Хронический панкреатит. Новая международная классификация M-Annheim (2007)

 просмотров



  Р  О  С  С  И  Й  С  К  А  Я  Ф  Е  Д  Е  Р  А  Ц  И  Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Государственное  учреждение  здравоохранения

КРАЕВАЯ  КЛИНИЧЕСКАЯ  БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,        ,

  E-mail: *****@***ru

_________________________________________________________________

№_33-о___  «__24___»_01___ 2012г. 

  «Утверждаю»

       Главный врач ККБ__________________________

       

Информационное  письмо



ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

M-ANNHEIM (2007)

Доцент кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА, председатель общества гастроэнтерологов Забайкальского края, к. м.н.

Главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Забайкальского края, зав. гастроэнтерологическим отделением ККБ

г. Читы

Зав. кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА,  проректор, д. м.н

Врач гастроэнтерологического отделения ККБ г. Читы

Врач гастроэнтерологического отделения ККБ г. Читы

Хронический панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.

Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M-ANNHEIM:

Наличие одного из следующих критериев:

    Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли Впервые развившийся острый панкреатит (ОП) Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM:

    Multiple – многофакторная классификация Alcohol – злоупотребление алкоголем Nicotine – влияние никотина Nutrition – нутритивные факторы Heredity – наследственность Efferent pancreatic duct factors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ Immunological factors – иммунологические факторы Miscellaneous and metabolic factors – различные другие и метаболические факторы

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM

Множественные факторы риска

A

Употребление алкоголя:

Чрезмерное потребление (> 80 г/день);

Высокие дозы (20-80 г/день);

Умеренное потребление (< 20 г/день)

N

Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет

N

Пищевые факторы:

Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);

Гиперлипидемия

H

Наследственные факторы:

Наследственный панкреатит;

Семейный панкреатит;

Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;

Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;

Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1

E

Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы):

Pancreas divisum;

Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ;

Блокада протоков ПЖ (например, опухолью);

Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ;

Дисфункция сфинктера Одди

I

Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит:

Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена;

Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;

Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ)

M

Различные редкие и метаболические факторы:

Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;

Хроническая почечная недостаточность;

Лекарственный панкреатит;

Токсический панкреатит


Клинические стадии ХП

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии); ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП); ОП с тяжелыми осложнениями

ХП с клинической манифестацией:

1 стадия – без недостаточности ПЖ:

Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует); Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т. ч. боль между эпизодами ОП); I a/b с тяжелыми осложнениями

Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ

Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а

II стадия – экзо - или эндокринная недостаточность ПЖ:

Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли); Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью); II a/b с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо - и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т. ч. требующей лечения анальгетиками); III a с тяжелыми осложнениями

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений; Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями

Определение тяжелых осложнений по системе M-ANNHEIM

Потенциально обратимые:
    Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока) Желудочно-кишечное кровотечение Асцит Плевральный выпот Изменения костей Псевдоаневризма Свищ ПЖ
Необратимые осложнения:
    Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии Рак ПЖ

Диагностические критерии ХП

Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)

На основе этой клиники выделяют три формы ХП:

«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

Кальцификация ПЖ Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации) Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов) Типичная для ХП гистологическая картина

«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации) Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе

«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ); Имеют место факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:

Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы) Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет) Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)

Кембриджская классификация ХП: критерии визуализации



Степень тяжести

ЭРХПГ

УЗИ/КТ

Норма

Нормальные главный и боковые протоки

Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм

Сомнительный ХП

ГП нормальный; менее 3 измененных боковых протоков

Наличие только 1 пат. признака

Главный проток расширен до 2-4 мм; Умеренное увеличение железы (не более чем в 2 раза)  Неоднородная паренхима

Легкая

ГП нормальный,

3 и более измененных боковых протоков

2 и более пат. признака

Ширина ГП от 2 до 4 мм  Неравномерная ширина протоков; Умеренное увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза); Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности

Умеренная

Измененный ГП и его ответвления (более 3)

Полости (менее 10 мм);

Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет ГП;

Неравномерный контур железы за счет ее локальных увеличений

Тяжелая

Большие полости (более 10мм)

Внутрипротоковые кальцинаты

Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП

1 и более пат. признака

Большие полости (более 10мм); Очаги панкреонекроза;

Внутрипротоковые кальцинаты; Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием)  Обструкция протоков (ширина более 4 мм)

Неравномерность ГП  Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза)  Изменения соседних органов


Оценочная балльная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП














Особенности ХП

Оценка баллов

Боль

При отсутствии лечения боли нет

Нет необходимости в назначении медикаментов для ослабления боли

0

Рецидивный ОП

Между эпизодами ОП боли нет

1

Боль исчезает при назначении медикаментов

При приеме анальгетиков и/или проведении эндоскопического лечения боль исчезает

2


Периодическая боль

Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП

3

Пациенты постоянно жалуются на боль независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды ОП

4

Контроль боли

Нет необходимости в медикаментах

0

Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики

1

Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство

2

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям

4

Экзокринная недостаточность ПЖ

Отсутствие экзокринной недостаточности

0

Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею)

1

Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/24 ч), причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов

2

Эндокринная недостаточность

Отсутствие сахарного диабета

0

Наличие сахарного диабета

4

Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации)

Норма

0

Сомнительный ХП

1

Легкие изменения

2

Умеренные изменения

3

Тяжелые изменения

4

Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию)

Отсутствие осложнений

0

Обратимые осложнения

2

Необратимые осложнения

4

Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов

В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП

Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» - светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл

Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM

Индекс тяжести

Соответствующая степень тяжести

Баллы

M-ANNHEIM A

Минимальная

0 – 5

M-ANNHEIM B

Умеренная

6 – 10

M-ANNHEIM C

Средняя

11 – 15

M-ANNHEIM D

Выраженная

16 – 20

M-ANNHEIM E

Тяжелая

> 20

Пример: Больная Б., 48 лет

Жалобы на сухость во рту, жажду

Анамнез: с 2007г. беспокоят периоды интенсивных ноющих болей в верхней половине живота, тошнота, рвота, понос после приема алкоголя, жирной пищи. В 2009г. развился панкреонекроз, была прооперирована. После операции стал повышаться сахар крови до 20 ммоль/л. Получает инсулин. Алкоголь употребляет в дозе 20 мл чистого этанола в сутки

УЗИ ПЖ: размеры 22 мм-18 мм-10 мм, протоки не расширены, гиперэхогенные включения. В копрограмме нейтральный жир (+++).

III стадия – экзо - и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т. ч. требующей лечения анальгетиками);

«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:

Кальцификация ПЖ Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации) Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов) Типичная для ХП гистологическая картина

Структурные изменения согласно Кембриджской классификации:

Степень тяжести

ЭРХПГ

УЗИ/КТ

Тяжелая

Большие полости (более 10 мм) Внутрипротоковые кальцинаты Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП

1 и более пат. признака

Большие полости (более 10 мм); Очаги панкреонекроза; Внутрипротоковые кальцинаты;

Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием)  Обструкция протоков (ширина более 4 мм) Неравномерность ГП  Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза)  Изменения соседних органов


Оценочная балльная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП


Периодическая боль

Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП

3

Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям

4

Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею)

1

Наличие сахарного диабета

4

Тяжелые изменения по Кембриджской классификации

4

Итого:

16 баллов


Диагноз: Хронический «определенный», алкогольный панкреатит, III а стадия, индекс тяжести D (M-ANNHEIM)




Подпишитесь на рассылку:

Панкреатит

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства