Клинико-эпидемиологические особенности helicobacter pylori инфекции у детей и подростков

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

Кораблёва Элеонора Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского университета»

Мирошниченко Валентина Авраамовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей Владивостокского государственного медицинского университета» Лучанинова Валентина Николаевна

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе Детской городской клинической больницы №3, г. Владивосток,

Иванова Галина Григорьевна

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет, г. Москва, кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ педиатрического факультета

Защита состоится «___» ___________2010 г. в _____________ч. на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» ________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекция Helicobacter pylori (H. рylori) представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. H. рylori-инфекция – главная причина хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мальтомы желудка. Она является важнейшим фактором риска рака желудка. В 1994 г. Международным агенством по изучению рака ВОЗ H. рylori была отнесена к канцерогенам желудка I класса, т. е. к несомненным канцерогенам человека. Эпидемиологические исследования показали, что рак желудка у инфицированных H. рylori встречается в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных (A. Jemal, 2002, M. Kato, 2006, A. Korrola, 2005).

В экономически развитых странах в последние десятилетия наблюдается заметное снижение частоты рака желудка, обусловленное улучшением условий жизни и снижением распространенности H. рylori. Для защиты населения России от рака желудка необходим комплекс профилактических мер, и прежде всего профилактика хеликобактерной инфекции, по показаниям – её эрадикация в случаях заражения.

Однако отечественные работы, как правило, базируются на клинических данных, т. е. на результатах обследования уже больных людей. Распространенность инфекции у практически здоровых лиц изучалась лишь в Сибири (С. А. Курилович и соавт., 2002). Оказалось, что она варьирует от 71% в Якутии до 86% в Тыве. Имеются единичные исследования, касающиеся инфицирования H. рylori военнослужащих и доноров (В. Т. Ивашкин, С. Д. Положенцев, 1993, А. Д. Калинин и соавт., 1993, С. В. Герман и соавт., 2010).

Каждому региону свойственны свои эпидемиологические особенности H. рylori инфекции, знание которых позволит определить как организационные так и медицинские, и фармацевтические проблемы этой инфекции.

Данные литературы показывают, что заболеваемость хеликобактерной инфекцией не снижается. Это связано и с поздней диагностикой, и с неэффективностью проводимого лечения и с возможностью заражения Helicobacter pylori инфекцией в семье, а также при проведении инвазивных методов исследования и т. д. (Т. А. Видманова и соавт., 2009, П. Л. Щербаков, 2010).

Разработка стратегии ранней диагностики, лечения и профилактики инфекции и ассоциированных с ней заболеваний требует знания её эпидемиологии.

В условиях Дальневосточного региона г. Владивостока имеются единичные исследования. Не разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики Helicobacter pylori инфекции.

Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции в условиях поликлиники с учетом её эпидемиологии.

Задачи исследования.

1. Выявить распространенность и структуру хеликобактерной инфекции у детей 3 – 18 лет.

2. Установить факторы риска заболеваний хеликобактерной инфекцией у детей 3 – 18 лет.

3. Определить ранние клинические, эндоскопические и морфологические проявления Helicobacter pylori инфекции у детей на основании комплексного обследования больных.

4. Сопоставить результаты выявления H. pylori с помощью уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате слизистой оболочки желудка).

5. Оценить эффективность некоторых протоколов лечения хеликобактерной инфекции.

6. Разработать программу ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.

Научная новизна. Впервые на территории г. Владивостока установлена распространенность хеликобактерной инфекции у детей.

Впервые выявлены ранние клинические, эндоскопические, морфологические критерии хеликобактерной инфекции у детей.

Определены факторы риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей и её неблагоприятного течения.

Оценена эффективность различных протоколов лечения хеликобактерной инфекции у детей в настоящий эпидемиологический период.

Разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.

Практическая значимость. Данные о распространенности хеликобактерной инфекции позволят правильно организовать материально-техническую оснащенность детских поликлиник, а также планировать развертывание коек дневного стационара в отношении гастроэнтерологических больных.

Определение факторов риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей позволит предотвратить неблагоприятное течение ее, проводить профилактику Helicobacter pylori инфекции у детей.

Определение значимости методов диагностики позволит правильно диагностировать заболевания, вызванные хеликобактерной инфекцией.

Оценка эффективности вариантов терапии хронического гастрита, гастродуоденита хеликобактерной этиологии позволит проводить эффективную терапию.

Разработанная и внедренная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит снизить заболеваемость Helicobacter pylori инфекции у детей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Helicobacter pylori инфекция является заболеванием различных периодов детства с преобладанием девочек и сопровождается поражением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличивающаяся с возрастом детей, сопровождающаяся ростом эрозивно-язвенных поражений и нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы.

2. Ранними клиническими проявлениями являются чаще поздние боли в эпигастрии, обложенность языка белым налетом у корня, его отечность с отпечатками зубов по боковым поверхностям, неприятный запах изо рта, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. С возрастом уменьшается интенсивность болевого синдрома, увеличивается частота сочетанного поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитарная инфильтрация уступает место лимфолликулярной гиперплазии и эрозивным изменениям, снижаются показатели лизоцима слюны, присоединяются симптоматика поражения поджелудочной железы.

3. Факторами атрибутивного риска неблагоприятного течения Helicobacter pylori инфекции являются наследственная отягощенность по гастриту, язвенной болезни, раку желудка у родственников, проживание в семье с низким достатком, несоблюдения гигиенических навыков, курение, несоблюдение диеты и отсутствие противорецидивного лечения.

4. Некоторые протоколы лечения хеликобактерной инфекции у детей эффективнее в эпидемиологический период.

5. Разработанная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит предупредить хеликобактерную инфекцию у детей.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации обсуждались на научных конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (2003, 2004, 2006, 2008, 2010 гг.) г. Владивостока, Заседаниях Приморского отделения Ассоциации педиатров России (2004-2010 гг.), г. Владивосток. На заседании Проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ г. Владивосток, 2006, 2008, 2010 гг. На заседаниях XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 9-13 октября 2010 года).

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городских детских поликлиник №2, №12, №15 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в лекционных курсах для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекций ГОУ ВПО ВГМУ.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 10 научных работ (в том числе 2 статьи в реферируемых изданиях).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, состоит из 4 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждения, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 215 источников (из них 90 отечественных и 125 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 2 клиническими примерами, иллюстрирована 40 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Изучению клинической симптоматики, эндоскопических, морфологических исследований в возрастном аспекте при H. pylori инфекции предшествовало эпидемиологическое исследование, что было обусловлено отсутствием современной информации по данному вопросу. Все дети были обследованы за период с 2004 по 2009 год.

Исследования осуществлялись поэтапно. На первом этапе на каждого ребенка была заполнена «Карта по изучению гастроэнтерологической заболеваемости», предложенная В. А. Мирошниченко с соавторами (1992г.), которая включала социально-гигиеническую характеристику, условия жизни, питания, перенесенные заболевания, данные о наследственности, клиническую симптоматику, результаты обследования и др.

Второй этап включал целенаправленное обследование детей в дневном стационаре поликлиник с помощью современных методов лабораторной и инструментальной диагностики. Использованы следующие клинические методы: ретроспективный и проспективный анализ индивидуальных карт развития ребенка и историй болезни; объективный осмотр с консультациями специалистов: гастроэнтеролог, офтальмолог, эндокринолог, отоларинголог, хирург, ортопед, стоматолог, дерматолог, невролог.

Всем детям проведено комплексное исследование, включающее эзофагогастродуоденофиброскопию аппаратом фирмы «Olympus», модель GIF-XPE; «Pentax», модель FG-23H. ЭФГДС позволяла последовательно, в течение одной процедуры, осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и прицельно произвести биопсию слизистой оболочки (СО) этих органов для морфологического изучения из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. Характеристика состояния СОЖ проводилась путем микроскопического исследования депарафинированных срезов, полученных из биопсийного материала. В качестве фиксатора использовали 10% нейтральный формалин (забуференный по Лилли). Окраска препаратов проводилась по стандартному методу с использованием гематоксилина и эозина. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось согласно раздела «Сиднейской классификации» с учетом модификации ее в 1996 году (M. F. Dixon, 1996), а также визуально-аналоговой шкалы для оценки морфологических изменений. Состояние печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы оценивалось при проведении ультразвукового исследования аппаратом фирмы «Shimadzu» SDU-400 (Япония) в режиме реального времени; «ALOKA» SSD 1700, с остановкой кадра и фотографированием в различные периоды времени.

Применяли клинико-лабораторные методы принятые в клинике: клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на обнаружение яиц гельминтов, соскоб на энтеробиоз, копрологическое исследование, реакция кала на скрытую кровь. Для определения трофологического статуса использовали соматометрические показатели такие как: индекс массы тела, окружность средней трети плеча нерабочей руки и толщина кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по следующей формуле: соотношение показателя массы тела (в кг) и показателя роста (в метрах) в квадрате: ИМТ= Вес (кг)/Рост (кв. м).

Выявление Helicobacter pylori проводились двумя из следующих методов: непрямой иммуноферментный анализ качественного и количественного определения антител класса IgG и IgA к НР в сыворотке крови человека, уреазного теста в биоптате и дыхательного теста на H. pylori инфекцию.

Материалом для исследования уреазного теста служили биоптаты из антрального и фундального отдела желудка. Для определения достоверности диагностики хеликобактерной инфекции провели сопоставление методов: уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (определение ДНК H. pylori в биоптате слизистой оболочки желудка методом тест системы «Литекс» (г. Москва). Исследования проводили в лаборатории морской биохимии ТИБОХ ДВНЦ (директор института, академик В. А. Стоник, г. Владивосток).

Полученные данные обрабатывали с использованием методов Фишера и Стьюдента, с помощью статистического пакета программ Microsoft Excel 2007 Professional и «Statistica 6».

Диагноз H. pylori инфекции был верифицирован у 1151 ребенка в соответствии с критериями, рекомендованными ESPGHAN (B. Drumm et al., 2000). Гистологический метод с окраской по Giemsa был использован нами в качестве «золотого стандарта» (Л. В. Кудрявцева и соавт., 2005). Контрольную группу составили дети без H. pylori инфекции с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, выявленные у 171 обследованного ребенка.

Результаты исследования и обсуждение. Изучение распространенности Helicobacter pylori инфекции проводилось при углубленных осмотрах в детских дошкольных учреждениях и школах. Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых мероприятий и согласие этического комитета ГОУ ВПО ВГМУ.

Подробному исследованию подверглись 2100 детей. Показанием для проведения эндоскопических исследований, теста на Helicobacter pylori являлись: случаи заболеваний гастродуоденальной области в семьи (рак желудка, язвенная болезнь, гастрит); жалобы на боли в животе; при отсутствии жалоб: обложенность белым налетом и отечность языка, болезненность при пальпации живота, неприятный запах изо рта.

Из 2100 детей у 1151 была обнаружена НР инфекция, что составило 548 на 1000 детей. Распределение по полу и возрасту детей с хеликобактерной инфекцией отражено в табл.1.

Таблица 1

Распределение детей с хеликобактерной инфекцией по полу и возрасту,

(абс. ч., P±mp,%)

Обследованная группа

3-6 лет

7-11 лет

12-14 лет

15-18

Всего

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

Хеликобактерная инфекция

84

97

126

156

122

167

189

210

521

630

7,3±0,7

8,4±0,8

11,0±0,9

13,5±1,0

10,5±0,9

14,5±1,0

16,4±1,0

18,2±1,0

45,2±2,1

54,7±1,9

Р

р1<0,05

р1<0,05

р2<0,001

Всего

181

282

289

399

15,7±1,0

24,5±1,2

25,2±1,2

34,6±1,4

1151

Примечание: р1 – достоверность различий между девочками и мальчиками 7-11 лет, 12-14 лет

р2 – достоверность различий между девочками и мальчиками в общей группе

*<0,05; **<0,02; ***<0,01; ****<0,001

Кривая динамики заболеваемости хеликобактерной инфекции показала значительный подъем заболеваемости в 1,5 раза с началом обучения в школе с 8 лет (15,7±1,0% до 24,5±1,2%) и в подростковый период (до 34,6±1,4%). Наши данные показали достоверную разницу в соотношении мальчиков и девочек между детьми с H. pylori инфекцией во всех возрастных группах. Эти результаты совпадают с исследованиями (M. Replogle, S. Glaster, R. A. Hiatt, et al. 1995; T. Shimatani, M. Inoue, R. Iwamoto et al, 2005; Ali Zamani et al., 2008), которые сообщают о зависимости между полом и распространенностью серопозитивной реакции. Последние исследования в Японии дали аналогичные результаты. Исследователи полагают, что эти различия могут быть связаны с зависящими от пола отличиями в реакции эпителия и цитокинов слизистой оболочки на H. pylori у людей (T. Shimatani, 2005). Кроме того, М. Couit et al., 2003 выявили зависимость от пола при формировании воспалительного и эпителиального ответа желудка на H. felis при экспериментах на подопытных животных.

Мы отмечали рост распространенности хеликобактерной инфекции в зависимости от возраста. H. pylori инфекция распространялась с 3 до 6 лет по 3,9% в год, с 7 до 11 лет по 2,2%, с 15 до 18 лет – 2,3% в год. В среднем распространение инфекции с 3 до 18 лет шло со скоростью 1, 6% в год.

В распространении хеликобактерной инфекции имели значение условия жизни ребенка. Так неблагополучные семьи, подопечные сироты, инвалиды (ДЦП, слабослышащие и слабовидящие) составили 27,4%, неудовлетворительные условия проживания, проживание в общежитие 42,9%.

У 82,1% больных хеликобактерной инфекцией находили заболевания желудка и 12-перстной кишки у родственников 1-й и 2-й степени родства. Чаще (62,0±1,4%) наследственная отягощенность прослеживалась по материнской линии. Для выявления роли наличия инфекции у родителей в передаче

НР-инфекции детям нами было проведено популяционное исследование у детей и родителей. Родители заполняли стандартную анкету, которую получили заранее. Анкета содержала вопросы относительно состава семьи, социального и экономического положения, условий проживания, факт приема антибиотика в анамнезе и переносимость его (да/нет), плотность населения (количество м2 на человека).

В исследовании приняли участие 110 семей, все (110) матерей и 80 (72,7%) отцов инфицированных детей. Из 110 матерей 108 (98,1±1,3%) были инфицированы H. pylori. Из 80 отцов, участвующих в исследовании, 70 (87,5±4,0%) были инфицированы H. pylori (р <0,01).

В настоящем исследовании продемонстрирована достаточно выраженная взаимосвязь между НР-ассоциированным статусом родителей и детей.

Несмотря на то, что риск выявления НР-инфекции у ребенка при наличии

НР-инфекции у отца был повышенным, всё же связь между инфицированием матери и наличием НР-инфекции у ребенка была сильновыражена, т. е. факт наличия

НР-инфекции у матери играет ключевую роль в передаче H. pylori внутри семьи.

Научные и практические значение имеет выделение эндогенных и экзогенных факторов в течение заболевания. Для выявления этих факторов мы адаптировали методику расчета коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР), рекомендуемую ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований (Г. И. Сидоренко, М. П. Захарченко, В. Г. Маймуров и др., 1995). Всего было проанализировано влияние 98 факторов, которые были разбиты на 2 комплекса: особенности биологического анамнеза и социально-гигиенические факторы. В результате исследования выявлены факторы высокой значимости (ОР >2,0; АР>30%) и дополнительные факторы (1,5≤ОР≤2,0; 20%≤АР≤30%). К факторам высокой значимости отнесены: наследственность, отягощенная по раку желудка, язвенной болезни, гастрит, персистенция H. pylori, проживание в многодетной семье; неудовлетворительные социальные условия (низкий заработок родителей), неудовлетворительный рацион питания (отсутствие фруктов и овощей, клетчатки, пищевых волокон в питании), отсутствие противорецидивного лечения, лямблиоз, курение, раннее и неправильное искусственное вскармливание, низкий культурный уровень семьи, высокая плотность проживания в семье, наличие кошек и собак в семье.

К дополнительным факторам отнесены: патология родов, гельминтозы в анамнезе, сочетанная патология органов пищеварения; аллергические заболевания; наличие хронических очагов инфекции; неблагоприятный эмоциональный климат в семье; дезадаптация в детских учреждениях; неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка (холерический тип темперамента, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность и др.).

Все факторы риска хронического течения хеликобактерной инфекции разделены на неуправляемые: наследственная отягощенность по раку желудка, язвенной болезни, гастриту, гельминтозы и лямблиоз в анамнезе, проживание в многодетной семье, неудовлетворительное благосостояние в семье. К управляемым факторам относили: курение; персистенция H. pylori; сочетанная патология желудочно-кишечного тракта; аллергические заболевания; наличие хронических очагов инфекции; неудовлетворительное питание; отсутствие противорецидивного лечения; дезадаптация в детских учреждениях; неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка; низкий культурный уровень.

Возрастные особенности нами обнаружены в структуре эндоскопических изменений H. pylori инфекции по локализации процесса.

Чаще всего поражалась слизистая оболочка желудка преимущественно антрального отдела достоверно чаще (р<0,001) у детей 3-6 лет (82,3±3,0%). Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находили в 1/3 cлучаев, но наиболее часто у детей 15-18 лет (46,6±3,7%), в 3 раза реже у детей 3-6 лет (15,5±7,0%). Поражение слизистой оболочки только двенадцатиперстной кишки встречали редко от 1,6% в возрасте 3-6 лет до 3,2% в 15-18 лет. Поражение слизистой оболочки пищевода находили в среднем у 6,7±0,7% пациентов.

Возрастные особенности и преобладание отдельных эндоскопических изменений обнаружены и в структуре эндоскопических форм при хеликобактерной инфекции. Так эрозивные формы не встречались у детей 3-6 лет, затем их количество достоверно увеличивалось с 10,6±1,8 у детей 8-11 лет до 20,0 ±2,0% у детей 15-18 лет.

Наиболее частой эндоскопической формой у детей с серопозитивной реакцией был гипертрофический гастрит, а по описанию – нодулярный (50,9±1,5%), затем эритематозный (25,8±1,3%). Только у 3 детей (0,3±0,2%) обнаружены полипы (1-полип пищевода; 2- полипа желудка). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обнаружена от 0,6±0,5% у детей 3-6 лет до 5,0±1,1% у детей 15-18 лет, в среднем 2,4±0,5%.

Таким образом, существует прямая связь между эндоскопическим нодулярным гастритом и НР – инфекцией. Интерес представляет и тот факт, что у всех детей с H. pylori инфекцией и эндоскопически выявленным нодулярным гастритом гистологически выявлялись лимфоидные фолликулы (Рис.1)

Рис. 1. Лимфоидный фолликул со светлым центром

в подслизистой оболочке желудка

Морфологические признаки хронического гастрита, полуколичественно оцененные по Сиднейской системе (1996) (от 0-отсутствие признака, до 3-выраженные проявления признака), до и после эрадикации НР, отражены в табл.2 в виде представления средней арифметической и стандартного отклонения.

Таблица 2

Морфологические признаки хронического гастрита в антральном отделе желудка у детей до и после эрадикации НР, (Р±mp,%)

Исследовательская точка

Признаки хронического гастрита

Воспаление

Активность

До эрадикации

2,1±0,3

1,9±0,3

Через 4-6 недель от окончания эрадикации

1,2±0,2

0,4±0,2*

Примечание: * <0,05 ( р – достоверность различий показателей до эрадикации и через 4-6 недель после окончания эрадикации)

Нами определена структура заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Наиболее частым заболеванием был хронический гастрит (60,0±1,5%), затем гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни – 2,4±0,5%. Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0% детей. Полип пищевода (0,1±0,1%), полип желудка (0,2±0,1%) встречались редко.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто во всех возрастных группах (74,6±1,2%) встречалась патология желчевыводящих путей, преимущественно по типу дискинезии. Но в старшей возрастной группе встречался у детей холецистит (0,2±0,1%), в том числе калькулезный. Следует отметить, что уже в младшей группе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) отметили у двух трехлетних детей. У одного ребенка впервые ЖКБ диагностировали в 1 г. 9 мес.

У 9,8± 0,8% находили глистную инвазию и лямблиоз (от 3,3 до 13,8%) от младшей к старшей группе обследованных.

Редко встречали заболевания тонкого и толстого кишечника (0,52±0,2%) (полипы, трещины заднего прохода, запоры). Частота функциональных отклонений вегетососудистой регуляции значительно варьировала в зависимости от возраста больных от 5,5±1,6% у дошкольников до 28,8±2,2% у детей 15-18 лет. Это закономерно связано с нейроэндокринными изменениями, происходящими в пре – и пубертатном возрасте. Такая же закономерность достоверно прослеживалась и в отношении эндокринной системы (увеличение числа заболеваний с возрастом, от 6,4±1,4% до 24,8±2,1%).

Хронические заболевания почек зафиксированы от 11,0±1,8 до 16,0±2,7 больных с хеликобактерной инфекцией без видимой разницы в возрастных группах.

Аллергические заболевания представленные в большинстве случаев атопическими дерматитами, встречались в 19,8±1,1% чаще в группе 12-14 лет (27,6±1,1%).

Уровень сопутствующих заболеваний лор-органов составил 9,4±0,8%, причем максимально высоким он оказался в младшей группе (11,0±2,3%) за счет распространенности у них патологии лимфоглоточного кольца. В группу лор-заболеваний включались: аденоиды, вазомоторный ринит, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит.

Клинически хеликобактерная инфекция у обследованных детей проявлялась следующими синдромами: абдоминальным, желудочной и кишечной диспепсии.

Частота абдоминального болевого синдрома, синдрома желудочной и кишечной диспепсии в зависимости от возраста достоверно не отличалась. Наиболее частой (р<0,001) локализацией боли была боль в эпигастрии и пилородуоденальной области. В группе детей от 3 до 6 лет у 66,6±3,5% боль локализовалась в эпигастрии, у 19,3±2,9% в пилородуоденальной области. Эта же локализация боли была характерна и для других возрастных групп. Чем старше группа детей, тем чаще присоединялась боль в правом подреберье, в связи с присоединением дискинетических явлений со стороны гепатобилиарной системы. Боль в левом подреберье встречалась от 5,5±1,7% в группе детей 3-6 лет до 10,0±1,7% у подростков (р<0,05). Боли объяснялись явлениями диспанкреатизма. Диагноз хронический панкреатит не был подтвержден ни в одном случае.

Симптомы желудочной диспепсии присутствовали во всех возрастных группах больных. Наиболее частым симптомом был неприятный запах изо рта. Он достоверно часто встречался у всех больных от 70,9±2,7% у детей 7-11 лет до 87,7±1,6% у детей 15-18 лет (p<0,001). Симптом изжоги не встречался у детей 3-6 лет, частота его увеличивалась с возрастом и у детей 15-18 лет отмечали в 64,9±2,4%. Тошнота и отрыжка встречалась примерно одинаково во всех возрастных группах от 16,5±2,8% до 25,0±2,2%.

Следует отметить, что рвота чаще встречалась у детей 3-6 лет (38,6±3,6), в то время как у детей 15-18 лет только у 2,5±0,8%.

У детей 3-6 лет часто отмечалась повторная рвота, а иногда, так называемая, ацетонемическая рвота. Дети госпитализировались в инфекционное отделение, где оказывалась неотложная помощь, выписывались домой. В поликлинике при обследовании находили только инфицированность H. pylori. Глюкоза крови была в норме. После эрадикации H. pylori рвота прекращалась. Среди симптомов кишечной диспепсии наиболее частым был метеоризм, который во всех группах встречался от 46,8±6,3% до 62,6±2,4% как в основной, так и в контрольной группах (p<0,01). Второй симптом по частоте – запоры от 41,9±3,7% в группе детей 3-6 лет, до 46,8±6,3% у подростков. Неустойчивый стул в контрольной группе встречался чаще (6,25±3,0% до 25,0±6,9%), чем в основной – от 5,5±1,7% до 11,3±1,6 (p<0,001) .

124 больным с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии и 33 детям контрольной группы проведено определение кислотообразующей функции желудка. У большинства больных с хеликобактерной инфекцией отмечался повышенной уровень кислотообразующей функции желудка (75,0±3,9%), среди пациентов контрольной группы также находили повышенный уровень кислотообразования (72,7±7,9%). Нормальный уровень кислотообразующей функции желудка у детей основной группы составил 16,1±3,3%, а у пациентов контрольной группы несколько меньше – 15,1±6,3%.

Пониженная секреция у детей обеих групп отмечалась редко (8,8±2,6% и 12,1±5,8% соответственно). Достоверных различий в уровне кислотообразующей функции желудка у детей с хеликобактерной инфекцией и у пациентов контрольной группы выявлено не было. У большинства больных обеих групп регистрировался повышенный уровень кислотообразования.

Определение лизоцима слюны, как ведущего фактора естественной неспецифической защиты пищеварительного тракта, выполняющего роль первого защитного барьера на пути антигенов, попадающих в ротовую полость, показало достоверное его снижение как в группе детей с дисфункциональными нарушениями (15,2±0,9г/л), так и у детей с H. pylori инфекцией (4,7±1.2г/л) по сравнению со здоровыми детьми (22,2±1,9 г/л) (p<0,001).

При исследовании копрограммы находили, что креаторея чаще встречалась в группе детей 3-6 лет, что, вероятно связано с возрастной недостаточностью секреторно-протеолитической функции желудка. С возрастом мышечные волокна встречаются реже. Количество нейтрального жира, крахмала и жирных кислот в копрограмме несколько увеличивается от младшей группы к подростковой. Это, очевидно, свидетельствует о нарушении функции желчевыводящей системы.

Результаты бактериологического исследования микрофлоры показали, что нарушение состава нормальной микрофлоры наблюдали во всех изучаемых группах детей. На фоне количественного дефицита бифидо – и лактобактерий изменяется и качественный состав условно-патогенных микроорганизмов. При хеликобактерном гастрите отмечали увеличение числа детей с дефицитом бифидо – и лактофлоры (84,6±3,2%), условно-патогенной флоры (73,1±4,0%) и ассоциированных форм дисбактериоза (23,1±3,7%). Все нарушения микроэкологии кишечника достоверно чаще (р<0,05) встречались в периоде обострения заболевания.

У 152 детей с хроническим хеликобактерным гастритом и 30 детей контрольной группы проведено трансабдоминальное эхографическое обследование с акустическим контрастированием желудка путем перорального заполнения желудка 5% раствором глюкозы или яблочным соком.

У всех детей хроническим хеликобактерным гастритом отмечали утолщение стенки желудка более 4 мм. У 88,8±2,6% детей с хроническим хеликобактерным гастритом находили увеличение содержания жидкости в желудке натощак.

Наиболее часто у детей с хеликобактериозом регистрировался симптом «расслоения» стенки желудка, что мы связывали с наличием воспалительного экссудата. Только у детей с хроническим хеликобактерным гастритом наблюдалось появление неровности внутреннего контура стенки желудка 19,7±3,2 % в местах локализации эрозий.

Характерные эхографические изменения (диффузное или локальное утолщение стенки желудка более 4 мм, «расслоение» стенки желудка, появление неровности внутреннего контура стенки желудка) позволяли использовать этот метод в скрининговой программе, как первоначальный метод диагностики хронического гастрита у детей.

Методом ультразвуковой холецистографии с последовательной стимуляцией ксилитом обследовано 129 детей с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии в период обострения.

Сбалансированная регуляция функции желчевыводящей системы наблюдалась редко как у детей основной 15,3±3,2%, так и контрольной 15,2±6,3% группы. Причиной нарушения оттока желчи в равной степени являлся спазм сфинктера Одди как у детей с хеликобактериозом 33,8±4,3%, так и у детей контрольной группы (36,4±8,5%). Слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря в группе детей с хеликобактерной инфекцией составило 30,6±4,1%, в контрольной группе 23,6±7,5%. Гипермоторный тип дискинезии выявлялся значительно реже. В основной группе данный тип дискинезии составил 20,2±3,6% случаев, в контрольной группе – 21,2±7,2%. При обследовании только у 2 детей выявлены признаки воспалительных изменений желчного пузыря.

В качестве сопутствующего заболевания у детей с хеликобактерной инфекцией выявляли нарушение двигательно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей. Преобладала гипомоторная дискинезия как в основной, так и в контрольной группе. Одинаково часто причиной нарушения оттока как в основной 33,8 ±4,3%, так и в контрольной 36,4%±8,5% группе являлся спазм сфинктера Одди. Реже имело место слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря: в 30,6±4,1% случаев у детей с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии и 23,6±7,5% случаев у пациентов контрольной группы. Гипермоторный тип дискинезии выявлялся в 20,2±3,6% случаев в основной группе и у 21,2±7,2% детей контрольной группы. Достоверных различий в типе дискинезии между детьми с хеликобактериозом и с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявлено не было.

Изучение нутриционного статуса больного важно, так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного, обеспечивающих его функционирование с целью поддержания гомеостаза и обеспечения процессов адаптации. В связи с чем своевременная диагностика и коррекция трофологической недостаточности приобретает немаловажное значение. Оценка состояния питания была комплексной и включала в себя антропометрические показатели. Наиболее информативным и простым показателем, отражающим состояние питания является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле.

ИМТ возможно определять с 12-летнего возраста. У детей до 12 лет состояние оценивала по отношению фактической массы тела и идеальной тела в процентном соотношении. По нашим данным каждая 7-я девочка и каждый 7-й мальчик имели пониженное питание, а 8,6% девочек (каждая 11-я) имели избыточную массу тела. У мальчиков с хеликобактерной инфекцией избыточная масса тела не наблюдалась. При функциональном обследовании у детей с пониженной массой тела отмечали выступание костей скелета, чаще грудины и лопаток; потерю эластичности кожи; тонкие волосы; участки депигментации и волос; мышечную слабость; снижение умственной и физической работоспособности. На основании разности в плотности различных тканей оценивали жировую составляющую. Методика основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером. Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белка, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

Среди них наиболее часто применяется оценка содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, ферритина и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Снижение содержания альбумина, отражающим, как правило, белковую недостаточность, мы наблюдали у 10% больных, что может свидетельствовать о длительной предшествующей недостаточности белка в питании и позволяет отнести больных с дефицитом к группе риска по неблагоприятному течению любого заболевания. У 8,3% НР позитивных отмечали снижение ферритина.

Мы проанализированы 98 детей со сниженным ферритином (<15 мкг/л). Снижение ферритина отмечалось у детей НР позитивных чаще, чем у НР негативных (р<0,05), особенно у детей с 11 лет, т. е. при большей длительности НР-инфекции.

Чем длительнее инфицирован ребенок, тем более, вероятно, истощение запасов железа и развитие ЖДА у НР – позитивных детей. Проведение эрадикационной терапии привело к нормализации показателей Нв без назначения препаратов железа.

Одной из задач данного исследования была оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии, которая была проведена у 223 пациентов из числа обследованных. Первая группа (73) детей получала антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной помпы в возрастных дозировках, курс – 10 дней. Вторая группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день), курс – 10 дней. Третья группа группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день) – 10 дней, лизобакт, пробиотики – 10 дней. Четвертая группа (50) детей: антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин (50 мг/кг), омепразол (1 мг/кг), метронидазол (40 мг/кг) – 7 дней.

Диагностику эрадикации хеликобактерной инфекции мы проводили при помощи неинвазивного метода диагностики хеликобактериоза – Хелик-теста, разработанного Е. А. Корниенко, В. Е. Милейко (1997) и уреазного теста в биоптате. Наиболее эффективными оказались протоколы лечения во I, II и III группах детей. Применение данных протоколов лечения приводило к улучшению самочувствия на 2-3 день лечения 50 из 73 пациентов в I группе, 40 из 50 во II группе, в III группе 30 из 50 пациентов и выраженной положительной динамики клинической симптоматики. Более эффективно купировался болевой синдром, быстрее уменьшались явления желудочной и кишечной диспепсии. Прослеживалась ярко выраженная положительная динамика эндоскопических показателей.

При оценке динамики морфологических показателей у детей с хеликобактерной инфекцией до и после лечения выявлено, что через 10 дней после лечения во всех обследуемых группах исчезла нейтрофильная инфильтрация СОЖ, мононуклеарная инфильтрация уменьшилась. Однако в биоптатах обнаружены НР: в I группе у 2 больных, во II группе у 4, в III группе у 3, в IV группе у 15 больных.

Наблюдался высокий уровень эрадикации HP при использовании протоколов: антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной помпы в возрастных дозировках – 10 дней; антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (мак-мирор – 15 мг/кг/день) – 10 дней; антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день) – 10 дней, лизобакт, пробиотики – 10 дней.

В IV группе эрадикация составила 30%. Повышение процента эрадикации в I, II, III, группе больных, очевидно, произошло за счет увеличения длительности терапии с 7 до 10 дней, а также за счет введения в терапию лизобакта и пробиотика.

Поскольку антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибио тик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность терапии, перспективным направлением в лечении хеликобактерной инфекции является применение пробиотиков. В целом ряде экспериментов было показано, что лактобактерии (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius) могут подавлять адгезию Н. pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение Н. pylori. Наши исследования показали, что включение этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет повысить частоту эрадикации и уменьшить частоту возникновения побочных явлений.

В течение 2-х лет мы наблюдали 2 группы больных. I группа – 17 детей, которым после проведения эрадикационной терапии, 2 раза в год в осенне-весеннее время после обследования проводилась противорецидивная терапия. Дети обучались правилам личной гигиены, проводилась санация зубов и их гигиена. В случае обострения заболевания проводилась эрадикационная терапия, и затем дальнейшее наблюдение. II группа – 17 семей, в этой группе были обследованы и пролечены 17 детей, 17 матерей, 10 отцов, 2 – обслуживающий персонал (няни). Во 2 группе детей после эрадикации с целью противорецидивной терапии 2 раза в год (сентябрь, апрель) проводилось лечение лизобактом и пробиотиками. Строго соблюдались правила личной гигиены, санация зубов и их гигиена. Через 2 года анализировались результаты терапии. В 1 группе больных у 8 человек обнаружена Нр инфекция, во 2 группе только у двух. Таким образом, больший эффект приносит наблюдение и лечение детей и всех членов семьи, а для профилактики обострения назначение лизобакта и пробиотиков. С целью раннего выявления больных хеликобактерной инфекцией показано обследование всех детей с отягощенной наследственностью и создание групп риска по гастриту, язвенной болезни. Схема наблюдения представлена в виде алгоритма (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей в условиях поликлиники

ВЫВОДЫ

1. Распространенность H. pylori инфекции составляет у детей 3-18 лет 548 детей на 1000 обследованных при углубленных осмотрах. Чаще (Р<0,001) болеют девочки, чем мальчики. В структуре заболеваний, ассоциированных с H. pylori инфекцией наиболее частым является хронический гастрит (60,0±1,5%), затем гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни 2,4±0,5%. Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0%. Полип пищевода (0,1±0,1%), полип желудка (0,2±0,1%) встречались редко.

2. Определены факторы высокой значимости, способствующие распространению и пролонгированному течению H. pylori инфекции (ОР >2,0; АР>30%). Из них управляемые факторы: курение, персистенция H. pylori, сочетанная патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, наличие хронических очагов инфекции, неудовлетворительное питание, отсутствие противорецидивного лечения, дезадаптация в детских учреждениях, неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка, низкий культурный уровень семьи.

3. Ранними клиническими проявлениями хеликобактерной инфекции являлись: неприятный запах изо рта, ранние боли в эпигастрии (66,6%), у детей 3-6 лет, и поздние (44,6%), локализующиеся в эпигастрии (72,7%) и пилородуоденальной области (36,2%) у детей старших возрастных групп. У всех детей чаще поражалась СОЖ преимущественно антрального отдела (60,0±1,4%). Достоверно (Р <0,001) чаще у детей 3-6 лет (82,3±3,0%). Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находили у 46,6±3,7% пациентов. Характерной эндоскопической формой был нодулярный гастрит. Характерным морфологическим проявлением H. pylori инфекции является наличие лимфоидных фолликулов СОЖ.

4. Сопоставление результатов уреазного теста, полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате СОЖ) показало, что при проведении уреазного теста может быть ложноотрицательный результат у 6% пациентов и у 3,4% – ложноположительный.

5. Для лечения H. pylori инфекции в качестве терапии I линии целесообразно использовать традиционные схемы лечения в течение не менее 10 дней с включением в схему лечения лизобакта и пробиотика. Схемы с метронидозолом имеют 30% эрадикации H. pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для применения в лечении хеликобактерной инфекции.

6. Разработан алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения, включающий организацию дополнительной группы риска по развитию хеликобактерной инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью профилактики H. pylori инфекции у детей необходимо создание групп риска по гастриту и язвенной болезни. В эту группу рекомендовано определить детей из семей, где есть гастрит, язвенная болезнь, рак желудка.

2.  Для верификации диагнозов у всех детей из этих семей рекомендуется обследование членов семьи на H. pylori инфекцию (неивазивный тест), определение лизоцима слюны, проведение ЭФГДС.

3.  Наиболее эффективным тестом на определение H. pylori инфекции является определение ДНК в биоптате СОЖ.

4.  Для лечения H. pylori инфекции в качестве терапии первой линии целесообразно использовать тройные схемы лечения на основе ингибитора протонной помпы и двух антибактериальных препаратов в течение не менее 10 дней. В схемы лечения без кларитромицина рекомендуется включать лизобакт (как антисептик эффективно санирует ткани пародонта) и пробиотики (для предупреждения антибиотикоассоциированной диареи). Схемы с метронидозолом, омепразолом и амоксициллином имеют 30% эрадикации H. pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для применения в лечении хеликобактерной инфекции у детей.

5. На этапах первичного звена здравоохранения рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей, включающий организацию группы риска по развитию хеликобактерной инфекции, проведение эрадикационной терапии и диспансерное наблюдение таких детей 2 раза в год до полной эрадикации хеликобактерной инфекции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Кораблёва, Э. В. Применение БАВ морских гидробионтов (альгинат натрия) в комплексном лечении гастродуоденальной патологии / Э. В. Кораблёва, Ю. Е. Полуэктова, Н. Н. Лосева // Актуальные проблемы эксперимент., профил. и клинич. мед-ны: тезисы докладов IV Тихоок. науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2003. – С. 69.

2.  Кораблёва, Э. В. Ранняя диагностика эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у подростков методом конъюктивальной биомикроскопии / Э. В. Кораблёва Н. Н. Лосева, В. А. Мирошниченко, // Тихоокеанский медицинский журн. – 2005. – №3. – С. 57–58.

3.  Гастроэнтерологическая патология у подростков / Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Р. В. Жулдыбин, М. А. Ивановская, Т. Я. Янсонс // Подросток, проблемы роста и развития: М-лы V Региональной конф. «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина». Медицина ДВ г. Владивосток. – 2007. – С. 140 – 142.

4.  Кораблёва, Э. В. Выявление групп детей с угрозой развития желчно-каменной болезни в условиях поликлиники / О. Г. Боченина, В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. – №3 (21). – С. 65–67.

5.  Заболевания гастродуоденальной системы – наиболее распространенная патология органов пищеварения у детей и подростков / В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва. Т. Я. Янсонс, М. А. Ивановская, Р. В. Жулдыбин, Л. М. Матиенко, И. Е. Слезка, Е. В. Петрушина // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. – №3. – С. 53–55.

6.  Кораблёва, Э. В. Инфекция Helicobacter pylori у детей / Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин, М. А. Ивановская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов X Тихоок. науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2009. – С. 160–161.

7.  Кораблёва, Э. В. Клинико-анамнестические данные Helicobacter pyloriассоциированного гастрита у детей, проживающих в районах г. Владивостока / Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин, Ю. В. Ляликова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоок. науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2010. – С. 188.

8.  Лечение подростков с зрозивным гастритом в условиях поликлиники / В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва, Н. Н. Лосева, Л. М. Матиенко // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С. 142.

9.  Современные стратегии наблюдения подростков с заболеваниями гастродуоденальной области в условиях поликлиники / Э. В. Кораблёва, Е. М. Лукьяненко, В. А. Мирошниченко, М. А. Ивановская, Н. И. Склярук // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. – Владивосток, 30 июня 2010. – С. 141.

10.  Применение полимеразно-цепной реакции в диагностике хеликобактерной инфекции у детей / Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Ю. В. Ляликова, М. П. Исаева, // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: тезисы докладов IX Российского конгресса. – Москва, 19-21 октября 2010. – С. 68 – 69.

Список сокращений

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

НР – Helicobacter pylori

H. pylori – Helicobacter pylori

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

СОЖ– слизистая оболочка желудка

СО – слизистая оболочка

ЭГДФС – эзофагогастродуоденофиброскопия

Кораблёва Элеонора Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60 ´ 84/16

Тираж 100 экз. Заказ № 986

 

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г. И. Невельского

690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника