Остеопения у рабочих, занятых добычей медно-цинковых колчеданных руд подземным способом и обоснование мер ее профилактики

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

КУДАШЕВА АЛЬФИЯ РАВИЛЕВНА

ОСТЕОПЕНИЯ У РАБОЧИХ, ЗАНЯТЫХ ДОБЫЧЕЙ МЕДНО-ЦИНКОВЫХ КОЛЧЕДАННЫХ РУД ПОДЗЕМНЫМ СПОСОБОМ И ОБОСНОВАНИЕ МЕР ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ

14.02.04 – медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Терегулова Закия Сагадатовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рушкевич Оксана Петровна

кандидат медицинских наук, доцент

Евлашко Юрий Петрович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, Проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института НИИ медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, Проспект Буденного, 31.

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Н. Б. Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сохранение профессионального здоровья работающего населения, снижение заболеваемости и травматизма является важной медико-социальной проблемой в масштабах всех отраслей промышленности. Горнодобывающие предприятия занимают одно из ведущих мест в экономике страны, в то же время остаются потенциально опасными, что подтверждается высокими уровнями профессиональной заболеваемости, временной нетрудоспособности, особенно вследствие болезней костно-суставного аппарата и травм (А. В.Жеглова,2005;Г. А.Кулкыбаев,2006;Э. И.Таирова,2007;Э. Р.Шайхисламова,2009 и др.). Ежегодно во всем мире болезни костно-суставного аппарата увеличиваются среди взрослого населения более чем на 2%, при этом результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности остеопороза (B. L.Riggs, 2000; R. P.Heaney,2000; К. Ф.Вартанян, 2002; др.). В последние годы и в нашей стране остеопороз рассматривается как глобальная проблема клинической медицины в связи высокой распространенностью среди лиц не только старшего, но трудоспособного возраста(Е. Л. Насонов, 2001; О. Я.Цейтлин, 2002; Л. Е. Беневоленская, 2003; О. М. Лесняк, 2004 и др.) и приобретает большую социально-экономическую значимость из-за затрат на лечение его осложнений (Ю. Франке с соавт. 1995; Л. А.Марченкова, 2000 и др.). Именно поэтому период с 2000 по 2010г. ВОЗ объявлен «декадой болезней костей и суставов».

Несмотря на возросший интерес к проблеме остеопороза, ряд важных вопросов остаются нерешенными. Так, недостаточно исследованы распространённость и особенности формирования костно-дистрофических нарушений, остеопении у мужчин трудоспособного возраста, занятых в отдельных отраслях промышленности, различающихся спецификой воздействия вредных факторов рабочей среды (А. Ф.Вербовой, 2002; Г. М.Абдурахманов, 2004;М. А.Мукашева,2004; Ф. Х.Камилов с соавт.,2007; А. В.Жеглова,2009 и др.). Многие авторы указывают на высокий риск остеопоретических переломов у мужчин (Е. Л. Насонов с соавт., 2003 и др.).

В литературе практически отсутствуют сведения о роли минерального дисбаланса в формировании нарушений костного метаболизма у работников горнорудной промышленности, где, помимо воздействия вредных факторов производства, имеется нагрузка аэрозолями токсичных металлов (П. Н.Любченко, с соавт.,1998; З. С. Терегулова, 1998; А. Ф. Вербовой, 2002; Н. Ф.Измеров с соавт., 2002 и др.).

Цель исследования. Оценить состояние костной ткани и элементный статус у горнорабочих, занятых подземной добычей медно-цинковых колчеданных руд и разработать мероприятия по профилактике вторичной остеопении.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать технологические особенности и условия труда при добыче медно-цинковой колчеданной руды подземным способом, дать оценку экологической ситуации в горнорудной геохимической провинции

2. Оценить состояние здоровья, структуру заболеваемости с временной утратой трудоспособности у горнорабочих

3. Изучить минеральную плотность костной ткани и элементный состав биосред горнорабочих в сравнении с данными мужчин-жителей той же горнорудной провинции, занятых в наземных профессиях

4. Исследовать фосфорно-кальциевый обмен, его гормональную регуляцию

5. Разработать дифференцированные мероприятия по профилактике остеопении (остеопороза) у горнорабочих, занятых добычей руды подземным способом и мужчин-жителей горнорудной провинции, занятых наземным трудом

Научная новизна. Впервые дана комплексная эколого-гигиеническая оценка условий труда и среды обитания рабочих, занятых подземной добычей медно-цинковых колчеданных руд, проживающих в природно-техногенной геохимической провинции, характеризующейся контаминацией объектов окружающей среды токсичными металлами.

Установлена высокая частота костно-дистрофических нарушений с ранним формированием остеопении у горнорабочих при работе на ручных перфораторах, условия труда которых характеризуются комплексным воздействием вредных производственных факторов (локальная вибрация, шум, тяжесть труда, неблагоприятный микроклимат, отсутствие естественного освещения) и дополнительного усугубляющего фактора в виде ксенобиальной нагрузки токсичными металлами, содержащихся в рудничной пыли.

Формирование остеопении зависит от стажа работы в подземных условиях, нарушений в элементном статусе с накоплением в биосубстратах токсичных металлов (свинец, кадмий и др.) при дефиците эссенциальных микро – и макроэлементов и гормональной дисрегуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Остеопороз у горнорабочих имеет клинико-функциональные особенности. Риск остеопоретических переломов возрастает у каждого 5-го из них со стажем работы в профессии(более 10лет), ассоциируется с его тяжелыми осложнениями.

Доказана реальная опасность комплексного воздействия факторов производственной среды в развитии остеопении у горнорабочих – степень производственной обусловленности нарушений минерализации кости соответствует высокому уровню.

Научно обоснован комплекс мер по снижению риска развития остеопении, костно-дистрофических нарушений у горнорабочих и у мужчин наземных профессий, проживающих в горнорудной провинции с учетом особенностей микроэлементных нарушений и влияния факторов трудового процесса.

Практическая значимость. Результаты, выполненных комплексных исследований позволили усовершенствовать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска развития остеопении у горнорабочих с учетом влияния вредных производственных и других отягощающих факторов, адресованных руководителям управленческого звена, работодателям, врачам ЛПУ и др.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

·  Система лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности. Пособие для врачей (Москва, 2009; рекомендовано Заседанием Ученого Совета ФГУН «ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол № 6 от 24.11.2009).

·  Система лечебно-профилактических мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности. Методические рекомендации (Уфа, 2007; утв. МЗ РБ от 21.05.2007).

·  Профессиональные заболевания от функционального перенапряжения сенсомоторной системы. Методические рекомендации (Уфа, 2008; утв. МЗ РБ от 29.05.2008).

·  Мероприятия по профилактике остеопороза у рабочих подземных рудников ОАО «Учалинский горно-обогатительный комбинат» внедрены в деятельность санатория-профилактория (акт № 05-68, от 05.10.2006,Учалы).

·  Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре гигиены труда и профессиональных болезней ГОУ ВПО БГМУ Росздрава (Уфа, 2005).

·  Памятка «Профилактика остеопороза» для населения (Учалы, 2008; рекомендовано Заседанием Ученого Совета лечебного факультета ГОУ ВПО БГМУ Росздрава).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Раннее развитие костно-дистрофических нарушений в т. ч. остеопении у горнорабочих, занятых подземной добычей руды обусловливается мультифакторным воздействием вредных условий труда и природно-техногенной токсической нагрузкой. Частота развития остеопении зависит от стажа работы в подземных условиях и микроэлементных нарушений.

2. Остеопения у горнорабочих носит вторичный характер, формирование и степень выраженности которой коррелирует с уровнями накопления токсичных металлов в биосредах при дефиците эссенциальных элементов, а гормональная регуляция фосфорно-кальциевого обмена имеет свои особенности.

3. Результаты исследований позволили научно обосновать комплекс мер, направленных на снижение риска развития костно-дистрофических нарушений в т. ч. остеопении (остеопороза) у рабочих подземных рудников.

Апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004); на 5-ом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006); на региональном выездном школе-семинаре «Остеопороз: эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение» (Учалы, 2007); на совместном заседании кафедры гигиены труда и профессиональных болезней и клинического отдела ФГУН Уфимского НИИ Медицины труда и Экологии человека Роспотребнадзора (Уфа, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье» (Уфа, 2009).

Личный вклад автора. Личное участие автора заключалось в сборе первичного материала, определения цели и задач исследования, проведении исследований и их статистической обработке, обобщении полученных результатов и анализе научной литературы. Полученные данные позволили сформировать выводы и разработать рекомендации по снижению риска развития остеопении (остеопороза).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 20 таблиц, 23 рисунка, 2 приложения, иллюстрирована 2-мя клиническими примерами. Список литературы включает 282 источника, в том числе – 104 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследования. Исследования проводились на одном из крупных горнодобывающих предприятий – ОАО «Учалинский горно-обогатительный комбинат»(УГОК), где в течение полувека добываются и перерабатываются медно-цинковые колчеданные руды. УГОК поставляет 70% российского цинка и 30% меди, является градообразующим (г. Учалы), где занята значительная часть трудоспособного мужского населения.

Объектом исследования явились 333 мужчины-жители горнорудной геохимической провинции, из них 225 проходчиков, занятых на подземных работах (основная группа), и -108 лиц наземных профессий, занятых на ОАО «Кровля» (контрольная группа). Возраст обследованных был сопоставим, колебался от 20 до 55 лет (44,52,3 года), стаж работы – от 1 года до 19 лет (16,9±1,8 лет). Социально-бытовые условия, медицинское обслуживание обследованных были примерно одинаковыми. Лица с эндокринными заболеваниями, болезнями почек, злоупотребляющие алкоголем, принимающие лекарства, ятрогенные в отношении костной ткани из исследования были исключены.

Для достижения поставленной цели выполнены гигиенические, эколого-поисковые, клинико-функциональные, лабораторные, радиоиммунные, статистические исследования.

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса обследованных осуществлена по данным аттестации рабочих мест1 и интерпретирована в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»- Р.2.2.2006-05.

Внешнесредовые факторы, эколого-геохимическая ситуация, уровни загрязнения объектов на территории проживания рабочих оценивались по материалам отчетов Академии Наук РБ, архивных фондов УГОК и научных публикаций 2.

Состояние здоровья рабочих изучали по результатам анализа ЗВУТ за 5 лет (2001-2005гг.) по учетной форме Н-16 в соответствии с шифрами МКБ X пересмотра (1996), медицинского осмотра и углубленного клинического обследования3.

Медицинский осмотр осуществлялся в рамках ПМО работников с участием профпатологов – терапевта и невролога, проведен клинический анализ мочи и крови, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, по показаниям – рентгенография различных отделов скелета и др. исследования4. Углубленное клиническое обследование проведено у 130 мужчин с заболеваниями костно-суставного аппарата (КСА), в т. ч. 85 проходчиков (основная группа) и 45- лиц контрольной группы.

1- проведена сотрудн. ФГУН Уф НИИ МТ ЭЧ Роспотребнадзора: д. м.н., профессор Л. К.Каримовой, к. м.н. А. М. Магасумовым, Т. И.Хамитовым (2004-2005гг).

2- отчет АН РБ «Оздоровление окружающей среды и улучшение здоровья населения» по договору №15-08(1999-2001), отчет ЭНТАС за 1996-1998гг. «Оценка состояния здоровья населения. Общие принципы. Эндоэкологическая реабилитация в условиях проживания в неблагополучной среде обитания» по договору №18-5. Промежуточный отчет по НИР 15-8 «Содержание тяжелых металлов в пищевых продуктах и биопробах жителей северо-восточных районов РБ» (Л. К.Каримова и др.,1997).

3- проведены сотрудниками ФГУН Уф НИИ МТ ЭЧ Роспотребнадзора, директор – д. м.н, проф. А.Б. Бакиров

4- проведена сотрудниками кафедры гигиены труда и профболезней д. м.н.,З. Ф. Аскаровой, к. м.н, Е. Р.Абдрахмановой, неврологом, к. м.н Р. А. Алакаевой

Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови уровня общего белка и белковых фракций, общего билирубина, С-Рб и серомукоидов унифицированными методами (В. С. Камышников, 2002). Активность ферментов АлАТ, АсАТ, ОЩФ, уровень ОХС определялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Autohumanlyser-900plus» с использованием реагентов фирмы «Human»(Германия), содержание кальция и фосфора в сыворотке крови и суточной моче и их отношение к креатинину в утренней порции мочи – реагентов фирмы “Вектор Бест”.

Содержание токсичных (свинца, кадмия, ртути, хрома, мышьяка и др.) и эссенциальных (кальция, магния, селена, йода) элементов определяли в индикаторном биосубстрате – волосах методом атомно-абсорбционной спектрометрии на приборе «Spectr АА 240 Z, FS»1. Отбор проб и пробоподготовку осуществляли по общепринятым методикам, результаты сравнивали с нормативами (В. В. Иванов, 1996; В. Н. Преображенский, 2000).

Гормональная регуляция фосфорно-кальциевого обмена оценена по уровням содержания паратгормона (ПТГ) и кальцитонина (КТ) в сыворотке крови, изученных радиоиммунным методом с использованием стан­дартных наборов «IRMA» (Бельгия) с подсчетом на гамма-счетчике ГСБ-1 «Гамма – 12».

Костная ткань исследована двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DEXA), являющейся, по мнению ряда авторов, «золотым стандартом» оценки минеральной плотности кости – МПКТ (Л. Я.Рожинская, 1999; Е. Л.Насонов, 2001 и др.) на аппарате DTX-200 (OSTEOMETER, Дания-США). Абсолютное значение проекционной МПКТ в г/см² определялось по значению Т-критерия, который в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 1994), позволяет констатировать степень снижения плотности кости: изменение Т-критерия не более 1 стандартного отклонения (SD) соответствует норме, от -1 до -2,5 SD расценивается как остеопения, ниже -2,5 SD – как остеопороз, а при наличии переломов в анамнезе – как тяжелый остеопороз.

С целью выяснения влияния условий труда на развитие остеопении, заболеваний костно-суставного аппарата были рассчитаны относительный риск (RR, ед.) и этио

1-Проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПО БГМУ Росздрава ст. лаборантом Р. М. Валеевой

логическая доля (EF,%) факторов рабочей среды (Р 2.2.1766-03 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки).

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием пакета прикладных программ SPSS v.15.0 (2007) на IBM-Intel 430. С помощью стандартных методов вариационной статистики рассчитаны: средняя арифметическая (М), ее ошибка (m). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использован t-критерий Стьюдента. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: рассчитывался коэффициент линейной корреляции (r) и его достоверность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Краткая характеристика технологического процесса и гигиеническая оценка условий труда проходчиков. В последние десятилетия добыча руды на УГОК осуществляется подземным способом на глубине свыше 500м. При этом используется система разработки с камерной выемкой и закладкой выработанного пространства твердеющими смесями. Вследствие высокой плотности руды используется буровзрывной способ добычи. Основными технологическими процессами являются: бурение шпуров и скважин, взрывные работы, крепление выработанного пространства и транспортировка горной массы, которым сопутствуют вредные факторы. С 1985 для бурения шпуров применялись ручные перфораторы на пневмоподдержках, позже – буровые станки (УБШ-312,314 и т. п). Основными профессиями являются проходчики, бурильщики, крепильщики, машинисты ПДМ. Исходя из цели настоящего исследования, детально изучены условия труда проходчиков при ручном бурении шпуров перфораторами.

Основными вредными факторами, воздействующими на проходчика, является локальная вибрация, передающаяся на руки на фоне их охлаждения и смачивания промывочной и грунтовыми водами, а также широкополостной шум. Время воздействия вибрации составляло 3 часа в смену. Эквивалентные корректированные уровни локальной вибрации на перфораторе превышали допустимые уровни на 9 дБ(класс 3.3), уровни шума – на 22дБА, составляя 102дБА(класс 3.3). Дополнительными вредными факторами являются: неблагоприятный микроклимат, работа в замкнутом пространстве без естественного освещения, выхлопные газы, пыль дезинтеграции и др. Параметры микроклимата соответствуют классу 3.1, общая оценка освещения (3.1).

В рудах медно-цинковых колчеданных месторождений обнаружены: медь (3,5%), цинк (5%), сера (15-45%), свинец (0,1-0,3%), золото (0,5-2.5%), мышьяк (0,1-3,0%) и др. Содержание селена и кадмия составляет 60-120 г/т. Рудная пыль характеризуется высокой дисперсностью: 90% ее частиц более 5 мкм, содержание в ней диоксида кремния составляет не более 3-4%. На организм горнорабочих воздействует пыль сложного химического состава, включающая аэрозоли токсичных металлов, в пробах установлены содержание элементов: меди – 26 мкг/м3, цинка -74 мкг/м3, свинца – 1,6 мкг/м3, кадмия – 0,13 мкг/м3 и др. (А. В. Чадченко, 2006).

Труд проходчика характеризуется подъемом и перемещением тяжести, нахождением в позе стоя до 80% времени смены, наклонами корпуса, соответствуя по тяжести трудового процесса 2 степени вредного класса 3. Напряженность труда обусловлена нервно-эмоциональным напряжением, 3-х сменной работой, включая ночной период, соответствует 2 классу. Общая оценка условий труда проходчика при ручном бурении шпуров в соответствии с Р.2.2.2006-05 относится к вредному классу (3.4).

В последние годы в шахтах используется современная горная техника, при этом ведущее место среди вредных производственных факторов принадлежит производственному шуму, класс (3.3). Уровни общей вибрации не превышают ПДУ – класс(2). Тяжесть и напряженность трудового процесса у проходчика относится к допустимому классу. Общая оценка условий труда проходчика с применением современных буровых установок относится к вредному классу – (3.3).

По вышеописанным критериям были проанализированы результаты аттестации рабочих мест работников, занятых на ОАО «Кровля»(контрольная группа). Общая оценка условий их труда по основным факторам рабочей среды соответствовала допустимому классу, по тяжести трудового процесса – 2 классу.

Таким образом, интенсивность воздействия вредных производственных факторов при добыче руды подземным способом наиболее высока при бурении шпуров ручными перфораторами. Общая оценка условий труда проходчиков, в соответствии с Р.2.2.2006-05, относится к 4 степени вредного класса 3.

Экогеохимические особенности среды обитания горнорабочих. Изучаемая территория относится к природно-техногенной геохимической провинции, характеризуется загрязнением объектов окружающей среды комплексом токсичных металлов(ТМ), обуславливающих ксенобиальную нагрузку на организм жителей. Содержание ТМ в почвах определяется геохимическими особенностями региона. Помимо этого, валовое их содержание в породах свидетельствует об аэрогенном загрязнении почвы и техногенных накоплениях. Размещение в пределах города отвальных хвостов УГОК, складируемых в специальном хвостохранилище, где накоплено свыше 50млн. тонн отходов, является источником интенсивного загрязнения окружающей среды. Так, содержание металлов в верхней части почв, в радиусе 1-3 км от УГОК превышает фоновые показатели в 8-20 раз. Уровни накопления в ней железа, цинка и хрома коррелирует с содержанием их в снежном покрове, свидетельствуя о высокой техногенной нагрузке за счет выбросов УГОК и трансрегиональном переносе из близлежащих промышленных центров металлургии – гг. Белорецк и Магнитогорск. Суммарное количество ТМ в атмосферном воздухе составляет – г. Учалы-6100 мкг/л, в с. Учалы ( в 3-км от УГОК по розе ветров) -7727 мкг/л. В почвах агроэкосистем в радиусе 18-20 км от г. Учалы выявлены локальные аномалии с высоким содержанием ТМ.

Известно, что в организм человека ТМ поступают в основном по пищевым цепям(70-80%). В местных продуктах питания, в первую очередь, в молоке содержание свинца превышало ПДК в 1,5 раза, ртути – 1,4, хрома – 38. Мышьяк обнаруживался практически во всех видах пищевых продуктов, его концентрация в овощах, выращенных в непосредственной близости от г. Учалы превышало ПДК в 1,3-1,9 раза, в овощах, грибах, собранных в пригороде – в 1,5-2 раза, а кадмия – 4-5 раз. В пробах молока содержание хрома достигало 14-38 ПДК.

Уровни накопления ксенобиотиков в биосредах жителей региона коррелировали с показателями загрязнения объектов окружающей среды, так, кадмий определялся в крови более чем у половины обследованных, содержание хрома превышало допустимые нормы в 1,5-2 раза.

Таким образом, горнорудная провинция с загрязнением объектов окружающей среды ТМ создает потенциальную опасность для здоровья жителей региона. Горнорабочие, проживающие здесь, испытывают двойную ксенобиальную нагрузку, как в условиях производства, так и – проживания.

Оценка состояния здоровья. Уровни ЗВУТ у горнорабочих, были выше по сравнению с данными работников наземных профессий: наибольший удельный вес занимали классы болезней органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани и травмы, отравления и последствия внешних причин.

Доля заболеваний костно-мышечной системы у горнорабочих в изученные годы колебалась от 14,9% -18,2%, имея тенденцию к снижению, при одновременном увеличении средней продолжительности одного случая с 13,5 до 15,4 дней, свидетельствуя об утяжелении течения болезней этого класса.

Горнодобывающие предприятия отличаются повышенной травмоопасностью из-за применения буро-взрывных работ. Показатели ВН по травмам у горнорабочих в 2001г. составляли 19,3 в случаях и 353,4 в днях на 100 работающих, превышая в 3,1 раза данные контроля. За изученный период в структуре травм переломы конечностей у горнорабочих составили 33,8% (в контроле – 18,3%) при этом продолжительность одного случая достигала 31,6 дней на 100 работающих.

Отмечался рост показателей ВН у горнорабочих по болезням системы кровообращения, в основном за счет АГ (с 2,6 до 3,7 случаев против 1,4-2,6- в контроле на 100 работающих), по болезням органов пищеварения ВН среди горнорабочих составляла 5,3-5,8 случаев на 100 работающих, с преобладанием гастродуоденитов(43,4-53,2%) и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки(41,5-25,5%).

Результаты медицинского осмотра подтвердили существенное различие в показателях нарушения здоровья в группах обследованных мужчин. У горнорабочих значительно чаще, чем у лиц наземных профессий (49,8% против 12,9%), установлены периферические нейро-сосудистые и сенсорные нарушения, укладывающиеся в периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей(36%), вегетативно-сенсорную полинейропатию (8,4%). Клинико-функциональные данные у 5,3 % из них укладывались в диагноз вибрационной болезни 1-2ст. По результатам осмотра у каждого третьего горнорабочего были диагностированы заболевания ОДА (31,1% против 13,9% в контроле), представленные плечелопаточным периартрозом (28,6% и 13,3% соответственно), деформирующим остеоартрозом ( 27,1% и 20 %), эпикондилитом (12,9% и 6,7%) и вертеброгенные нарушения (32,9% и 17,8%). Нередко у одного и того же работника наблюдалось одновременное развитие нескольких заболеваний ОДА, на частоту развития которых существенное влияние оказывал стаж работы в профессии.

Артериальная гипертензия диагностирована у 49,7 % проходчиков (41,6 % – в контроле). Заболевания органов пищеварения в большинстве случаев были представлены патологией гастро-дуоденальной системы 23,1% (при 24,1% – в контроле).

В соответствии с целью работы у обследованных проведено углубленное клинико-функциональное исследование КСА верхних конечностей. Детальный анализ течения заболеваний ОДА показал, что поражение суставов у проходчиков протекало без выраженных клинических признаков обострения, в то же время большинство отмечали ночные боли в трубчатых костях (оссалгии), в позвоночнике (дорсалгии), которые чаще встречались у стажированных рабочих. Характерными были боли в шейной и пояснично-крестцовой областях с миодистоническими проявлениями (в 32,9% случаях при 17,8% в контроле) с развитием поздних гипотрофий (17,4%). Нарушения протекали по типу асептических: маркеры воспаления (СОЭ, лейкоцитоз), как правило, незначительно превышали общепринятые нормы. Вместе с тем чаще определялся положительный С-Рб (в 42 % – при 15,8% в контроле), свидетельствуя о системной вовлеченности соединительной ткани. Рентгенологическим подтверждением явились участки костной резорбции и кистовидные просветления в костях кистей, на снимках плечевого сустава часто определялся краевой склероз больших бугорков, перестройка в виде «зоны просветления» структуры головки плечевой кости. При клинико-экспертной оценке у 13,3% горнорабочих была установлена связь заболевания ОДА с профессией.

Таким образом, ведущими в нарушении здоровья у горнорабочих были заболевания ОДА, периферической нервной системы, а также системы кровообращения и пищеварения. Высокая частота заболеваний КСА у шахтеров обусловила необходимость изучения состояния костной ткани.

По данным остеоденситометрии, более чем у половины (53,1%)обследованных мужчин, проживающих в горнорудной провинции, было установлено снижение МПКТ – остеопения(ОС), при этом среди горнорабочих оно констатировано в 4 раза чаще, чем в контрольной группе (41,5±0,9% против 11,5±0,8 %; р<0,01).

С увеличением возраста число лиц с ОС в обеих группах нарастало, в то же время, у проходчиков ее развитие было более ранним. Так, в возрастной группе 20-29 лет снижение минеральной плотности кости установлено в 4 раза, 30-39 и 40-49 лет в 4,6 раза чаще, чем в контрольной группе. Следует отметить, что возраст 40-49 лет у проходчиков являлся наиболее уязвимым по развитию ОС (62,9±4,0%), по сравнению с возрастом 50-55 лет (46,7±2,9%; р<0,05).

В целом ОС установлена среди горнорабочих в 40% случаях против 24,4% – в контроле, остеопороз – соответственно 23,5% и 8,9 %. При индивидуальном анализе полученных данных у лиц с отягощенным травматологическим анамнезом, т. е. переломами конечностей с потерей трудоспособности, в каждом 5 случае наблюдения Т-критерий был < -2,5 SD, т. е. соответствовал тяжелому (осложненному) ОП. При этом почти все пострадавшие имели подземный стаж работы более 10 лет. Учитывая, что возраст обследованных нами мужчин не превышал 55 лет, полученные данные могут свидетельствовать о существенном влиянии неблагоприятных внешнесредовых факторов (условия и характер труда, контаминация объектов окружающей среды и др.) на формирование остеопении, подтверждением которого является связь ее развития со стажем работы в подземных условиях.

Известно, что процессы костного ремоделирования находятся в прямой зависимости от минерального статуса и степени накопления ТЭ в организме (А. П.Авцын, 1991; П. Н.Любченко,1998; А. Ф. Вербовой, 2002 и др.). В связи с этим отдельно было изучено содержание ТМ в волосах у проходчиков с остеопенией (1-я подгруппа) и с нормальной МПКТ (2-я подгруппа) в сравнении с данными контрольной группы.

Известно, что цинк и медь являются важ­нейшими элементами, участвующими в биохимических реакциях, включая остеогенез (А. А. Авцын, 1991; И. Н. Трахтенберг, 1999; Ananda S. Prasad, 1995). Содержание их в волосах колебались в широких пределах: уровень цинка у горнорабочих превышал в 1,5 раза данные контрольной группы (158,2±11,3 мг/кг; р<0,01). В свою очередь, его содержание в 1-ой и 2-ой подгруппах горнорабочих достоверно не различалось (соответственно 229,3±14,1мг/кг и 237,1±19,3 мг/кг; р>0,05). Более высокие уровни содержания меди установлены у горнорабочих соответственно (41,4±3,4 мг/кг и 47,5±4,2мг/кг; р>0,05), что почти в 4 раза выше контроля (12,5±1,9мг/кг; р<0,01).

У горнорабочих с ОС наблюдалась определенная закономерно­сть накопления в волосах ТЭ, выражающаяся в наибольшей кумуляции мышьяка, затем свинца, кадмия, ртути, хрома. Уровни содержания мышьяка у горнорабочих в 1-ой подгруппе были достоверно выше (1,09±0,05мг/кг), чем во 2-ой (0,89±0,03 мг/кг; р<0,01) и контрольной группе (0,52±0,07мг/кг; р<0,01). Подобная закономерность прослеживалась и по содержанию в волосах свинца – основного антагониста кальция (норма 0,1-5,0мг/кг), который в 1-ой подгруппе горнорабочих превышал 2 раза, данные контроля (табл.1).

Таблица 1 – Содержание отдельных токсичных и эссенциальных элементов (мг/кг) в волосах обследованных (M±m)

Элементы

в волосах

Основная группа n=85

Контрольная группа n=30

1-я подгруппа n=54

2-я подгруппа n=31

кадмий

0,87±0,01**

0,71±0,03

0,14±0,03”

свинец

8,79±0,51**

5,04±0,09***

4,11 ±0,22

хром

41,8±3,1**

42,7±2,9

1,59±0,07”

мышьяк

1,09±0,05**

0,89±0,03***

0,52±0,07”

ртуть

0,54±0,04**

0,27±0,03***

0,25±0,08

кальций

1871,9±276,1**

936,9±172,9***

589,4±136,9*

магний

121,8±10,5

85,8±5,2***

65,2±7,1*

Примечание: достоверность различий между показателями 1-ой и контролем ** при р<0,01; между показателями 1 и 2 подгруппы ***при р<0,05; между показателями 2-ой и контролем ”- р<0,01; * – р<0,05

Кадмий является ингибитором щелочной и кислой фосфатаз, снижает активность 1,25-дигидрохолекальциферола, способствуя развитию остеопороза и остеомаляции (Ю. И.Москалев, 1985; G. Kazantzis, 2004; Lars Jarup, Tobias Lefven, 2004 и др.). Варьируя в широких пределах – (от 0,184 до 0,914 мг/кг), содержание его в волосах у горнорабочих с ОС достигало в среднем 0,87±0,01 мг/кг, превышая в 6,2 раза данные контрольной группы (0,14±0,03мг/кг; р<0,01). Характер накопления ртути и хрома в волосах обследованных имели схожую картину (табл.1).

При высокой ксенобиальной нагрузке представлял интерес определение содержания эссенциальных элементов, так, селен (норма 0,5-1,5 мг/кг), обладающий защитными свойствами в отношении ТМ, у каждого четвертого, йод (норма 0,1-15 мг/кг) у каждого 2-го обследованного в волосах не обнаруживались. В то же время у отдельных лиц, например, селен достигал значительных уровней – до 2,90±0,1мг/кг, что превышало допустимые нормы в 2 раза (В. В.Иванов, 1996; В. Н. Преображенский, 2000 и др.). Напротив, содержание в волосах у горнорабочих важнейших эссенциальных макроэлементов – кальция и магния было значительно выше по сравнению с данными контрольной группы, что может свидетельствовать о перераспределении и усиленной их элиминации из организма (табл.1).

Уровни содержания ТЭ в волосах горнорабочих с ОП имели корреляционную связь с данными остеоденситометрии ( рис.1).

Рис.1. Корреляционные взаимосвязи Т-критерия с уровнями содержания отдельных элементов в волосах у горнорабочих с остеопорозом.

(Примечание: достоверность : * – при р<0,05; ** – при р<0,01).

В условиях повышенной элиминации кальция с мочой, содержание его в сыворотке крови у рабочих с ОС было ниже (1,89±0,05ммоль/л; р<0,01), чем в других обследованных группах, а уровни содержания фосфора при этом оставались практически неизменными (табл.2). Активность ОЩФ в сыворотке крови, косвенно отражающая состояние костного метаболизма (норма 80,0-306,0 Ед/л), была ниже в 1 подгруппе горнорабочих, при этом, ее корреляционная зависимость с показателем остеоденситометрии была высокой (r=+0,71;р<0,05), средней – с содержанием свинца (r=-0,46; р<0,05) и мышьяка (r=-0,44; р<0,05) в волосах.

Среди шахтеров с ОС соотношение КТ/ПТГ – основных гормонов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, составило 1:1,3, свидетельствуя о некотором преобладании ПТГ, во 2-подгруппе и контрольной – 1:1.

Таблица 2 – Показатели фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов у обследованных (M±m)

Показатели

Основная группа n=85

Контрольная группа n=30

1-я подгруппа

n=54

2-я подгруппа

n=31

Общий Са, ммоль/л(кровь)

1,89±0,05**

2,25±0,06ºº

2,34±0,03”

неорг. Р, ммоль/л (кровь)

1,84±0,02

1,88±0,18

2,01±0,04

Общая ЩФ ( Ед/л)

85,4±5,9**

105,7±5,2º

107,2±5,1

Са / Кр (моча)

0,34±0,01**

0,19±0,05º

0,15±0,09

Р / Кр (моча)

1,25±0,31

1,21±0,27

1,06±0,35

Са ммоль/сут (моча)

8,73±0,12**

4,91 ±0,15ºº

3,96±0,22′

Р ммоль/сут (моча)

4,87±0,23

4,71±0,26

4,11±0,17

ПТГпг/мл (кровь)

12,17±0,73**

7,91±0,75º

8,77±1,14

КТ пг/мл (кровь)

9,39±0,65*

8,03 ±0,58º

8,08±0,12

Примечание: достоверность различий между показателями 1-ой и контролем **- р<0,01; * – р<0,05;достоверность различий между показателями 1 и 2 подгруппы ºº- р<0,01; º – р<0,05;достоверность различий между показателями 2-ой и контролем ”- р<0,01; ‘-р<0,05

В 1-ой подгруппе установлены фазовые изменения гормональной регуляции (КТ/ПТГ) в зависимости от стажа работы: при стаже до 5 лет 1:1, 5-10 лет – 1:2, свыше 10 лет–1:1, что может свидетельствовать о компенсаторно-приспособительной реакции организма к условиям труда. При этом уровни накоплений ТМ в биосубстратах горнорабочих коррелировали с содержанием ПТГ в сыворотке крови (рис.2).

 

Рис.2. Корреляционные взаимосвязи между уровнем ПТГ и содержанием в биосубстратах отдельных элементов у горнорабочих с остеопенией.

( Примечание: достоверность: * при р<0,01;**- при р<0,05).

Таким образом, у проходчиков, проживающих в природно-техногенной территории, контаминированной ТМ, развитие ОС зависит от стажевой экспозиции вредных условий труда, нарушения в микроэлементном статусе и особенностей гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Полученные данные позволили обосновать и разработать дифференцированные мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику остеопении (остеопороза) у горнорабочих и мужчин-жителей горнорудной провинции с учетом влияния вредных факторов рабочей среды и уровня ксенобиальной нагрузки.

ВЫВОДЫ

1. Специфические условия труда и проживания в горнорудной природно-техногенной провинции обусловливают у рабочих, занятых добычей медно-цинковых колчеданных руд подземным способом, риск развития остеопении. Труд проходчика при ручном бурении шпуров перфораторами характеризуется комплексным воздействием на организм вредных факторов рабочей среды и трудового процесса: локальная вибрация, шум, неблагоприятный микроклимат, тяжесть труда, отсутствие естественного освещения. Дополнительными усугубляющими факторами являются нагрузка токсичными металлами, содержащимися в рудной пыли, пребывание в замкнутом пространстве на глубине 500м. Интегральная оценка условий труда у проходчиков, согласно руководства Р.2.2.2006-05, соответствует вредному классу (3.4).

2. Вторичная остеопения формируется у каждого третьего горнорабочего и верифицируется в 3,6 чаще, остеопороз – в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, занятых наземным трудом и проживающих на той же территории. Остеопороз у горнорабочих развивается раньше (40-49 лет) и связан с дисэлементозами: повышенным накоплением в волосах токсичных (мышьяка, кадмия, свинца, ртути, хрома) и дефицитом эссенциальных макро-микроэлементов (кальций, селен и др.). На темпы развития остеопении влияет стаж работы в подземных условиях.

3. Остеопения у проходчиков имеет высокую степень производственной обусловленности. Дополнительными отягощающими факторами являются ксенобиальная нагрузка, испытываемая ими как в условиях производства, так и проживания с формированием микроэлементозов.

4. Нарушение гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена у горнорабочих с остеопенией носит фазовый характер и связан с экспозицией вредных факторов производства и уровнями накопления токсичных элементов в организме.

5. Клинико-функциональными особенностями остеопороза у горнорабочих являются: боль в трубчатых костях, в позвоночнике, усиливающаяся в ночное время и после рабочей смены, повышенная элиминация кальция из организма с развитием гипокальциемии, первоначально- снижение минеральной костной плотности характеризуется бессимптомным течением.

6. Повышенная частота остеопороза у горнорабочих подземных рудников ассоциируется с его осложнениями, что подтверждается высокими уровнями временной нетрудоспособности по переломам конечностей. У каждого пятого рабочего при стаже работы в подземных условиях более 10 лет имеется риск остеопоретических переломов.

7. Научно обоснован комплекс гигиенических, организационных, медико-профилактических мероприятий, направленных на профилактику остеопении (остеопороза), заболеваний костно-суставного аппарата у горнорабочих и мужчин – жителей горнорудной провинции, занятых в наземных профессиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования могут быть приняты как информационная база при разработке лечебно-профилактических мероприятий по профилактике остеопении (остеопороза), заболеваний опорно-двигательного аппарата у рабочих, занятых добычей руды подземным способом, а также родственных предприятий.

2. Для снижения профессиональных рисков развития остеодистрофических нарушений у горнорабочих при ручном бурении шпуров, исходя из современной концепции профессиональных рисков, гигиенические мероприятия должны осуществляться срочно и быть направлены на снижение уровней локальной вибрации и усугубляющих ее факторов.

3. Горнорабочих с заболеваниями костно-суставного аппарата со стажем работы в подземных условиях более 10 лет, независимо от возраста, включать в группу риска по развитию остеопороза, лицам старше 40 лет рекомендовать исследование минеральной плотности костной ткани методом остеоденситометрии.

4. Организовать мероприятия по первичной профилактике остеопении: УФО всего тела после рабочей смены в условиях фотариев при здравпунктах для предупреждения дефицита витамина Д3 и прием минерально-витаминных комплексов («морской кальций», «кальциламиД» и т. п.). С целью вторичной профилактики остеопороза(переломов) у горнорабочих рекомендуются курсы оздоровления в условиях санаториев-профилакториев с использованием сероводородных ванн для детоксикации организма от токсичных металлов; внешней стимуляции костного ремоделирования (магнитотерапия переменными полями и др.) и применения средств, оптимизирующих синтез костной ткани (препаратов типа остеогенон, остеохин и т. п.) или одновременный прием витамина Д3 в дозе до 800 МЕ и элементарного кальция не менее 1200 мг в сутки.

5. С целью профилактики дисэлементозов и превентивной детоксикации организма рекомендуется пектинопрофилактика – прием пектина не менее 2 грамм перед рабочей сменой и ингаляции дитиолами (раствор унитиола 1%, раствор тиосульфата натрия 10%) после рабочей смены в течение 1,5-2 минут, использование энтеросорбентов и диетологических добавок на основе морских водорослей (альгинаты), природных полимеров (полифепан, хитозан и т. п.).

6. В горнорудной провинции для предупреждения у населения микроэлементозов рекомендуется обогащение рациона питания и продуктов массового спроса (хлебо-булочная, молочная продукция и др.) клетчаткой, использование средств, обеспечивающих ускоренное выведение токсичных металлов из организма (пектины, эссенциальные микро-макроэлементы, цеолиты и т. д.).

7. Разработанные мероприятия рекомендуется использовать при разработке управленческих решений, внедрить в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих работников горнодобывающих предприятий и жителей горнорудной провинции, а также родственных территорий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Элементный статус работников горно-обогатительного предприятия / В. П. Чащин, З. Ф. Аскарова, Т. К. Ларионова, А. Р. Кудашева // Медицина труда и промышленная экология. – 2007. – № 10. – С. 9-13.

2. Показатели ксенобиальной нагрузки жителей геохимической провинции. / Е. Р. Абдрахманова, З. С. Терегулова, Р. Р. Газизова, А. Р. Кудашева [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т.16, № 5.-с.152

3. Терегулова, З. С. Оценка нарушений в костной системе у рабочих горнорудного предприятия с помощью NLS – диагностики / З. С. Терегулова, А. Р. Кудашева, Е. Р. Абдрахманова //Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Екатеринбург, 2004. – С. 404-408.

4. Терегулова, З. С.Экологическая характеристика и состояние здоровья жителей горнорудного региона / З. С. Терегулова, А. Р. Кудашева // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Екатеринбург, 2004. – С. 210-212.

5. Абдрахманова, Е. Р. Микроэлементозы у рабочих горнорудного предприятия и их коррекция / Е. Р. Абдрахманова, Э. И. Абдрахманова, А. Р. Кудашева // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 69-й Респ. итог. науч.-практ. конф. студ. и молод. учен. Респ. Башкортостан с междунар. участием. – Уфа, 2004. – С. 140.

6. Микроэлементозы и их сопряженность с отдельными заболеваниями у рабочих горнорудного предприятия / З. С. Терегулова, Е. Р. Абдрахманова, Э. И. Таирова, А. Р. Кудашева // Гигиена производственной и окружающей среды, охрана здоровья рабочих в нефтегазодобывающей и нефтехимической промышленности: сб. науч. трудов. – Уфа, 2004. – Т. 23. – С. 41-44.

7. Кудашева, А. Р. Частота остеопенического синдрома и отдельные показатели гормонального статуса у рабочих подземного рудника / А. Р. Кудашева // Здравоохр. Башкортостана. – 2005. – № 2. – С. 30.

8. Кудашева, А. Р. Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности у рабочих Учалинского горно-обогатительного комбината / А. Р.Кудашева // Профессия и здоровье: матер. 5-го Всерос. конгр. – М., 2006. – С. 205-206.

9. Терегулова, З. С. Использование диагностики по Р. Фоллю в обследовании и комплексном лечении больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в профпатологии / З. С. Терегулова, А. Р. Кудашева // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: матер. 13-ой междунар. конф. – М.:Имедис, 2007. – Ч.1. – С. 300-304.

10. Таирова, Э. И. Частота заболеваний внутренних органов и особенности их формирования у рабочих, занятых подземной добычей руды / Э. И. Таирова, А. Р. Кудашева // Нефть и здоровье: сб. науч. трудов Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию башкирской нефти. – Уфа, 2007. – С. 346-351.

11. Терегулова, З. С. Распространенность производственно-обусловленных заболеваний у рабочих горнодобывающих производств / З. С. Терегулова, А. Р. Кудашева, Э. И. Таирова [и др.] // Профессия и здоровье: матер. 7-го Всерос. конгр. – М., 2008. – С. 325-326.

12. Кудашева, А. Р. Оценка травматизма у рабочих основных профессий горно-обогатительного комбината / А. Р. Кудашева, З. С Терегулова, З. Ф. Аскарова, // Нефть и здоровье: сб. науч. трудов Всерос. науч.-практ. конф. – Уфа, 2009. – С. 184-186.

13. Аскарова, З. Ф. Содержание микроэлементов в волосах работников горнодобывающего предприятия / З. Ф. Аскарова, В. П. Чащин, Р. А. Аскаров, А. Р. Кудашева // Нефть и здоровье: сб. науч. трудов Всерос. науч.-практ. конф. – Уфа, 2009. – С. 111-114.

14. Бикметова, Э. Р. Особенности минерального обмена и плотности костной ткани у рабочих, занятых на подземной добыче руды / Бикметова Э. Р., А. И. Алтынбаева, А. Р. Кудашева, //Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии: сб. науч. трудов. Росс. конф., посвященной 80-летию со дня рождения Р. И. Лифшица.- Челябинск, 2009.- с.212-214.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОДА – опорно-двигательный аппарат

КСА – костно-суставной аппарат

ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности

ВН – временная нетрудоспособность

ОЩФ – общая щелочная фосфатаза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АлАТ – аланинаминотрансфераза

С-Рб – С- реактивный белок

ОХС – общий холестерин

УЗИ – ультразвуковое исследование

МПКТ – минеральная плотность костной ткани

КТ – кальцитонин

ПТГ – паратгормон

ОП – остеопороз

ОС – остеопения

SD – стандартное отклонение

DEXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия( денситометрия )

АГ – артериальная гипертензия

ЭКГ – электрокардиография

УГОК – Учалинский горно-обогатительный комбинат

ТМ – токсичные металлы

ТЭ – токсичные элементы

УФО – ультрафиолетовое облучение

КУДАШЕВА АЛЬФИЯ РАВИЛЕВНА

Остеопения у рабочих, занятых добычей медно-цинковых

колчеданных руд подземным способом и обоснование мер

ее профилактики

14.02.04- медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника