Заявление на выплату денежной компенсации расходов по оплате за протезирование зубов по медицинским показаниям

Приложение

к Порядку выплаты денежной

компенсации расходов ветеранам

тыла по оплате за протезирование

зубов по медицинским показаниям

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения и труда

при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия))

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ

ЗА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

вид документа, удостоверяющего личность: _________ серия ______ номер ____,

проживающего по адресу:____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________

Контактный телефон ______________________ N СНИЛС _________________________

Прошу выплатить денежную компенсацию расходов по оплате за протезирование

зубов по медицинским показаниям.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Выплату прошу производить (нужное подчеркнуть):

по месту фактического проживания, в отделении

почты ____________________________________________________________________;

перечислением на счет N ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики

Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением

социальной защиты населения и труда в улусах (районах)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения денежной компенсации

расходов по оплате за протезирование зубов

┌──────┬──────┬──────┬──────────────────┐

│ │ │ │ │

├──────┴──────┴──────┼──────────────────┤

│ Дата │Подпись заявителя │

└────────────────────┴──────────────────┘

___________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы в количестве _____________________________________

приняты к рассмотрению для назначения денежной компенсации расходов по

оплате за протезирование зубов

N ________________ ___________________ ___________________

Регистрационный номер подпись специалиста расшифровка подписи

по журналу, дата