Интраокулярная коррекция афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

Исуфай Эдмонд

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ СВЯЗОЧНО-КАПСУЛЯРНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА

14.01.07. – Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воронин Григорий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Защита состоится «__» _________ 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИГБ РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН.

Автореферат разослан «__» _________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н. В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы достигнуты значительные успехи в микрохирургии катаракты – одной из основных причин снижения зрительных функций, нетрудоспособности и инвалидности. Несмотря на это, во многих странах мира катаракта и по сей день остается одной из основных причин слепоты и слабовидения.

Афакия – отсутствие в глазу хрусталика – возникает после экстракции катаракты или, в редких случаях, после травмы. Полноценная реабилитация пациентов даже после успешной экстракции катаракты во многом зависит от рациональной коррекции афакии, основным симптомом которой, как правило, является гиперметропия высокой степени [Аветисов С. Э. с соавт., 1981]. Анализ современных технологий хирургии катаракты позволяет сделать вывод о том, что именно выбор способа коррекции афакии во многом определяет технические особенности оперативного вмешательства.

Имплантация заднекамерных интраокулярных линз (ЗКИОЛ) в капсульный мешок является методом выбора при интраокулярной коррекции афакии [Алексеев Б. Н., 1976, 1982; Аветисов С. Э. с соавт., 1981; Федоров С. Н., 1990]. Обязательным условием для этого является адекватная поддержка связочно-капсулярного аппарата хрусталика (СКАХ). Для сохранения капсульного мешка применяют различные методы экстракапсулярной экстракции катаракты (мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты, различные методы энергетической экстракции катаракты – факоэмульсификация, лазерная экстракция). Внутрикапсульная фиксация ИОЛ затруднена при нестандартных ситуациях – при отсутствии адекватной капсульной поддержки для искусственного хрусталика, а также, когда экстракапсулярная экстракция катаракты сопряжена с высоким риском осложнений.

Несостоятельность капсулы или цинновых связок хрусталика наблюдается при подвывихе хрусталика (старческий лизис и слабость волокон цинновой связки при перезревании возрастной катаракты, при осложненной катаракте на фоне оперированной глаукомы, при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, в случаях травматического подвывиха при контузионных катарактах, при синдроме Морфана и др.).

Разрыв задней капсулы – одно из наиболее часто встречаемых осложнений в ходе операции экстракции катаракты – до 4,4% случаев [Desai P. et al., 1999]. Имплантация ЗКИОЛ при полном или частичном отсутствии задней капсулы является трудно выполнимой задачей.

Смещение ИОЛ представляет собой серьезное осложнение во время операции и в послеоперационном периоде. Клинически значимая дислокация ИОЛ, требующая хирургического вмешательства, по данным различных авторов, встречается в 0,2%-2,8% случаев [Osher R. H. et al., 1995; Carlson A. N. et al., 1998; Gimbel H. et al., 2005; Мустафаев Н. Н., 2007]. В последнее время отмечается увеличение случаев дислокации ИОЛ из-за тенденции хирургов имплантировать ИОЛ в цилиарную борозду или в остатки капсульного мешка в осложненных ситуациях. Проведение факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при выраженном нарушении СКАХ влечет за собой смещение ИОЛ по отношению к оптической оси глаза пациента в послеоперационном периоде. Растёт количество осложнений в период освоения новых методик [Мустафаев Н. Н., 2007; Mönestam E. I., 2009; Фролов М. А., с соавт., 2010].

В зависимости от модели дислоцированной ИОЛ, степени её дислокации и повреждения окружающих структур глаза применяют следующие методики хирургического вмешательства: репозиция ИОЛ к структурам глаза, удаление или замена ИОЛ [Мустафаев Н. Н., 2007; Фролов М. А., с соавт., 2010].

В последние годы катаракта «значительно помолодела», и операция проводится у пациентов трудоспособного возраста. Часто неполноценность связочного аппарата хрусталика или полное отсутствие задней капсулы рассматривается как противопоказание для имплантации ИОЛ.

В арсенале офтальмохирургов имеется ирис-кло линза (Iris Claw IOL – «АРТИСАН»). Впервые она была предложена профессором J. Worst в 1979 году [Worst J. G.F., 1991; Кумар В., 2002; Фролов М. А., с соавт., 2010]. Линза предназначена для фиксации на радужке перед зрачком в передней камере глаза [Worst J. G.F., 1991; Sing D. et al., 1993; Кумар В., 2002; Фролов М. А., с соавт., 2010]. Данный метод фиксации линзы хирургически сложен, увеличивается вероятность травмы радужки. Линза располагается близко к эндотелию, что может способствовать повреждению эндотелиальных клеток. При таком расположении чаще встречается грыжа стекловидного тела, которая приводит к смещению линзы, что вызывает снижение остроты зрения [Кумар В., 2002; Фролов М. А., с соавт., 2010].

Таким образом, проблема выбора оптимального метода коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика и при дислокации ИОЛ является актуальной проблемой офтальмологии.

Цель исследования

Разработка, изучение и внедрение в клиническую практику способа фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

Задачи исследования:

1.  Разработать способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

2.  Оценить эффективность и безопасность фиксации ирис-кло линзы предложенным способом.

3.  Определить показания и противопоказания к фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

4.  Определить значение А-константы при имплантации ирис-кло ИОЛ в заднюю камеру.

5.  Внедрить в клиническую практику метод фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере в хирургии катаракты при нестандартных ситуациях.

Научная новизна

Предложен способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. На достаточном клиническом материале изучен результат влияния ирис-кло линзы на структуры глаза при фиксации за радужку в задней камере. Определены показания и противопоказания для фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере. Доказана надежность и эффективность данного способа коррекции афакии в отдаленные сроки наблюдения.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере. Данный способ упрощает технику фиксации ирис-кло ИОЛ. Доказана высокая эффективность бескапсульной фиксации ирис-кло ИОЛ за радужку в задней камере в осложненных ситуациях хирургии катаракты. Определены показания и противопоказания к фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Разработанный способ фиксации ирис-кло ИОЛ позволяет улучшить медико-социальную реабилитацию и качество жизни пациентов с афакией и дислокацией ИОЛ. Простота технического исполнения операции, безопасность и надежность предложенного способа фиксации будут способствовать широкому использованию данной методики в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет корригировать пациентов с афакией при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика.

2.  Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет реабилитировать пациентов при клинически значимых дислокациях ИОЛ, когда не возможна ее репозиция.

3.  Предложенный способ облегчает фиксацию ирис-кло ИОЛ и позволяет минимизировать интраоперационную травму в осложнённых ситуациях в хирургии катаракты.

4.  Предложенный способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере позволяет достигнуть высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения микрохирургии глаза ГКБ №12 (г. Москва) и офтальмологического отделения МУЗ «Сходненская городская больница» (Московская Область).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр глазных болезней медицинского факультета РУДН и офтальмологии ФПК МР РУДН (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов; II Всероссийской научной конференции молодых ученных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», (Москва, 2007); на конференции «XXVI Congress of the ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery» (Berlin, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» в рамках саттелитного симпозиума «Москва, 2009»; международной научно-практической конференции по офтальмохирургии “Восток-Запад” (УФА 2010); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии -2010» (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); «XXVIII Congress of the ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery» (Paris, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 2 в иностранной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 3 диаграммами, 16 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав проведенных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 232 источника, из них 120 отечественных и 112 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Фролов М. А.) Российского университета дружбы народов (ректор – доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В. М.).

Клинические исследования проведены в офтальмологическом отделении (зав. отделением – доктор медицинских наук, профессор Кумар Винод) МУЗ «Сходненская городская больница» (главный врач – Рудак С. К.) и в офтальмологическом отделении (зав. отделением – Новицкий А. А.) Городской клинической больницы № 12 (главный врач – доктор медицинских наук, профессор Хрипун А. И.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Офтальмологические методы исследования пациентов включали исследование остроты зрения и рефракции без коррекции и с коррекцией, офтальмометрию и кератометрию на автокераторефрактометре MRK-3100P (фирмы Huvitz), биомикроскопию при помощи щелевой лампы, модель AIA 12 -5S/3S (фирмы Appasamy Associates), гониоскопию с помощью гониоскопа Гольдмана (степень пигментации оценивали по классификации Нестерова А. П.), тонометрию по Маклакову грузом массой 10 г, электронную тонографию с помощью тонографа ТНЦ 100, исследование глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа HEINE BETA 200, ультразвуковую биомикроскопию проводили на приборе ULTRA SOUND B-SCAN With UBM, модель Marvel (фирмы Appasamy Associates). Определение ПЗО глаза и расчет силы ИОЛ проводили на A-Scan AL 100 (фирмы Tomey). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Microsoft® ACCESS 2010 и Microsoft® Excel 2007.

Для более точного расчета силы ИОЛ мы проводили корректировку значения А-константы, исходя из своих наблюдений. Для этого после стабилизации рефракции (обычно через 3 месяца после операции) вычисляли А-константу для каждого случая. Для определения А – константы мы применяли формулу:

A= IOL (D) + AL X 2,5 + 0,9 K + RF – C.

Где, А = А – константа для ИОЛ; IOL (D) = сила имплантированной линзы (в диоптриях); AL = переднее-задняя ось (в мм.); K = среднее значение кератометрии (К1+К2)/2; С = константа (С = 3 при AL <=20 mm; C = 2 при AL>20mm и AL<=21mm; C = 1 при AL>21mm и AL<=22mm; C = 0 при AL>22mm и AL<=24mm; C = -0,5 при AL>24mm); RF = 1,25, если сила имплантированной линзы > 14 дпр; RF = 1, если сила имплантированной линзы <14 дпр;

Техника имплантации ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру глаза.

Для имплантации применяется бимануальная техника. Имплантация ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру требует наличия основного разреза и двух парацентезов роговицы в проекции прорези гаптических элементов (на 90 градусов от основного разреза). После удаления остатков хрусталиковых масс, зрачок медикаментозно суживают. Проверяют наличие стекловидного тела в передней камере и в области зрачка. По возможности все волокна стекловидного тело вправляют за радужку. При выпадении стекловидного тела проводят экономную переднюю витрэктомию.

Выполняют парацентезы роговицы в проекции мест захвата радужки ирис-кло линзой, на 90 градусов от основного разреза Переднюю камеру заполняют до средней глубины вискоэластиком. Линзу захватывают пинцетом и на ее поверхность наносят небольшое количество вискоэластика. Далее ИОЛ вводят через основной разрез в переднюю камеру глаза плоской поверхностью оптической части, ориентированной в сторону роговицы, с помощью пинцета. Производят ротацию линзы в положение, когда гаптические элементы своими прорезями устанавливаются над предполагаемыми местами фиксации. Ирис-кло ИОЛ захватывают пинцетом «дельфиний хвост», модель DO2-74 ARTISAN®в центре оптической части и один гаптический элемент проводят через зрачок за радужку в заднюю камеру. Линзу центрируют относительно оптической оси глаза и надавливают на радужку толкателем в проекции прорези гаптического элемента со стороны передней камеры. Захват ткани радужки со стороны задней камеры происходит при обратном смыкании прорези. Вискоэластиком восстанавливают глубину передней камеры. Фиксацию второго гаптического элемента производят аналогично. В ходе операции обязательно выполнение периферической иридэктомии.

Общая характеристика материала и объем работы

Выводы и практические рекомендации основываются на изучении клинико-функциональных параметров у 105 больных (107 глаз) с патологией хрусталика при несостоятельности СКАХ на до – и послеоперационном этапе.

Возраст больных варьировал от 19 до 89 лет (средний возраст составил 73,7 ±10,1 лет), из них 63 женщины (60%) и 42 мужчины (40%).

Показаниями к имплантации ирис-кло ИОЛ служили клинические ситуации, приведенные в табл. 1.

Больные были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 84 больных (85 глаз), которым ирис-кло ИОЛ имплантировали первично.

Вторую группу составили 21 больной (22 глаза), которым ирис-кло ИОЛ имплантировали вторично. Из них – 6 глаз с ранее оперированной афакией и 16 глаз с дислокацией ИОЛ.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам.

Клиническая ситуация

Частота

%

Приобретенный подвывих хрусталика

22

20,56

Обширный дефект капсулы хрусталика

-  осложнения экстракапсулярной экстракции

-  осложнения во время факоэмульсификации

62

32

30

57,95

29,91

28,04

Дислокация ИОЛ

16

14,96

Послеоперационная афакия

5

4,67

Посттравматическая афакия

1

0,93

Вывих хрусталика в стекловидное тело

1

0,93

Всего

107

100

У части обследованных больных были диагностированы сопутствующие глазные патологии: оперированная глаукома с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД) – 10 случаев, глаукома на медикаментозном режиме – 15 случаев (при этом субкомпенсированная – 7 случаев), вторичная гипертензия из-за сублюксированного хрусталика или дислоцированной ИОЛ – 5 случаев, близорукость высокой степени – 10 случаев, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) – 55 случаев, рубцы и помутнение роговицы – 2 случая.

До операции острота зрения с коррекцией 0,1 и ниже имела место в 89 случаях (83,18%), 0.2-0.4 в 6 случаях (5,61%), 0,5 и выше в 12 случаях (11,21%).

До операции ВГД находилось в пределах нормы (≤ 25 мм. рт. ст) в 95 случаях (88,79%). В 12 случаях (12,63%) наблюдали повышение ВГД. Причиной повышения ВГД служили дислокация собственного или искусственного хрусталика в 5 случаях (4,67%) и некомпенсированная глаукома в 7 случаях (6,54%).

Всем больным выполнено хирургическое вмешательство по поводу катаракты, афакии или дислокации ИОЛ с последующей имплантацией ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру.

Срок наблюдения варьировал от 4 до 96 месяцев и в среднем составил 20,4 ± 19,8 месяца.

Характер выполненных операций у больных первой группы.

Интракапсулярную экстракцию катаракты проводили у 22 больного (20,56 %), из них у 5 больных (46,73%) проводили одновременную антиглаукоматозную операцию (СТЭК+БИ). У всех этих больных экстракцию катаракты проводили через роговичный разрез более 6 мм.

В 32 случаях (29,91%) проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты и из-за осложнений, возникших во время операции, или несостоятельности связочно-капсулярного аппарата имплантировали ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру. Из них у 1 больного проводили одновременную антиглаукоматозную операцию – синустрабекулэктомию (СТЭК). В 30 случаях (28,04%) проводили факоэмульсификацию. Из них в 18 случаях (16,82%) из-за осложнений, возникших во время операции, переходили на экстракцию катаракты с увеличением роговичного разреза и с имплантацией ирис-кло ИОЛ по нашей технике в заднюю камеру. В 12 случаях (11,21%) удалось провести этап факоэмульсификации и аспирации-ирригации хрусталиковых масс, но из-за несостоятельности связочно-капсулярного аппарата имплантировали ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру через роговичный разрез 5,5-6,0 мм. Капсулу хрусталика старались максимально сохранить. В 1 случае (0,93%) при отказе больной от удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело, ирис-кло ИОЛ имплантировали без удаления хрусталика через роговичный разрез 5,5-6,0 мм.

Характер выполненных операций у больных второй группы.

Способ удаления дислоцированных ИОЛ зависел от модели ИОЛ и её положения в глазу. Всем 16 больным (14,95%) удалены дислоцированные ИОЛ и проведена замена их на ирис-кло линзы с фиксацией за радужку в задней камере. Все хирургические вмешательства производились роговичным доступом. Твердые ИОЛ (из ПММА) были удалены через роговичный разрез более 6,0 мм – 9 случаев (8,41%). Мягкие ИОЛ были удалены через роговичный разрез 5,5 – 6,0 мм путем предварительного разрезания их пополам в передней камере – 7 случаев (6,54%). Частичная передняя витрэктомия проводилась в 13 случаях (12,15%) и в 5 случаях (4,67%) сделана синехиотомия. В 1 случае (0,93%) выполнялась одномоментная антиглаукоматозная операция – СТЭК.

У 6 больных (5,61%) с афакией произведена вторичная имплантация ирис-кло ИОЛ.

Наличие колобом или дефектов радужки не являлось противопоказанием к имплантации данной ИОЛ за радужку в заднюю камеру. Технически невозможно имплантировать ирис-кло ИОЛ при аниридии и при дефектах радужки больше, чем на 1/3 ее площади.

Интраоперационные осложнения у больных обеих групп, представлены в таб. 8.

Таблица 2.

Частота интраоперационных осложнений при имплантации ирис-кло ИОЛ.

Наименования

Количество случаев

%

Кровоизлияние после проведения базальной иридэктомии

5

4,67

Травма радужки во время фиксации гаптических элементов

4

3,74

Потребность в рефиксации гаптического элемента

4

3,74

Кровоизлияние в переднюю камеру из операционной раны

1

0,93

Всего

14

13,08


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Положение ИОЛ оставалось стабильным у 99,07% случаев (106 из 107 случаев) в течение всего периода наблюдения.

После операции острота зрения с коррекцией 0,1 и ниже имела место в 7 случаях (6,54%), 0,2-0,4 в 10 случаях (9,35%), 0,5 и выше в 90 случаях (84,11%).

Низкую остроту зрения (0.4 и ниже) наблюдали в 17 глазах (15,88%). Причинами этого являлись сопутствующие заболевания:

-  глаукоматозные изменения – 6 глаз (5,61%);

-  возрастная макулодистрофия – 6 глаз. (5,61%);

-  помутнения в стекловидном теле – 3 глаза (2,80%);

-  посттравматическая дистрофия сетчатки – 1 глаз (0,93%);

-  частичная атрофия зрительного нерва – 1 глаз (0.93%).

Оценка клинического течения послеоперационного периода проводилась согласно классификации Федорова С. Н., Егоровой Э. В. по 4-х балльной системе (1992г). Воспалительную реакцию I степени (ареактивное течение) наблюдали в 86 случаях (80,37%), воспалительную реакцию II степени – в 10 случаях (9,35%), воспалительную реакцию III степени – в 11 случаях (10,28%).

Осложнения раннего послеоперационного периода имели место в 11 случаях (10,28 %). Большинство случаев были связаны с тяжелым исходным состоянием глаз и с осложнениями во время операции.

Повышение ВГД у 3 больных (2,80%) было связано с развитием зрачкового блока (2 больных) и транзиторной гипертензией при иридоциклите (1 больной). Развитие зрачкового блока произошло вследствие закрытия колобомы радужки сгустком крови (1 больной), фибринозным экссудатом (2 больных). Ликвидация зрачкового блока во всех случаях проведена с помощью интенсивной гипотензивной, дегидратирующей, противовоспалительной терапии и использованием кратковременных мидриатиков.

Послеоперационная гифема зафиксирована у 8 больных, у которых кровотечение в переднюю камеру было отмечено еще во время хирургического вмешательства. Гифема занимала не более 1/3 передней камеры и была купирована интенсивной терапией (дицинон, эмоксипин, аскорбиновая кислота в инъекциях); повторное хирургическое вмешательство не проводилось.

В позднем послеоперационном периоде осложнения наблюдали в 4 случаях. В 1 случае – дислокация ИОЛ и в 3 случаях – декомпенсация ВГД.

В одном случае наблюдалась посттравматическая дислокация одного из гаптических элементов через 7 месяцев после операции, что потребовало проведения рефиксации ИОЛ. У всех остальных пациентов сохранилось стабильное и правильное положение ИОЛ за весь срок наблюдения.

Гидродинамические показатели внутриглазного давления оперированных глаз у 97,20% больных оставались стабильными. При обследовании пациентов после имплантации ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру в различные послеоперационные сроки (3, 6, 12, 24 месяца) существенных нарушений гидродинамических показателей не выявлено (табл. 3).

В позднем послеоперационном периоде декомпенсацию ВГД наблюдали в 3 случаях, что потребовало проведения антиглаукоматозной операции. У этих больных в качестве сопутствующей глазной патологии выявлена ранее оперированная глаукома. Декомпенсация ВГД произошла в отдаленном послеоперационном периоде (соответственно через 14, 17 и 25 месяцев после операции), что можно расценить как неэффективность предшествующей антиглаукоматозной операции с прогрессированием глаукомного процесса. У всех остальных больных ВГД находилось в пределах нормы.

Таблица 3.

Среднее значение гидродинамических показателей в разные сроки после операции.

Срок послеоперационного

наблюдения

P0, мм рт. ст.

С, мм3/мм рт. ст. мин

КБ (Ро/С)

3 мес. (n=107)

16,07±0,33

0,17±0,02

94,24±15,3

6 мес. (n=98)

16,52±0,43

0,17±0,05

97,18±14,6

12 мес. (n=74)

16,41±0,49

0,18 ±0,07

91,17±17,3

24 мес. (n=25)

16,23±0,12

0,17+0,03

94,47±13,3

P0 – истинное ВГД; С – коэффициент лёгкости оттока внутриглазной жидкости; КБ – коэффициентом Беккера

Пигментацию опознавательных зон 1 и 2 степени наблюдали в 82,25% случаях, что по классификации Нестерова находится в пределах нормы. Небольшую пигментацию опознавательных зон (выше нормы) наблюдали в 17,76% случаях. Выраженную пигментацию опознавательных зон (4 ст.) не наблюдали.

У 21 больного (19,63%) при осмотре в отраженном свете обнаружено небольшое выщелачивание пигментного эпителия в местах захвата радужки укрепляющими гаптическими элементами.

У 12 больных (11,21%) наблюдали неправильную форму зрачка (натянутый между гаптическими элементами), что являлось результатом технической погрешности из-за невозможности адекватного сужения зрачка в некоторых случаях.

У всех пациентов на УБМ наблюдали стабильное и правильное положение ирис-кло линзы за радужкой в задней камере. Контакт линзы с радужкой присутствовал только в местах ее захвата гаптическими элементами. В остальных местах линза находилась на расстоянии от пигментного листка радужки.

На основании проведенных расчётов значение А-константы составило 116,8. Используя новые значения А-константы, мы имплантировали 25 ирис-кло ИОЛ. Расхождение полученной послеоперационной рефракции и ожидаемой рефракции в среднем составило 0,75 дптр.

ВЫВОДЫ

1.  Разработан новый способ фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Предложенный способ упрощает технику фиксации ирис-кло ИОЛ.

2.  На достаточном клиническом материале (105 пациентов, 107 глаз) доказана высокая эффективность бескапсульной фиксации ирис-кло ИОЛ за радужку в задней камере в осложненных ситуациях. Положение ИОЛ оставалось стабильным у 99,07% случаев (106 из 107 случаев) в течение всего периода наблюдения. После операции острота зрения с коррекцией 0,1 и ниже имела место в 7 случаях (6,54%), 0,2-0,4 в 10 случаях (9,35%), 0,5 и выше – в 90 случаях (84,11%). У всех пациентов на УБМ наблюдали стабильное и правильное положение ирис-кло линзы за радужкой в задней камере. Отсутствовал контакт между передней поверхностью ирис-кло линзы с пигментным эпителием радужки, кроме места захвата, а также отсутствовал контакт гаптических элементов с цилиарным телом и тканями угла передней камеры. Гидродинамические показатели внутриглазного давления оперированных глаз у 97,20% больных оставались стабильными.

3.  Безусловными показаниями к имплантации ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру являются:

- несостоятельность связочно-капсулярного аппарата хрусталика, при невозможности имплантации ИОЛ в капсульный мешок;

- клинически значимые дислокации ИОЛ, когда не возможна ее репозиция.

Противопоказаниями к имплантации являются аниридия и дефекты радужки более 1/3 ее площади.

4.  Определено значение А-константы для фиксации ирис-кло ИОЛ за радужку в задней камере. На основании проведенных расчётов значение А-константы составило 116,8.

5.  На основании полученных результатов сформированы практические рекомендации для имплантации ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру. Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенный способ для коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика и при замене клинически значимых дислоцированных ИОЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Исуфай, Э. Клинико-функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии при отсутствии поддержки задней капсулы / Э. Исуфай, А. А. Джумова, М. Д. Агзамова, В. Кумар // II Всероссийская научная конференция молодых ученных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». Сб. научных статей под редакцией Х. П. Тахчиди. – М., 2007. – С.64-66.

2.  Kumar V. Long term results of posterior iris fixation of iris-claw intraocular lens in complicating situations. / V. Kumar, N. V. Dushin, E. Isufaj // XXVI Congress of the ESCRS 13-17 september. Book of abstracts. – Berlin, 2008. – P. 69.

3.  Отдаленные клинико-функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии при отсутствии поддержки задней капсулы. / М. А. Фролов, В. Кумар, Э. Исуфай [и др.] // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии “Восток-Запад”. Сборник научных статей. – Уфа, 2010. – С. 144-146.

4.  Опыт применения ирис-кло интраокулярной линзы (ИКИОЛ) в реабилитации больных после травм глаза. / Э. Исуфай, М. А. Фролов, В. Кумар [и др.] // V Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». Сборник статей. – М., 2010. – С. 97-99.

5.  Опыт применения ирис-кло интраокулярной линзы (ИОЛ) при возникновении осложнений во время факоэмульсификации. / В. Кумар, М. А. Фролов, Э. Исуфай [и др.] // IX Съезд офтальмологов России. Сборник научных статей. – М., 2010. – С. 213.

6.  Оценка безопасности и эффективности фиксации ирис-кло интраокулярная линза (икиол) за радужку в задней камере при возникновении нестандартных ситуаций в ходе факоэмульсификации / Э. Исуфай, М. А. Фролов, В. Кумар [и др.] // V Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2010». Сборник статей. – М., 2010. – С. 99-100.

7.  Frolov, M. A. Long term results of retropupillary fixation of an iris-claw intraocular lens (ICIOL) in management of complications during phacoemulsification. / M. A. Frolov, V. Kumar, E. Isufaj // «XXVIII Congress of the ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery». – Paris, 2010. URL:http://www. escrs. org/abstracts/details. asp? confid=4&sessid=114&type=free&paperid=3213. (дата обращения: 14.10.2010).

8.  Клинический опыт применения ирис-кло ИОЛ «АРТИСАН» за радужку в задней камере в осложненных ситуациях. / М. А. Фролов, В. Кумар, Э. Исуфай [и др.] // Российская педиатрическая офтальмология. – М. – 2010. – № 3.

9.  Фролов М. А. Применение iris claw ИОЛ ARTISAN для коррекции афакии при отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика. / М. А. Фролов, В. Кумар, Э. Исуфай // Методические рекомендации. – М., 2010. – 32 c.

10.  Реабилитация пациентов с дислокацией интраокулярной линзы (ИОЛ) путем фиксации ирис-кло линзы за радужку в задней камере. / М. А. Фролов, В. Кумар, Э. Исуфай [и др.] // Офтальмология. – М. – 2010. – Т. 7. – № 3.– С. 18-21.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

·  Полученные результаты позволяют рекомендовать способ интраокулярной коррекции афакии при нестандартных ситуациях в хирургии катаракты. Противопоказаниями к имплантации являются аниридия и отсутствие более, чем 1/3 радужки, дистрофические изменения в роговице и плотность эндотелиальных клеток не менее 2000 клеток на мм2.

·  Имплантация ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру требует наличия основного разреза и двух парацентезов в проекции прорези гаптических элементов (на 90 градусов от основного разреза).

·  При имплантации предпочтительно использовать для захвата ИОЛ пинцет модели DO2-74 ARTISAN®, который имеет три точки опоры и обеспечивает надежную фиксацию ирис-кло ИОЛ при манипуляциях.

·  Ирис-кло ИОЛ вводят в переднюю камеру глаза и фиксируют за радужку в задней камере плоской поверхностью оптической части, ориентированной в сторону роговицы. Такое положение препятствует контакту и трению между оптической частью ИОЛ и радужкой, так как сохраняется достаточное расстояние между ними.

·  Линзу центрируют относительно оптической оси глаза и гаптические элементы фиксируют на периферии радужки. Неправильная центрация и фиксация гаптических элементов на асимметричные участки радужки может привести к неправильной фиксации ИОЛ и к неправильной форме зрачка (натянутый между гаптическими элементами).

·  Адекватное сужение зрачка перед имплантацией ирис-кло ИОЛ облегчает фиксацию линзы на периферии радужки и, таким образом, уменьшает вероятность асимметричного положения ИОЛ и образования зрачка, натянутого между гаптическими элементами.

·  В ходе операции обязательно выполнение периферической иридэктомии или иридотомии для предупреждения возможного развития зрачкового блока.



Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника