку позволяет анализировать изменения носового дыхания конкретного больного, а не сравнивать их с показателями нормы, границы которой весьма вариабельны.

Впервые проведен анализ не только абсолютных, но и относительных показателей передней активной риноманометрии, что расширяет возможности клинического использования этого метода исследования.

Практическая значимость. Предложенные способы исследования дыхательной функции носа с объективной регистрацией результатов функциональных проб с помощью передней активной риноманометрии позволяют повысить точность дифференциальной диагностики вазомоторного и аллергического ринита, выявить патологию носового клапана и определить ее «вклад» в затруднение носового дыхания, а также количественно оценить носовое дыхание при атрофическом рините.

Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены в практическую работу МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. » г. Ростова-на-Дону, Дорожной больницы СКЖД, областного консультативно-диагностического центра г. Ростов-на-Дону. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оториноларингологии и факультете повышения квалификации врачей Рост ГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оторинолорингологии» (Москва, 2005), VI Конгрессе ринологов (Санкт–Петербург, 2005), VII Конгрессе ринологов (Таганрог, 2007), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2007). Апробация работы прошла на конференции кафедры болезней уха, горла и носа РостГМУ (протокол от 01.01.01г.) и заседании Ученого совета ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы (протокол №42 от 01.01.01).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 - в центральной печати и патент РФ на изобретение «Способ диагностики вазомоторного ринита» (№ 2 опубл. 10.12.2005, бюлл. № 34 (соавт. – ).

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1.  Диагностические возможности передней активной риноманометрии могут быть расширены при использовании функциональных проб, влияющих на носовую резистентность. Функциональная проба с физической нагрузкой дает возможность анализировать динамику изменения носовой резистентности за короткий промежуток времени, минимизируя влияние носового цикла на результаты исследования, а также провести сопоставление относительных показателей, характеризующих изменения отдельных параметров передней активной риноманометрии, что уменьшает влияние индивидуальных различий их исходных значений.

2.  Исследование изменений носовой резистентности при физической нагрузке позволяет провести дифференциальную диагностику вазомоторного и аллергического ринита.

3.  Применение передней активной риноманометрии при проведении пробы Cottle позволяет повысить чувствительность и специфичность данного метода исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 184 источника, в том числе 88 отечественных и 96 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для изучения основных причин затруднения носового дыхания в г. Ростове-на Дону проведен анализ амбулаторных карт 5 крупных поликлиник. Выборка составлена по первичной обращаемости к ЛОР врачу в период с мая по октябрь 2006 года. Этот отрезок времени избран для того, чтобы изучить частоту распространенности сезонного аллергического ринита. В статистический анализ причин затруднения носового дыхания включено 9790 больных (6978 взрослых и 2812 детей).

Для углубленного исследования было отобрано 114 больных с заболеваниями, представляющими наибольшую трудность для дифференциальной диагностики: с аллергическим и вазомоторным ринитами (как группы с похожими клиническими проявлениями), с атрофическим ринитом (как группа, в которой имелось несоответствие данных осмотра и жалоб) и патологии носового клапана (в связи с отсутствием метода, объективно определяющего функциональные нарушения). Этим больным проведено исследование дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии с применением функциональных проб.

С целью обеспечения однородности групп больных исследования проводились только у лиц с длительностью заболевания более 6 месяцев и при отсутствии у них гнойно-воспалительной патологии со стороны носа и околоносовых пазух. Всем больным проводился общепринятый осмотр ЛОР органов, осмотр полости носа с использованием жестких эндоскопов фирмы «Карл Шторц» (диаметр 4 мм, угол обзора 0°и 30°), общеклинические, лабораторные исследования, цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа, определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. При необходимости с целью исключения патологических изменений со стороны околоносовыз пазух проводилась спиральная компьютерная томография околоносовых пазух.

Больные были разделены на 4 группы:

1 группа – больные с вазомоторным ринитом – 32 человека. Все больные жаловались на периодические приступы чихания, слизистые выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носили перемежающийся характер. Отделяемое из носа было обильным водянистым или слизистым. Заложенность возникала в одной или обеих половинах носа, отмечалось ухудшение носового дыхания в положении лежа. Часто приступы возникали только после сна или повторялись много раз при смене температуры воздуха, пищи, переутомлении, эмоциональных стрессах, и т. д.

Риноскопическая картина в этой группе характеризовалась отечность и бледность слизистой оболочки полости носа, сизыми (синюшнымие) пятнами на нижних носовых раковинах.

Все пациенты этой группы периодически использовали капли в нос, имеющие в своем составе деконгестанты. Других медикаменты на момент обращения к врачу не использовали.

У больных этой группы эозинофилы в отделяемом из носа отсутствовали. Титр общего IgE крови соответствовал норме, и в среднем был равен 25,0±8,1 МЕ.

2 группа - больные с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом – 22 человека. Жалобы у пациентов этой группы были на заложенность носа, выделения из носа, приступы чихания. При осмотре полости носа с помощью эндоскопа определялся отек слизистой оболочки, её бледность, иногда с синюшным оттенком, водянистое отделяемое в полости носа. Эти пациенты периодически применяли сосудосуживающие капли, а другие медикаменты не использовали.

В носовой слизи больных данной группы отмечалась эозинофилия, титр общего сывороточного IgE был повышен и составлял 153,2 ± 21,8МЕ, при норме ≤ 100 МЕ.

3 группа – больные с атрофическим ринитом – 30 человек. Заболевание возникло после неоднократно перенесённых операций на нижних носовых раковинах по поводу различных форм хронических ринитов. Пациенты этой группы так же жаловались на «ощущение заложенности носа» и были неудовлетворенны своим носовым дыханием в момент обращения. При осмотре у всех больных отмечено наличие патологически широких носовых ходов с обозримостью задней стенки глотки при передней риноскопии, сухость слизистой оболочки, наличие единичных корок в полости носа.

4 группа – больные с патологией носового клапана - 30 человек. Больные жаловались на стойкую заложенность одной (22 человека) или обеих (8 человек) половин носа.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей в возрасте от 16 до 45 лет, именуемые в дальнейшем «исследуемые», не имеющие жалоб на затруднение носового дыхания в момент обращения, не страдающие хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух, с благоприятным аллергологическим анамнезом

Переднюю активную риноманометрию проводили на компьютерном риноманометре Rhinomanometer 200 (ATMOS, Германия, сер. N. ОВ). В распечатке результатов передней активной риноманометрии содержатся значения суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а так же значения этих показателей для каждой половины носа в отдельности и значения ∆ Р в %. Результаты представлены в международной системе СИ (объём потока – в кубических сантиметрах в секунду - см³/с; сопротивление в Паскалях на кубический сантиметр в секунду - Па/см³/с).

Перед исследованием носового дыхания исключалась физическая и эмоциональная нагрузка в течение 30 минут, а так же применение деконгестантов в течении 24 часов. Исследования проводились при температуре воздуха в помещении t=+22 - +24С˚. В момент проведения риноманометрии больной находился в положении сидя и дышал через адаптер без форсирования дыхания, при этом минимально проводилось 5 дыхательных актов.

При изучении влияния физической нагрузки на показатели носового дыхания больным 1, 2 и 3 групп проводили переднюю активную риноманометрию до и после нагрузки. В качестве теста физической нагрузки мы избрали стандартный тредмил-тест с использование протокола Брюса ( и соавт., 2000), который считается «золотым стандартом» проб в кардиологии. Тредмил-тест представляет собой ходьбу по беговой дорожке с имитацией подъема в гору. На каждой из 4-х ступеней теста происходит увеличение скорости ходьбы: от 2,7 км/час на первой ступени до 6,8 км/час на четвертой.

Для определения изменений носового дыхания проводили анализ кривых передней активной риноманометрии, а также сравнение суммарного объемного потока и суммарного сопротивления до и после физической нагрузки при значении давления 150 Па. Анализировали как абсолютные, так и относительные показатели, для чего рассчитывали значения увеличения (уменьшения) каждого показателя в процентах от исходного уровня, составляли из этих цифр вариационные ряды.

Методика исследования при проведении пробы Cottle заключалась в осмотре преддверия носа с использованием жесткого эндоскопа фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм и углом обзора 0° для определения угла носового клапана. Эндоскопический осмотр применяли для исключения возможной деформации преддверия носа при осмотре носовым зеркалом. Для регистрации обнаруженных изменений применяли эндофотосъемку с использованием фотокамеры Heinemann GH.

После осмотра проводили пробу Cottle по известной методике (мягкие ткани щеки на одноименной стороне оттеснялись латерально) и фиксировали полученный субъективный результат изменения носового дыхания отдельно для каждой половины носа. В случае ощущения обследуемым улучшения носового дыхания тест расценивался как «положительный», при отсутствии улучшения носового дыхания - как «отрицательный».

Переднюю активную риноманометрию проводили по стандартной методике, результаты ее фиксировали отдельно для каждой половины носа.

При проведении передней активной риноманометрии с пробой Cottle перед наложением маски исследуемый самостоятельно отводил ладонью мягкие ткани щеки до появления ощущения улучшения носового дыхания (при положительном тесте) и удерживал щёку в таком положении, после чего к лицу прижимали маску и проводили повторное исследование носового дыхания. Аналогично проводили исследование и при отрицательной пробе Cottle.

При анализе результатов оценивали изменения значений скорости объемного потока (ОП) и носового сопротивления (НС) каждой половины носа, (при этом учитывались значения не только при давлении 150 Па, но и при 75Па и 300 Па), как в абсолютных цифрах показателей, так и в процентном отношении разницы к исходным значениям.

Все результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2003.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ основных причин затруднения носового дыхания проведенный по амбулаторным картам выявил, что в группе детей жалобы на затруднение носового дыхания были ведущими у 1039 из 2812 человек, что составило 36,9 %. Среди взрослых затруднение носового дыхания явилось основной причиной обращения к ЛОР врачу у 1028 человек, что составило 10,5% от общего числа обратившихся к ЛОР врачу больных (6978 человек). По нозологическим формам больные распределились следующим образом (таблице №1).

Таблица 1.

Основные причины затруднения носового дыхания у взрослых (n=1028 человек).

Нозологические единицы

Количество случаев

%

Искривление перегородки носа

213

20,6%

Острый синусит

201

19,6%

Сезонный аллергический ринит

182

17,7%

Хронический синусит (обострение)

140

13,6%

Полипозный риносинусит

73

7,1%

Круглогодичный аллергический ринит

71

6,9%

Вазомоторный ринит

47

4,6%

Хронический гипертрофический ринит

42

4,1%

Аденоиды

33

3,2%

Прочие

26

2,6%

Итого

1028

100%

Таким образом, основными причинами затруднения носового дыхания у взрослых в летне-осенний период являются острые и хронические синуситы, искривление перегородки носа и поллиноз. Обращает на себя внимание достаточно большая распространенность вазомоторного и аллергического ринита: среди взрослого населения: суммарно они составили 29,2 %.

При исследовании влияния физической нагрузки (ФН) на носовое дыхание больных с вазомоторным, аллергическим и атрофическим ринитами были получены следующие результаты (таблица 2).

При сопоставлении исходных показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) оказалось, что у больных 1 и 2 групп суммарный объемный поток (СОП) достоверно ниже, чем у испытуемых контрольной группы: у больных с вазомоторным ринитом среднее значение СОП составило 273,0 ± 30,3 см3/с, у больных с аллергическим ринитом - 319,33±95,04 см3/с, а в контрольной группе - 609,0 ± 55,06 см3/с.

Исходное значение СС у больных с вазомоторным и аллергическим ринитами было достоверно выше, чем в контрольной группе (0,7 ± 0,08 Ра/ см3/с и 0,65±0,18 Ра/см3/с соответственно, в контрольной группе - 0,27 ± 0.03 Па/см3/с), причем носовая резистентность у больных с вазомоторным ринитом была несколько выше, чем у больных с аллергическим ринитом. Аналогичная разница отмечена и соавт. (1994), при использовании пассивной ринотахометрии в диагностике этих форм хронических ринитов. Наши данные коррелируют с исследованиями T. V.Mc Caffrey, E. B. Kern (1979), которые установили, что ощущение затруднения носового дыхания появляется при увеличении суммарного носового сопротивления до 0,29 Пa/сек/см3.

Таблица 2

Показатели ПАРМ у больных с вазомоторным, аллергическим атрофическим ринитами и контрольной группы до и после пробы с ФН (n=114 человек).

Группы обследуемых

Суммарный объемный поток (СОП) M ± m (см3/с)

Суммарное сопротивление (СС) M ± m (Па/ см3/с)

Изменения показателей ПАРМ после физической нагрузки (абсолютные цифры и в % к исходным значениям)

До ФН

После ФН

До ФН

После ФН

СОП

(см3/с)

СС

(Па/см3/с)

Больные с вазомоторным ринитом, группа 1а (n=29)

273,0± 30,3**

429,0± 42,4*

0,7 ± 0,08**

0,42 ± 0,04 *

165,0±20,8

(80,9 ± 10,9%**)

Подпись: 14-0,32± 0,05

(-37,6± 3,8%**)

Больные с вазомоторным ринитом, группа 1б (n=3)

348,0± 56,3

293,6± 54,5

0,45 ± 0,11

0,50 ± 0,1

-54,4 ± 20,81

(15,2 ± 5,8%)

-0,05 ± 0,025

(12±6,9%*)

Больные с аллергическим ринитом, группа 2 (n=22)

319,33±95,04

**

340± 108,92

0,65± 0,20**

0,61± 0,21

31,2 ± 17,34

(16,2±8,8%)

0,09 ± 0,05

(11,4± 4,9%)

Больные с атрофическим ринитом, группа 3 (n=30)

1040± 283,1**

1064± 306,2**

0,15± 0,02**

0,14± 0,03**

25,2 ± 7.8

(2.3±0,8%)**

-0,02 ± 0,01

(-6,7±2,3%)**

Контрольная группа (n=30)

609,0± 55,06

729,9± 90.01

0,27 ± 0.03

0,21 ± 0.03

166,0 ± 34

(35,7± 9,15%)

-0,079 ± 0,02

(-30,2± 9,37%)

Примечание: Знаком * отмечены достоверные отличия показателей ПАРМ после ФН в сравнении с исходными, знаком ** - отличия показателей больных от контрольной группы.

15

Достоверных различий в показателях ПАРМ у больных 1 и 2 групп не обнаружено. Таким образом, исходные значения ПАРМ не выявили показателей, которые можно использовать для дифференциальной диагностики вазомоторного и аллергического ринита.

При обработке полученных после ФН данных мы учитывали не только абсолютные показатели ПАРМ, но и высчитали их изменения у каждого больного в процентах по отношению к исходному уровню, а затем полученные относительные величины обработали методами вариационной статистики.

Анализ относительных показателей ПАРМ позволил преодолеть влияние большого разброса данных на проявление основных закономерностей реакции носовой резистентности на физическую нагрузку.

У испытуемых контрольной группы после ФН зарегистрировано увеличение СОП с 609,0 ± 55,06 см3/сек до 729,9 ± 90.01 см3/сек (в среднем на 35,7± 9,15%) и снижение СС с 0,27 ± 0.03 Па/см3/сек до 0,21 ± 0.03 Па/см3/сек (в среднем на 30,2± 9,37%). Пример изменения графика риноманометрии показан на рисунке 1.

Рис.1

Изменение графика риноманометрии после пробы с физической

нагрузкой в контрольной группе

А В

Примечание: А - показатели до физической нагрузки;

В - показатели после физической нагрузки.

При обработке методами вариационной статистики эти изменения оказались недостоверными, но они отражают отчетливую тенденцию к снижению носовой резистентности.

Больные с вазомоторным ринитом отреагировали на ФН неоднородно. Большинство пациентов (29) после ФН отметили улучшение носового дыхания, у меньшей части (3 больных) носовое дыхание осталось неизмененным, или даже ухудшилось. По результатам субъективной оценки 1 группа больных была разделена на 2 подгруппы: в подгруппу 1а вошли 29 больных с улучшением носового дыхания, в подгруппу 1б включено оставшихся 3 больных. В группе 1а после ФН отмечено достоверное увеличение среднего значения СОП по сравнению с исходными показателями (до 429,0 ± 42,4 см3/сек, t = 3,95, р < 0,001, т. е. в среднем на 80,9 ± 10,9%) и уменьшение СС (до 0,42 ± 0,04 Ра/ см3/сек, t = 3,13, р < 0,001, т. е. в среднем на 37,6 ± 3,8%).

Типичные изменения графика риноманометрии показаны на рисунке 2.

Рис.2

Изменение графика риноманометрии после пробы с физической

нагрузкой у больных с вазомоторным ринитом (группе 1а)..

А В

Примечание: А - показатели до физической нагрузки;

В - показатели после физической нагрузки.

Изменение показателей ПАРМ в группе 1б имели прямо противоположный характер: СОП уменьшилось в среднем на 15,2± 5,8% от исходного, а СС увеличилось на 12 ± 6,99% в сравнении с исходными цифрами.

Отметим, что такой парадоксальной реакции на ФН не наблюдалось ни в одной из других групп больных. Такую извращенную реакцию сосудов, так называемый «скачок назад», можно объяснить функциональной неустойчивостью нервной системы, искаженной рефлекторной реакцией вазомоторов слизистой оболочки, развитие которой обусловлено, в первую очередь, систематическим и длительным применением сосудосуживающих препаратов (, 2006). Подобная реакция ухудшения носового дыхания после физической нагрузки у спортсменов, страдающих вазомоторным (нейровегетативным) ринитом упоминается в «Отчете о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита»(1996).

У больных с аллергическим ринитом после проведения пробы с ФН отмечалось незначительное изменение показателей ПАРМ в том же векторном направлении, что и у больных 1а группы, однако эти изменения были недостоверными. При этом субъективные ощущения больных не всегда указывали на улучшение носового дыхания. Пример изменений в этой группе показан на рисунке 3.

Рис.3

Изменение графика риноманометрии после пробы с физической

нагрузкой у больных с аллергическим ринитом (группа 2).

А В

Примечание: А - показатели до физической нагрузки;

В - показатели после физической нагрузки.

При исследовании больных с атрофическим ринитом (3 группа) отмечено значительное достоверное снижение исходного уровня носового сопротивления – до 0,15 ± 0,02 Па/см3/сек (в контрольной группе 0,27 ± 0.03 Па/см3/сек), в то время как все больные жаловались на ощущение затруднения носового дыхания. Мы предполагаем, что такой уровень носового сопротивления оказывается недостаточным для раздражения рецепторов полости носа, участвующих в формировании субъективной оценки свободы носового дыхания, что и создает ощущение «заложенности носа».

Исходное значение СОП у больных данной группы также достоверно превышало показатели контрольной группы (1040,0 ± 283,1 см3/сек и 609,0 ± 55,06 см3/сек соответственно, p<0.05), что связано с патологически широким просветом общих носовых ходов.

Обращает на себя внимание и форма риноманометрической кривой, полученной при исследовании этой группы больных: кривые были приближены к оси ординат, поскольку максимальная разность давления, создаваемая на вдохе не превышала 150 Па. ∆Р 300 Па не удалось достичь даже при углубленном дыхании больного. На рисунке 4 показан пример изменений графика в этой группе.

Рис.4

Изменение графика риноманометрии после пробы с физической

нагрузкой у больных с атрофическим ринитом (группа 3).

А В

Примечание: А - показатели до физической нагрузки;

В - показатели после физической нагрузки.

После физической нагрузки значения суммарного сопротивления и суммарного объемного потока у больных с атрофическим ринитом изменились незначительно.

Таким образом, у подавляющего большинства больных с вазомоторным ринитом ФН вызывала достоверное снижение носовой резистентности с одновременным субъективным улучшением носового дыхания, а у больных с аллергическим ринитом носовая резистентность изменялась незначительно, и это изменение не воспринималось больными как уменьшение степени заложенности носа.

Характер изменений СОП и СС по отношению к исходным значениям представлены на рисунке 5.

Рис.5

Изменение дыхательной функции носа у больных с вазомоторным,

аллергическим и атрофическим ринитами после физической ногрузки (в % к исходным значениям)

Примечания: К – контрольная группа; ВР 1а – группа вазомоторного ринита 1а; ВР 1б – группа вазомоторного ринита 1б; Ал. Р – группа аллергического ринита; Ат. Р – группа атрофического ринита.

Увеличение суммарного объемного потока у больных с вазомоторным ринитом было достоверно выше (в среднем на 80,9 ± 10,9% ), а снижение носовой резистентности достоверно ниже (в среднем на 37,6 ± 3,8%), чем у больных с аллергическим ринитом и испытуемых контрольной группы.

Это позволило нам использовать тест с физической нагрузкой, контролируемый ПАРМ для дифференциальной диагностики вазомоторного и аллергического ринита. Данный способ защищен патентом РФ (№ 2 опубл. 10.12.2005, бюлл. № 34, соавт. – ).

Таким образом, использование функциональной пробы – теста с физической нагрузкой расширило диагностические возможности применения ПАРМ в клинической практике, поскольку оно дает возможность сравнивать результаты ПАРМ больного не с «нормой», которая весьма вариабельна, а сопоставлять показатели одного и того же больного в измерениях, отделенных друг от друга небольшим временным промежутком, что исключает влияние носового цикла.

Для исследования дыхательной функции носа у больных с патологией носового клапана (4 группа) невозможно было использовать стандартную методику ПАРМ и оценивать ее по стандартным показателям: суммарный объемный поток и суммарное сопротивление. Учитывая имеющиеся в литературе указания, что величина одностороннего сопротивления более важна при оценке назальной обструкции, чем общее сопротивление (Carney A. S. et al., 2000), мы исследовали изменения объемного потока и сопротивления каждой половины носа в отдельности, представляя их как отдельные наблюдения.

Мы провели пробу Cottle с контролем ПАРМ 30 больным с патологией носового клапана, в 22 случаях патология носового клапана носила односторонний характер, в 8 случаях двухсторонний. Таким образом, общее число наблюдений составило 38.

Контрольную группу составили 30 пациентов нормальным анатомическим строением полости носа (60 наблюдений).

У 15 из 30 испытуемых контрольной группы проба Cottle с одной стороны оказалась положительной по субъективной оценке больных. ПАРМ выявила достоверное увеличение относительных показателей объемного потока и уменьшение носового сопротивления у этой группы больных, то есть проба оказалась положительная.

Таким образом, нами было установлено, что проба Cottle может быть положительна и при нормальной конфигурации носового клапана. Ее субъективная оценка соответствует имеющему место увеличению воздушного потока, проходящего через нос при оттеснении мягких тканей щеки в сторону. Полученные значения ПАРМ и их достоверность отражены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения показателей ПАРМ при нормальном угле носового

клапана после проведения пробы Cottle

(контрольная группа n=60 наблюдений).

Положительная проба Cottle (n=15 наблюдений)

Отрицательная проба Cottle (n=45 наблюдений)

75Пa

150Пa

300Пa

75Пa

150Пa

300Пa

Изменения объемного потока

См3/сек

75± 27,45

98± 35,86

73,71±

28,96

47,5± 29,11

59,42± 23,23

25± 13,51

В процентах от исходного значения

56,8± 31,68

90,28± 31,68

83,75± 30,34

21,47± 8.76

25,48± 5,86

22,6± 12,04

Изменения носового сопротивления

Па/см3/сек

-0.33± 0.15

-0.63± 0.213

-1.44± 0.55

-0,14± 0,07

-0.28± 0.11

-1,17± 0.58

В процентах от исходного значения

-28,41± 11,3

-31,97± 8,37

-32,8± 12,08

-14,8± 7,76

-13,96± 7,86

-28,65± 6,54

Примечание: знак указывает достоверно различающиеся значения в подгруппах.

При анализе динамики относительных показателей ПАРМ нами отмечено, что у испытуемых контрольной группы с положительной пробой Cottle по мере увеличения давления происходит равномерное увеличение объемного потока и уменьшение сопротивления исследуемой половины носа. Объемный поток достигает своего максимума в точке фиксированного давления 150 Па, при дальнейшем увеличении давления его изменения недостоверны. Максимальное снижение носового сопротивления отмечено при давлении 150 Па.

У испытуемых контрольной группы с отрицательной пробой объемный поток изменился незначительно при значении давления 75 и 150 Па, а при давлении 300 Па достоверно уменьшился. Изменения сопротивления, в отличие от объемного потока, были достоверными, достигая максимума при давлении 300 Па.

При сравнении динамики абсолютных, и особенно относительных показателей объемного потока у испытуемых с положительной и отрицательной пробой выявлены достоверные различия при давлении 150 и 300 Па. Это свидетельствует о том, что данные ПАРМ соответствуют субъективной оценке пробы.

При сравнении динамики изменения носового сопротивления у испытуемых с положительной и отрицательной пробой отмечено, что более значимые различия наблюдаются при сопоставлении относительных показателей. Наши данные позволяют оценивать пробу Cottle как положительную при уменьшении сопротивления в точке давления 150 Па на 30%.

Результаты исследования дыхательной функции носа больных 4 группы (30 человек, 38 наблюдений) приведены в таблице 4.

В группе больных с узким носовым клапаном (< 15º) максимально выраженные изменения как объемного потока, так и сопротивления исследуемой половины носа достигали при давлении 150 Па, дальнейшее изменение давления (до 300 Па) уже не вызывало достоверных изменений изучаемых показателей. Это еще раз подтверждает наш вывод о целесообразности оценки результатов пробы Cottle по показателям ПАРМ в точке фиксированного давления 150 Па.

Таблица 4.

Изменение показателей ПАРМ при угле носового клапана меньше 15 градусов после проведения пробы Cottle

(группа 4; n=38 наблюдений).

Положительная проба

(n=34 наблюдения)

Отрицательная проба

( n=4 наблюдения)

75Пa

150Пa

300Пa

75Пa

150Пa

300Pa

Изменения объемного потока

См3/сек

92,33± 25,34

129,45± 37,3

153,7 ±45,63

-8±

39,5

-14± 70,7

-4±

90,5

В процентах от исходного значения

93,88± 32,38

106,3± 38,59

92,92± 35,2

-11,55± 35,99

-4,8± 45,95

-8,85± 44,6

Изменения носового сопротивления

Па/см3/сек

-0,32± 0,1

-0,64± 0,5

-1,28± 0,37

0,2± 0,38

0,47± 0,84

0,51± 1,01

В процентах от исходного значения

-37,07± 7,49

-35,8± 9,6

-30,8± 18,05

25,3± 54,73

40,6± 79,76

24,96± 61,57

Примечание: знак указывает достоверно различающиеся значения в подгруппах.

У большинства больных с узким носовым клапаном проба Cottle была положительна, но у 4-х больных при наличии явного анатомического сужения носового клапана проба Cottle субъективно оценена больными как отрицательная. Такая оценка полностью совпадала с результатами ПАРМ: у этих больных регистрировалось отсутствие изменений показателей ПАРМ или даже некоторое увеличение носового сопротивления при выполнении пробы.

При положительной пробе Cottle средние значения уменьшения носового сопротивления в группе больных с узким носовым клапаном и в контрольной группе оказались очень близкими. Таким образом, проба расценивается как положительная в случае уменьшения носового сопротивления на величину 0,63 Па/см³/сек. и более при значении давления в 150 Па

В тех случаях, когда при видимой узости носового клапана при пробе Cottle не получено достоверного увеличения потока и снижения носового сопротивления, следует полагать, что патология носового клапана не является основной причиной затруднения носового дыхания, что следует учитывать при выборе характера хирургического вмешательства.

Выводы

1.  Затруднение носового дыхания является основной причиной первичного обращения к ЛОР врачу 10,5% больных: 29,2% из этой группы приходится на больных с вазомоторным и аллергическим ринитом.

2.  Проба с физической нагрузкой в виде стандартного тредмил – теста позволяет минимизировать влияние носового цикла на результаты исследования дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии, а также провести сопоставление относительных показателей, характеризующих динамику ее отдельных параметров.

3.  Увеличение суммарного объемного потока после пробы с физической нагрузкой не менее чем на 40% позволяет диагностировать у больного вазомоторный ринит. Достоверные различия изменений дыхательной функции носа в ответ на физическую нагрузку у больных с вазомоторным и аллергическим ринитом свидетельствуют о различии патогенетических изменений сосудистой реактивности при этих заболеваниях.

4.  Анализ относительных показателей передней активной риноманометрии в пробах с физической нагрузкой расширяет диагностические возможности данного метода, уменьшая влияние индивидуальных различий их исходных значений.

5.  У больных с атрофическим ринитом исходная передняя активная риноманометрия выявляет значительное увеличение суммарного объемного потока и снижение суммарного сопротивления по сравнению с контрольной группой.

6.  Положительная проба Cottle встречается не только при патологии носового клапана, но и при нормальном его строении. Проба Cottle может быть оценена как положительная при увеличении объемного потока более чем на 30% в точке давления 150 Па.

Практические рекомендации

1.  При исследовании дыхательной функции носа методом передней активной риноманометрии необходимо оценивать не только исходные показатели, но и применять пробу с физической нагрузкой.

2.  В оценке результатов передней активной риноманометрии целесообразно использовать относительные показатели увеличения/уменьшения её основных параметров.

3.  Переднюю активную риноманометрию с физической нагрузкой рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики вазомоторного и аллергического ринитов. Увеличение суммарного объемного потока после физической нагрузки более чем на 40% свидетельствует о наличии вазомоторного ринита.

4.  У больных с атрофическим ринитом для оценки дыхательной функции носа достаточно проведение передней активной риноманометрии без функциональных проб, поскольку они не дают диагностически значимой информации.

5.  Для решения вопроса о хирургической коррекции носового клапана необходимо проводить пробу Cottle с объективной оценкой методом передней активной риноманометрии.

6.  При исследовании носового клапана с применением передней активной риноманометрии количественную оценку пробы Cottle следует проводить по изменению относительных показателей в точке фиксированного давления 150 Па. Увеличение объемного потока более чем на 30% свидетельствует о том, что проба Соttle может быть оценена как положительная

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  Бойко передняя риноманометрия в оценке изменений носовой резистентности /, // Рос. ринология.-2005.-№2.-С.43.

2.  Колесников передней активной риноманометрии при диагностике патологии носового клапана./// Рос. ринология.-2005.-№2.-С.146.

3.  Бойко изменения резистентности полости носа на регуляцию функции внешнего дыхания./ , , // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии».-Москва.-2005.-С.3-4.

4.  Пат.2265394Рос. Федерация: МПК7 А61 В 5/08. Способ диагностики вазомоторного ринита/, .-№/14; заявл. 29.11.2004; опубл. 10.12.2005, Бюл. № 34.

5.  Бойко ценность передней активной риноманометрии /, //Рос. ринология.-2006..-№3 С.3-7.

6.  Волков показатели резистентности носового клапана по данным передней активной риноманометрии./. , //Вестник оториноларингологии. Приложение -2006.-№5.-С.203-204.

7.  Бойко причины затруднения носового дыхания по данным амбулаторно-поликлинической службы/ , , и др.// Актуальные проблемы совр. оторинол. Мат. всеарм.. нау-практ. конф., посв. 130-летию со дня рожд. .- СПб., 2006.- С 5-6.

8.  Бойко причин затруднения носового дыхания / , , // Российск. ринология.- 2007.- № 2.- С. 25.

9.  Колесников физической нагрузки на носовое дыхание у больных вазомоторным и аллергическим ринитом / // Рос ринология.-2007.-№2.С.36.



Подпишитесь на рассылку:


Аллергия



Аллерген


Атрофия

Патологии

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства