Функциональная реконструкция межпозвонкового диска в хирургическом лечении дискогенной люмбалгии

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

ЗЕЛЕНКОВ

Пётр Владимирович

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСКОГЕННОЙ ЛЮМБАЛГИИ

14.01.18 – нейрохирургия

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, институте ортопедии и биомеханики Ульмского университета и ортопедическом центре Мюнхен-Харлахинг.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШЕВЕЛЕВ Иван Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДРЕВАЛЬ Олег Николаевич

доктор медицинских наук ЧЕРКАШОВ Андрей Михайлович

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится 18 мая 2010 г. в 13:00 на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047 Москва, ул. 4я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН и на сайте www. nsi. ru.

Автореферат разослан _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Во всем мире каждое второе обращение за медицинской помощью происходит из-за боли в поясничном отделе позвоночника. Основной причиной люмбалгии являются дегенеративные изменения в двигательных сегментах позвоночника, примерно в одной трети случаев источником боли является межпозвонковый диск. Стандартом в хирургическом лечении дискогенной люмбалгии считается инструментальный спондилодез сегмента, являющегося источником боли. Данному методу присущи такие нежелательные явления, как ускорение дегенерации смежных двигательных сегментов, несостоятельность костного блока, артроз фасеточных суставов, послеоперационная невралгия. Альтернативной концепцией является функциональная реконструкция (эндопротезирование) межпозвонкового диска, позволяющая сохранить подвижность в двигательном сегменте позвоночника и избежать негативных последствий спондилодеза. Подобно тому, как в ортопедии артропластика крупных суставов пришла на смену артродезу, артропластика межпозвонкового диска постепенно завоевывает свое место в лечении дискогенной люмбалгии.

Цель работы

Исследовать возможности, преимущества и недостатки функциональной реконструкции межпозвонкового диска в хирургическом лечении дискогенного болевого синдрома.

Задачи исследования

1.  Изучить в эксперименте биомеханические свойства нового тотального эндопротеза межпозвонкового диска и сравнить его с наиболее распространенным аналогом.

2.  Изучить в эксперименте биомеханические свойства и устойчивость к физиологической нагрузке трёх новых эндопротезов пульпозного ядра: силиконового инъецируемого импланта, импланта из гидрогеля заданной формы и биологического импланта на основе коллагена.

3.  Оценить отдалённые клинические результаты тотального эндопротезирования межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника по следующим показателям: клинический исход, подвижность оперированного сегмента, частота артроза фасеточных суставов и дегенерации смежного диска. Оценить взаимосвязь этих показателей.

Научная новизна

Впервые проведён комплексный экспериментальный и клинический анализ методики функциональной реконструкции межпозвонкового диска на примере основных групп эндопротезов межпозвонкового диска и пульпозного ядра.

В рамках экспериментального раздела работы впервые изучены биомеханические свойства четырёх имплантов, представляющих основные группы эндопротезов для артропластики межпозвонкового диска. Показана возможность применения трёх из этих имплантов в клинике.

В клиническом разделе работы впервые проведён подробный рентгенологический анализ отдалённых результатов эндопротезирования межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника в большой группе пациентов с длительным сроком наблюдения. Впервые выявлена взаимосвязь уменьшенного объёма движений и дегенерации фасеточных суставов оперированного сегмента со снижением показателей клинического исхода.

Практическая значимость

В экспериментальном разделе продемонстрирована возможность клинического применения тотального эндопротеза диска, а также силиконового и гидрогелевого эндопротезов пульпозного ядра. Коллагеновый эндопротез пульпозного ядра не может применяться в клинике, так как оказался неустойчив к физиологической нагрузке.

В клиническом разделе работы выявлены благоприятные отдалённые результаты эндопротезирования межпозвонкового диска. Частота дегенерации смежного диска не превышает таковую в общей популяции, что соответствует общей концепции эндопротезирования межпозвонкового диска. Данные результаты подтверждают высокую эффективность эндопротезирования межпозвонкового диска и целесообразность его применения. Сниженный объём движений в оперированном сегменте может служить негативным прогностическим фактором при тотальном эндопротезировании межпозвонкового диска.

Апробация диссертации

По результатам работы были представлены доклады и постеры на следующих конференциях:

·  V Конгресс нейрохирургов России, Уфа, Россия, 22-25 июня 2009

·  4 Немецкий конгресс по позвоночнику (4 Deutscher Wirbelsäulenkongress), Мюнхен, Германия, 10-12 декабря 2009. Доклад удостоен премии Георга Шморля за 2009 г.

·  Ежегодная сессия Американской академии хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)) 2010, Новый Орлеан, США, 10-13 марта 2010

·  Сессия ученого совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2009, 18-19 марта 2010

·  Международное общество поясничного отдела позвоночника (The International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS)) Окленд, Новая Зеландия, 13-17 апреля 2010

По теме работы опубликованы 10 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, и 8 публикаций в сборниках тезисов российских и международных конференций.

Официальная апробация диссертации состоялась 26 марта 2010 на заседании №02/10 проблемной комиссии по спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 98 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 220 источников: 54 отечественных и 166 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

В эксперименте, эндопротезирование межпозвонкового диска и пульпозного ядра позволяет восстановить биомеханические свойства сегмента поясничного отдела позвоночника. Новый тотальный эндопротез диска, а также силиконовый и гидрогелевый эндопротезы пульпозного ядра перспективны для клинического применения. Коллагеновый имплант требует доработки и дальнейшего биомеханического тестирования.

В клинике, тотальное эндопротезирование межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника обладает высокой эффективностью и не приводит к дегенерации смежного сегмента. Факторами риска при тотальном эндопротезировании межпозвонкового диска являются дегенерация фасеточных суставов и низкий объём движений в оперированном сегменте.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы экспериментального раздела работы

В рамках экспериментального раздела работы проведены биомеханические in-vitro исследования нового тотального эндопротеза межпозвонкового диска Slide-Disc® и трех различных эндопротезов пульпозного ядра (табл. 1).

Таблица 1

Имплант

Метод установки

Инъецируемый силикон с фиксаторами PNR®

Транссакральный

Гидрогель заданной формы HydraflexТМ

Открытый боковой

Гель из коллагена I типа

Пункционный боковой

Все импланты тестировались на препаратах поясничного отдела позвоночника, препарированных и фиксированных в полиметилметакрилате по единой методике. Исследования проводились с применением стандартных международно-признанных параметров тестирования имплантов для позвоночника на едином наборе оборудования:

1.  Универсальный нагрузочный стенд для исследования биомеханики позвоночника (WISI).

2.  Гидравлический стенд для длительных нагрузочных тестов и измерения высоты препаратов Instron 8871.

3.  Оптическая система анализа движения Vicon MX.

4.  Электронно-оптический преобразователь Exposcop CB7-D.

5.  Специальный рентгеновский аппарат Faxitron 43805N.

Стандартное тестирование включало оценку объёма движений, высоты препарата, нагрузочный тест с приложением 100 тысяч циклов предельной физиологической нагрузки, макроскопическое исследование.

В исследовании тотального эндопротеза диска Slide-Disc® изучался объём движений, изменения лордоза сегмента и траектории центра ротации при флексии-экстензии сегмента после имплантации эндопротеза. Исследованы два варианта установки импланта: с сохранением задней продольной связки и с её удалением. Профиль подвижности Slide-Disc® сравнивался с таковым у эндопротеза SB Charite III, как наиболее распространённого аналога.

Эндопротезы пульпозного ядра оценивались по следующим критериям: 1. Восстановление объёма движений и высоты препарата.

2. Поддержание объёма движений и высоты препарата в условиях длительной предельной физиологической нагрузки. 3. Миграция/повреждение импланта, его воздействие на краевые пластины под действием нагрузки.

Особенности конструкций и хирургических доступов для каждого из имплантов обусловили ряд отличий в дизайне их исследований. В исследовании инъецируемого силиконового импланта PNR® оценивался риск миграции импланта под действием физиологической нагрузки через заранее созданный задний дефект фиброзного кольца, моделирующий состояние диска после микродискэктомии интерламинарным доступом. В исследовании импланта из гидрогеля заданной формы HydraflexТМ дополнительно оценивалось влияние гидратации эндопротеза на его биомеханические свойства. В исследовании коллагенового импланта применялась новая пункционная система для его имплантации и специальный обтуратор имплантационного дефекта.

Результаты экспериментального раздела работы

Новый тотальный эндопротез межпозвонкового диска Slide-Disc® восстанавливал объём движений сегмента до интактного состояния. Удаление задней продольной связки после имплантации эндопротеза приводило к статистически значимому нарастанию объёма движений во всех плоскостях. Имплантация эндопротеза приводила к увеличению лордоза в сегменте в среднем на 3°, удаление задней продольной связки частично нивелировало этот эффект. Эндопротез Slide-Disc® сохранял близкую к интактной траекторию центра ротации сегмента при флексии/экстензии. Этот эффект наблюдался как до, так и после удаления задней продольной связки. В условиях физиологической нагрузки не произошло миграции компонентов эндопротеза и/или перелома краевых пластин. По сравнению с эндопротезом SB Charite III, эндопротез Slide-Disc® обеспечивал более физиологичный объём движений, ближе соответствующий интактному сегменту. Это отличие наблюдалось как до, так и после удаления задней продольной связки.

Инъецируемый силиконовый имплант PNR® восстанавливал объём движений и высоту сегмента до интактного уровня, в отдельных случаях он дополнительно уменьшил объём движений в сегменте относительно интактного уровня. После приложения длительной циклической нагрузки, объём движений и высота сегмента оставались в пределах интактного уровня. Длительная циклическая нагрузка не приводила к смещению и/или повреждению силиконового ядра и других компонентов эндопротеза. Наличие заднего дефекта фиброзного кольца после интерламинарной микродискэктомии не приводило к миграции силиконового ядра через данный дефект под действием длительной циклической нагрузки.

Эндопротез пульпозного ядра из гидрогеля заданной формы HydraflexТМ восстанавливал объём движений в сегменте до интактного уровня, данный эффект не зависел от состояния эндопротеза (сухое или гидратированное) при имплантации. Под действием длительной циклической нагрузки объём движений в сегменте возрос до такового при удалённом пульпозном ядре, данный эффект также не зависел от гидратации импланта. Высота препаратов после имплантации гидратированных имплантов соответствовала интактному уровню или превышала его, тогда как для дегидратированных имплантов была в основном меньше интактного уровня. Под действием циклическая нагрузки высота препаратов снижалась до уровня удалённого пульпозного ядра при гидратированном импланте и вдвое ниже данного уровня при дегидратированном импланте. При этом, наблюдались лишь незначительные смещения импланта как в гидратированном, так и в сухом состоянии. Не наблюдалось ни одного случая миграции импланта через имплантационный дефект в фиброзном кольце. Циклическая нагрузка ни в одном случае не приводила к повреждению имплантом краевых пластин или его миграции в тела позвонков.

Эндопротез пульпозного ядра из коллагена I типа в одном из шести препаратов был полностью выдавлен за пределы фиброзного кольца вместе с обтуратором имплантационного канала после первых 20 тысяч циклов длительного нагрузочного теста. Таким образом, сочетание пункционного доступа и обтуратора дефекта фиброзного кольца не позволило предотвратить миграцию импланта через имплантационный канал под действием длительной циклической нагрузки. В 5 препаратах без миграции импланта, коллагеновый эндопротез восстанавливал объём движений препарата до интактного уровня после удаления пульпозного ядра. Под действием длительной физической нагрузки наступала выраженная дестабилизация всех препаратов во всех плоскостях. В 5 препаратах без миграции импланта, коллагеновый эндопротез восстанавливал высоту препарата до интактного уровня после удаления пульпозного ядра. Под действием длительной физической нагрузки высота препаратов снизилась вдвое относительно высоты препаратов при первичном удалении ядра.

Сравнение результатов биомеханического тестировани трёх эндопротезов пульпозного ядра наглядно представлено в табл. 2.

Таблица 2

Эндопротез пульпозного ядра

Восстановление объёма движений и высоты сегмента

непосредственно после имплантации

Поддержание объёма движений и высоты сегмента после длительной нагрузки

Отсутствие повреждений импланта/ препарата

Отсутствие миграции импланта

Инъецируемый силикон с фиксаторами PNR®

да

да

да

да

Гидрогель заданной формы HydraflexТМ

да

Частично, при гидратации импланта

да

да

Гель из коллагена I типа

да

нет

да

нет


Материалы и методы клинического раздела работы

В рамках клинического раздела работы оценивались отдалённые результаты тотального эндопротезирования поясничного отдела позвоночника.

Дизайн исследования – проспективное когортное исследование. В исследование включены пациенты с подтверждённым диагнозом дискогенной люмбалгии. Всем пациентам проведено тотальное эндопротезирование одного или двух межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника эндопротезами ProDisc II (93 пациента) или Maveric (14 пациентов). Предоперационное обследование включало компьютерную томографию в ангиографическом режиме с трёхмерной реконструкцией и цветным контрастированием сосудов для определения тактики доступа. Эндопротезирование во всех случаях проводилось передним мини-лапаротомическим доступом.

Стандартное обследование включало функциональную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, МРТ в режимах Т1 и Т2, оценку клинических показатели исхода. Для оценки последних применялись визуальная аналоговая шкала (ВАШ), индекс нарушения жизнедеятельности Освестри (ODI), субъективная оценка исхода пациентом, универсальная шкала оценки пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника. Обследование проводилось до операции, затем через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно. МРТ поясничного отдела позвоночника в режимах Т1 и Т2 проводилась до операции и однократно в послеоперационном периоде. Объем движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника оценивался методом J. R. Cobb (1948) путем компьютерного анализа функциональных рентгенограмм с применением специального программного обеспечения. МРТ в режимах Т1 и Т2 применялась для оценки дегенерации дисков по классификации C. W. Pfirrmann с соавт. (2001), краевых пластин по классификации M. T. Modic c соавт. (1988) и фасеточных суставов по классификации D. Weishaupt с соавт. (1999).

Результаты клинического раздела работы

В когорте пациентов с эндопротезом ProDisc II, 93 пациентам были имплантированы 110 эндопротезов (у 76 пациентов на одном уровне, у 17 на двух уровнях), средний срок наблюдения составил 53,4 месяца (от 24,1 до 98,7 месяцев). Интраоперационных осложнений в данной когорте не отмечалось.

Отмечалось общее статистически значимое улучшение клинических результатов по ВАШ и ODI (p<0,0001). По результатам субъективной оценки исхода пациентами, 63,4% (n=59) пациентов были «очень довольны», 28,0% (n=26) «довольны», 8,6% (n=8) были «недовольны».

Частота дегенерации смежного уровня составила 10,2% (11 из 108 уровней), таким образом, не превысила частоту дегенерации дисков в общей популяции. Дегенеративные изменения были слабовыраженными и развивались в позднем послеоперационном периоде, средний срок – 65,2 месяца (37,9-85,6 месяцев). Данные изменения не оказывали негативного влияния на клинический исход. Значимой корреляции между объёмом движений в оперированном сегменте и частотой развития дегенерации смежного сегмента не отмечалось (p>0,05).

Прогрессирование артроза фасеточных суставов сегмента наблюдалось в 20,0% оперированных сегментов (44/220). Артроз фасеточных суставов возникал статистически значимо чаще при эндопротезировании диска L5-S1, чем диска L4-L5 (p<0,02) и наблюдался статистически значимо чаще в оперированных сегментах, чем в неоперированных (p<0,001). Прогрессирование артроза фасеточных суставов ассоциировалось с негативными результатами по показателям ВАШ и ODI (p<0,03), которые выявлялись в раннем послеоперационном периоде. Средний объём движений после операции был статистически значимо ниже у пациентов с артрозом фасеточных суставов по сравнению с остальными пациентами (p<0,0001). Выявленные корреляции наглядно суммированы в табл. 3.

Таблица 3

Частота

Корреляция

с объёмом движений

с клиническим исходом

Дегенерация смежного диска

10,2%

(11 из 108 смежных дисков)

нет

нет

Дегенерация фасеточных суставов

20,0%

(44 из 220 фасеточных суставов)

да

да

В когорте пациентов с эндопротезом Maveric, 14 пациентам были имплантированы 15 эндопротезов (у 13 пациентов на уровне L5/S1, у 1 пациента на уровне L4/L5 и у 1 пациента на двух указанных уровнях одновременно). Средний срок наблюдения составил 36 месяцев, 5 пациентов были дополнительно обследованы на среднем сроке 70 месяцев. По данным функциональных рентгенограмм, оперированные сегменты оставались подвижными на всех доступных этапах обследования. На сроке наблюдения 36 месяцев, у большинства обследованных пациентов наблюдались благоприятные показатели клинического исхода по данным универсальной шкалы оценки пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника. По результатам субъективной оценки исхода у пяти пациентов со средним сроком наблюдения в 70 месяцев, данные пациенты были «довольны» и «очень довольны» исходом операции.

ВЫВОДЫ

1.  Новый тотальный эндопротез межпозвонкового диска в эксперименте обеспечивает физиологический профиль подвижности оперированного сегмента и превосходит наиболее распространенный аналог по своим биомеханическим характеристикам.

2.  Среди трёх изученных в эксперименте эндопротезов пульпозного ядра, наилучшей биомеханикой и устойчивостью к нагрузке обладает инъецируемый силиконовый имплант, устанавливаемый транссакральным доступом. Имплант из гидрогеля заданной формы менее устойчив к физиологической нагрузке, но не мигрирует за пределы фиброзного кольца. Коллагеновый имплант неустойчив к физиологической нагрузке и под её действием может мигрировать за пределы фиброзного кольца.

3.  Тотальное эндопротезирование межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника обеспечивает благоприятные долгосрочные клинические результаты в 91% случаев, сохраняет подвижность в сегменте на всех этапах наблюдения и не ускоряет дегенерацию смежного сегмента. Негативными прогностическими факторами при тотальном эндопротезировании межпозвонкового диска являются дегенерация фасеточных суставов и низкий объём движений в оперированном сегменте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изученный в эксперименте тотальный эндопротез межпозвонкового диска, а также силиконовый и гидрогелевый эндопротезы пульпозного ядра могут быть переведены в фазу клинических исследований. Коллагеновый эндопротез пульпозного ядра не может применяться в клинике, так как оказался неустойчив к физиологической нагрузке.

Тотальное эндопротезирование межпозвонкового диска обладает высокой клинической эффективностью и рекомендуется в качестве альтернативы инструментальному спондилодезу в хирургическом лечении дискогенного болевого синдрома. Сниженный объём движений в оперированном сегменте и дегенерация фасеточных суставов оперированного уровня могут служить негативными прогностическими факторами при тотальном эндопротезировании межпозвонкового диска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Протезирование межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника: хирургическая тактика и техника операции // Н. А. Коновалов, И. Н. Шевелев, В. В. Кунгурцев, П. В. Зеленков, А. Г. НазаренкоЖурнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко – 2008, №3, 25-30.

2.  Transsacral nucleus replacement with PNR silicon gel implat: biomechanical in vitro investigations of implant behavior and stability // H.-J. Wilke, P. Zelenkov, K. Werner – Institute of Orthopaedic Research and Biomechanics University Hospital of Ulm Annual Report – 2008 – p. 52.

3.  Разработка методики протезирования пульпозного ядра межпозвонкового диска коллагеновым гелем: биомеханическое исследование стабильности импланта in-vitro // Вилке Г.-И., Зеленков П. В., Хоер Ф., Миддерхоф С., Вернер К. – V Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. – Уфа, 23-25 июня 2009

4.  Транссакральное протезирование пульпозного ядра межпозвонкового диска силиконовым имплантом: исследование биомеханики и стабильности импланта in-vitro // Вилке Г.-И., Зеленков П. В., Вернер К. – V Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. – Уфа, 23-25 июня 2009

5.  Das biomechanische Verhalten eines Silikon-Gel-Implantates, das über einen transsakralen Zugang eingebracht wird // H.-J. Wilke, P. Zelenkov, K. Werner – 4. Deutscher Wirbelsäulenkongres Jahrestagung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaf – München, Deutschland 10-12 Dezember 2009

6.  Degeneration der Anschlusssegmente sowie der Facettengelenke nach endoprothetischem Bandscheibenersatz der Lendenwirbelsäule: Eine Prospektive Klinische, Röntgen und MRT Analyse // C. J. Siepe, P. Zelenkov, J. C. Sauri-Barraza, U. Szeimies, R. Beisse, A. Korge, A. Stäbler, H. M. Mayer – 4. Deutscher Wirbelsäulenkongres Jahrestagung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaf – München, Deutschland 10 – 12 Dezember 2009

7.  Facet Joint and Adjacent Level Degeneration following Total Lumbar Disc Replacement: Prospective Clinical, X-Ray and MRI Investigation // CJ Siepe, P Zelenkov, J-C Sauri-Barraza, U Szeimies, R, Beisse, A Korge, A Staebler, HM Mayer – American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Annual meeting 2010 – New Orleans, USA, March 10-13 2010

8.  The fate of facet joint and adjacent level disc degeneration following total lumbar disc replacement: a prospective clinical, x-ray and MRI investigation // CJ Siepe, P Zelenkov, J-C Sauri-Barraza, U Szeimies, R, Beisse, A Korge, A Staebler, HM Mayer – Spine – accepted for publication, 2010

9.  Biomechanical implant behavior and extrusion risk of an in-situ cured silicone rubber nucleus replacement implanted through a transsacral approach // H-J Wilke, P Zelenkov, K Werner – ISSLS meeting – Auckland, New Zealand, April 13-17, 2010

10.  Facet joint and adjacent level degeneration following total lumbar disc replacement: A prospective clinical, X-ray and MRI investigation // CJ Siepe, P Zelenkov, J-C Sauri-Barraza, U Szeimies, R, Beisse, A Korge, A Staebler, HM Mayer – ISSLS meeting – Auckland, New Zealand, April 13-17, 2010



Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника