Патоморфологический анализ и патогенетические особенности гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Образование и науки | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

ЛИХАЧЕВ Александр Геннадьевич

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 – патологическая анатомия

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Лев Моисеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Евгеньевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил Семенович

Ведущая организация: ФГУ Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е. Н.Мешалкина Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «_____» ______________ 2010 г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан « _______ » ________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нарушения функции нижних мочевых путей – одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в урологической практике. Отличительной чертой этих состояний является множество разнообразных жалоб на нарушения качества мочеиспускания. Для систематизации они в последнее время объединены в «симптомы нижних мочевых путей (СНМП или LUTS)», которые, в свою очередь, делятся на ирритативные (симптомы наполнения) и обструктивные (симптомы опорожнения).

Международное общество по удержанию мочи (ICS) выделило характерные для ирритативных нарушений симптомы ургентного мочеиспускания (с или без ургентного недержания мочи) в сочетании с поллакиурией и ноктурией в отдельный клинический синдром – гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) (Abrams Р. et al., 2002).

Ургентный синдром (ГАМП) значительно снижает качество жизни пациентов как мужского, так и женского пола. У мужчин одной из ведущих причин возникновения ГАМП считается обструкция нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Взаимосвязь между ГАМП и простатической обструкцией мочевых путей до настоящего времени остается недостаточно изученной проблемой. Так, например, длительные наблюдения, свыше 10 лет, за пациентами показали, что тяжесть симптомов ГАМП с возрастом ухудшается, хотя обструкция при этом не усиливается. Данный факт указывает на более сложные взаимоотношения между данными двумя патологиями (Thomas A. W., Abrams P., 2000).

Поскольку тяжесть ирритативных симптомов не коррелирует со степенью гиперплазии, и подобные симптомы могут быть связаны с другими причинами, клинический синдром проявлений ДГПЖ принято именовать СНМП.

В настоящее время при лечении больных ДГПЖ применяют несколько методов лечения – осторожную выжидательную тактику, медикаментозное лечение, неоперативные методы, малоинвазивные методы, хирургические методы лечения. После оперативного лечения, направленного на уменьшение обструктивных симптомов, не все пациенты удовлетворены результатами проведенного лечения – не отмечают уменьшения СНМП и улучшения качества жизни (Аль-Шукри С. Х., Амдий Р. Э., 2006).

После хирургического устранения инфравезикальной обструкции СНМП остаются у 30 – 60% пациентов. Отсутствие линейной связи между размерами простаты, уродинамически определяемой обструкцией и СНМП заставило перенести акцент с предстательной железы на мочевой пузырь, как на возможный генератор СНМП и мишень для лечебно-профилактических мероприятий (Lepor Н., 2005; Chapple С. A., Roehrborn C. G., 2006).

Наиболее частая находка в мочевом пузыре при инфравезикальной обструкции – это гипертрофия детрузора, что является стандартной реакцией мышечной ткани на повышенную нагрузку давлением или объемом. Из других изменений можно отметить гиперплазию фибробластов, качественные и количественные изменения соединительной ткани (Лоран О. Б. и др., 1996; Collado А. et al., 2006).

Считается, что неудовлетворительные результаты лечения связаны с неправильной оценкой функции нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ и, вследствие этого, выбором неадекватного подхода к лечению. Своевременное определение наличия и степени инфравезикальной обструкции и ГАМП при ДГПЖ является наиболее важным критерием выбора метода лечения и повышения его эффективности.

Цель исследования – изучить патоморфологические особенности мышечной оболочки мочевого пузыря (детрузора) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым проведено лечение гиперактивности мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1.  Выявить патоморфологические особенности детрузора в группе пациентов с ДГПЖ с недостаточной эффективностью от консервативной терапии ГАМП.

2.  Изучить эффективность лечения ГАМП при ДГПЖ на фоне монотерапии М-холиноблокаторами и в комбинации с α-адреноблокаторами.

3.  Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ в сочетании с гиперактивностью мочевого пузыря.

4.  Выработать принципы лечения гиперактивности мочевого пузыря у больных с ДГПЖ с учетом морфологических и функциональных особенностей детрузора.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный патоморфологический анализ изменений мышечной оболочки мочевого пузыря при его гиперактивности у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Показано, что мышечная оболочка детрузора гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подвергается выраженному ремоделированию. Эти изменения коррелируют с выраженным ремоделированием гландулярного и фиброзно-мышеч­ного слоев предстательной железы.

Впервые установлено, что к основным морфогенетическим событиям, определяющим ремоделирование мышечной оболочки детрузора мочевого пузыря, относятся дистрофически-атрофические изменения и элиминация гладкомышечных клеток с развитием компенсаторной гипертрофии сохранившихся клеток и выраженный заместительный диффузный или очагово-диффузный фиброз. Впервые показано, что при гиперактивности мочевого пузыря патоморфологические изменения развиваются во всех оболочках его стенки. К важной патоморфологической особенности гиперактивного мочевого пузыря отнесена очаговая или диффузная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация всех оболочек детрузора, которая присутствует также во всех структурно-функциональных отделах предстательной железы.

Впервые, по данным ультраструктурного анализа, в мышечной оболочке детрузора мочевого пузыря и гладкомышечной строме предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии выделены три клеточные формы гладкомышечных клеток, которые характеризуют типы их повреждений («темные» и «светлые» клетки) и отражают развитие компенсаторно-приспособительных процессов (малоизмененные гипертрофированные клетки). Впервые дана характеристика клеточных и внутриклеточных форм регенерации гладкомышечных клеток мышечной оболочки гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Впервые установлено, что при гиперактивности мочевого пузыря на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы уродинамические нарушения характеризуются уменьшением эффективной емкости мочевого пузыря и снижением максимальной скорости потока мочи.

Установлено, что максимальный терапевтический эффект в отношении гиперактивности мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы достигается с помощью комбинации α-1-адреноблокаторов с М-холинолитиками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ведущими клиническими проявлениями, значительно ухудшающими качество жизни, являются симптомы гиперактивного мочевого пузыря: поллакиурия, императивное мочеиспускание, ноктурия.

2.  Патоморфологические изменения стенки мочевого пузыря при его гиперактивности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы проявляются в дистрофически-атрофических изменениях гладкомышечных клеток, компенсаторной гипертрофии сохранившихся клеток, развитии выраженного заместительного диффузного или очагово-диффузного фиброза.

3.  Применение диагностической лекарственной пробы с α-1-адреноблокаторами позволяет прогнозировать эффективность консервативного и хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

4.  Для максимальной коррекции клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы необходимо комбинированное лечение α-1-адреноблокаторами с М-холиноблокаторами.

Практическая значимость работы. Выявленные патоморфологические особенности ремоделирования всех оболочек гиперактивного мочевого пузыря и особенности внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток при доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеют большое значение для разработки морфологических методов диагностики данного состояния.

Показано, что ирритативные симптомы оказывают наибольшее влияние как на «качество» мочеиспускания, так и на качество жизни мужчин с гиперактивным мочевым пузырем при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Разработаны методы коррекции симптомов гиперактивности мочевого пузыря, основанные на результатах клинических и уродинамических исследований. Комбинированная терапия гиперактивного мочевого пузыря с использованием α-1-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов позволяет восстановить уродинамику, улучшить качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Внедрение результатов исследования. Методы диагностики и лечения гиперактивности детрузора у больных с ДГПЖ внедрены и применяются в отделении амбулаторной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» г. Новокузнецка, урологических отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на научно-практической межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), пленуме правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 2008), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2009» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), 3-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), заседаниях областного общества урологов (Новокузнецк, 2008, 2009), Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2010), межлабораторной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 56 рисунками. Список используемой литературы включает 198 источников, из них 58 отечественных и 140 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено комплексное обследование 87 пациентов с ДГПЖ в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 66,3±0,6 лет). Всем мужчинам проводили амбулаторное лечение в период с 2007 по 2009 г.

На каждого пациента заполняли амбулаторную карту стандартной формы, в которой отмечали анамнестические данные (возраст, анамнез заболевания, качества жизни, перенесенные заболевания, наследственный и урологический анамнез), оценивали общее состояние и состояние мочеполовой системы. При изучении анамнестических данных установлено, что продолжительность заболевания пациентов составляла от 1 года до 15 лет. Критериями включения в исследование были: возраст старше 45 лет, наличие впервые выявленной и объективно доказанной ДГПЖ с нарушением акта мочеиспускания.

Из исследования исключены пациенты: в возрасте менее 45 лет; с признаками рака предстательной железы; с наличием травмы позвоночника и костей таза в анамнезе; с сахарным диабетом, с психическими заболеваниями; принимавшие препараты, которые могут влиять на функцию мочевого пузыря.

Общеклинические и лабораторные методы. Всем пациентам выполнены лабораторные исследования: общий анализ мочи и крови, посев мочи на флору, биохимическое исследование крови.

Урологическое обследование включало заполнение таблицы Международной суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты I-PSS, оценку индекса качества жизни QOL, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови, трансректальное ультразвуковое исследования (ТРУЗИ) предстательной железы с определением ее объема и количества остаточной мочи.

Уродинамический метод (урофлоуметрия) – метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные при обработке урофлоуграмм, позволяют судить о состоянии проходимости уретры, пузырно-уретрального сегмента и сократительной активности детрузора. Урофлоуметрию проводили на аппарате «URODYN 1000» с определением максимальной скорости потока мочи (Qmax, мл/сек), средней скорости потока мочи (Qave, мл/сек), выпущенного объема мочи – функциональной емкости мочевого пузыря (Vcomp, мл), времени мочеиспускания (ТQ, сек), времени достижения максимальной скорости (ТQmax, сек), времени ожидания потока мочи (Тdelay, сек).

Методы консервативного и оперативного лечения. Лечение проводили в 2 этапа. Первый этап, как лекарственная фармпроба, необходим для дифференциальной диагностики между механической уретральной обструкцией, приводящей к нарушению детрузорно-уретрального взаимодействия, и повышенным тонусом (гиперактивностью) мочевого пузыря. Всем пациентам, после первичного обследования, назначали лечение α-адреноблокатором – тамсулозином (омник), 0,4 мг в сутки после завтрака в течение 3 мес. По окончании курса лечения проводили контрольное обследование. Оценивали динамику суммарных баллов I-PSS, ирритативных и обструктивных симптомов, максимальной скорости потока мочи (Qmax, мл/сек), функциональной емкости мочевого пузыря (Vcomp, мл), объема остаточной мочи (ООМ).

Второй этап лечения проводили на основании динамики показателей обструкции и ирритации после применения α-адреноблокатора. В зависимости от полученных результатов 1-го этапа лечения все пациенты были разделены на 4 группы. Основной задачей 2-го этапа лечения было изучение возможности устранения гиперактивности детрузора с помощью М-холиноблокатора в монотерапии либо в комбинации с α-адреноблокатором. В связи с этим выделены 2 группы пациентов, которым проводили такое лечение.

В 1-ю группу (n = 15) были включены пациенты с невыраженной обструктивной симптоматикой, а ирритативные симптомы уменьшились или остались прежними (суммарный балл I-PSS < 19). У больных этой группы блокада α-1-адренорецепторов, при которой происходит активация пузырного кровообращения и уменьшение спастичности шейки пузыря, способствовала улучшению функционального состояния мочевого пузыря. Эффективный объем увеличивался, нарушения мочеиспускания были умеренными – Qmax не < 10 мл/сек. В этой группе для повышения эффективности консервативного лечения гиперактивности детрузора к α-адреноблокатору добавляли М-холиноблокатор оксибутинин (дриптан).

Во 2-ю группу (n = 29) вошли пациенты, у которых на фоне проведенной терапии произошли не слишком значимые изменения состояния. У них сохранялась выраженная симптоматика (I-PSS 20-35), но происходило уменьшение как обструктивных, так и ирритативных симптомов, а нарушения мочеиспускания расценены как умеренные – Qmax 10 – 13 мл/сек, емкость мочевого пузыря увеличилась незначительно. Пациенты этой группы продолжали лечение только α-адреноблокатором в течение более длительного периода.

У пациентов 3-й группы (n = 13) – эффективный объем мочевого пузыря был или стал достаточно большим (не менее 200 мл). У этих пациентов определялись невыраженные симптомы по I-PSS (не >7 баллов) и незначительные нарушения мочеиспускания (Qmax >13 мл/сек). Обструктивная симптоматика после 1-го этапа лечения значительно уменьшилась, а симптомы ирритации остались прежними. В этой группе омник отменялся и лечение продолжали дриптаном в монотерапии.

4-ю группу (n = 30) составили пациенты, у которых механическая уретральная обструкция преобладала над динамическими нарушениями. У этих больных эффективный объем мочевого пузыря незначительно увеличивался, и происходило восстановление функциональной способности мочевого пузыря к накоплению. При этом клинически определялись невыраженные ирритативные и выраженные обструктивные симптомы, величина которых после лечения на 1-м этапе мало изменялалась: суммарный балл I-PSS был >20. Одновременно с этим наблюдалось относительное и в ряде случаев абсолютное уменьшение скоростных показателей потока мочи – Qmax менее 10 мл/сек, что явилось показанием для оперативного лечения с целью ликвидации ИВО.

У пациентов 4-й группы проведено изучение патоморфологических особенностей ГАМП. Средний возраст пациентов данной группы составил 69,1±1,3 лет (от 56 до 78 лет), средняя продолжительность болезни – 4,01±1,04 года. Пациентам 4-й группы были выполнены трансуретральные резекции (ТУР) аденомы предстательной железы – 20 операций и открытые (чреспузырные) аденомэктомии – 10 операций. Все операции проводили с обязательной биопсией из шейки мочевого пузыря (с захватом мышечного слоя) и последующим патологогистологическим исследованием биоптата.

Выбор оперативного вмешательства зависел от объема предстательной железы (при объеме более 100 см3 ТУР не проводилась), а также от желания пациента оперироваться тем или иным способом. Оперативные пособия выполняли по классическим методикам. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отбор пациентов на оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводили по результатам консервативного лечения с учетом уродинамических критериев обструктивного мочеиспускания, согласно данным Ливерпульской номограммы.

Для сравнительного патоморфологического анализа был использован аутопсийный материал, взятый из аналогичных с прижизненными исследованиями локализаций мочевого пузыря, то есть из шейки. Это были 12 мужчин в возрасте от 55 до 80 лет (средний возраст 67,5 лет), умерших от различных причин и не имевших ДГПЖ.

Лечение дриптаном в 1-й и 3-й группах начинали с минимально допустимой дозы – 2,5 мг в сутки. В зависимости от переносимости препарата дозу постепенно увеличивали до достижения терапевтического эффекта, максимум – до 7,5 – 10 мг в сутки. Ограничением к назначению дриптана был объем остаточной мочи более 30% от эффективной емкости мочевого пузыря. В нашем исследовании мы стремились минимизировать побочные эффекты от приема М-холиноблокаторов. Этого удалось добиться назначением малых доз препарата. У 40% пациентов, принимавших дриптан, отмечалась невыраженная сухость во рту, что не потребовало отмены этого лекарственного средства. Продолжительность 2-го этапа лечения в 1-й и 3-й группах составила также 3 мес.

Морфологические методы исследования. Морфологическое исследование образцов предстательной железы и мочевого пузыря проводили методами световой и электронной микроскопии. Фрагменты предстательной железы и мочевого пузыря (размерами 0.5 – 1.0 см) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по методу ван Гизона.

Для получения полутонких и ультратонких срезов небольшие фрагменты тканей, полученные после оперативного вмешательства, размерами 1 мм3 фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировали в 1% четырехокиси осмия и затем после дегидратации заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратомах LKB III и Leica ULTRACUT EM UC7 (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали аузром II, ультратонкие – контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Парафиновые и полутонкие срезы исследовали в универсальном исследовательском микроскопе Leica DM 4000B, фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinV3. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM1400 (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения iTEM (Olympus, Япония, Германия).

Морфометрический анализ мышечной оболочки мочевого пузыря проводили с помощью тестовой решетки (256 точек). Подсчеты проводили на парафиновых срезах при увеличении в 280 раз. Оценивали следующие: объемную плотность участков склероза, лейомиоцитов, интерстиция, ядер лейомиоцитов.

Статистическая обработка данных. Количественные данные подвергнуты статистической обработке с помощью компьютерной программы SPSS. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случаев – 95% доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-уродинамическая характеристика пациентов с гиперактивным мочевым пузырем при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При проведении клинико-функциональных исследований выявлено, что симптомы ДГПЖ многочисленны и разнообразны по своим проявлениям. Факторы, оказывающие влияние на симптоматику и клинику расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ, определялись возрастом пациента, степенью выраженности уретральной обструкции, соматическим статусом, наличием вторичных осложнений.

У больных ДГПЖ выявлялись симптомы гиперактивности детрузора: поллакиурия (более 8 микций за сутки), ноктурия (1 – 2 микции за ночь), императивные позывы. Средний показатель по I-PSS в общей группе составил 14,0±2,0 балла, а качества жизни – 3,8±0,3 балла (табл. 1). Объем предстательной железы в среднем составил 43,34±2,02 см3, а среднее количество остаточной мочи 64,5±15,6 мл. Средний уровень простатспецифического антигена в крови составлял 1,29±0,19 нг/мл. Увеличение уровня ПСА в крови сопровождалось увеличением размеров предстательной железы.

Анализ I-PSS показал, что все пациенты при первичном обращении имели комбинированные расстройства мочеиспускания, при этом ирритативные симптомы в общей группе составили 47,2%, а обструктивные – 52,8%. Частота обструктивного компонента была выше в группе пациентов с тяжелой симптоматикой, тогда как в группе пациентов с легкими клиническими проявлениями преобладала ирритативная симптоматика.

Для выявления динамики соотношения показателей обструкции и ирритации использовали коэффициент О/И. У пациентов с легкой (1-й) степенью клинических проявлений (0 – 7 баллов по I-PSS) коэффициент О/И составлял 0,43, с проявлениями средней (2-й степени) тяжести (8 – 19 баллов) – 1,19, а с тяжелой (3-я степень) симптоматикой (20 – 35 баллов) – 1,29. Уровень показателя качества жизни также возрастал при нарастании степени тяжести расстройств мочеиспускания по I-PSS.

Таблица 1. Динамика показателей симптомов по шкале I-PSS (M±m)

Показатель

До лечения

(n = 87)

После 1-го этапа лечения (n = 87)

Суммарный индекс симптоматики по шкале I-PSS, баллы

14,0 ± 2,0

10,4 ± 1,2*

Суммарный индекс ирритативной симптоматики по шкале I-PSS, баллы

6,9 ± 0,8

5,0 ± 0,6*

Суммарный индекс обструктивной симптоматики по шкале I-PSS, баллы

7,1 ± 1,2

5,4 ± 0,7

Коэффициент отношения сумм обструктивных симптомов I-PSS к ирритативным (О/И)

0,9 ± 0,1

1,3 ± 0,2

Индекс качества жизни QOL, баллы

3,8 ± 0,3

3,1 ± 0,3*

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

После 1-го этапа лечения улучшение клинической картины наступило у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести по шкале I-PSS. Качество жизни улучшилось в основном за счет уменьшения ирритативных симптомов, что показывает более выраженную навязчивость этой симптоматики. В целом клиническая картина по таблице I-PSS улучшилась на 26% от исходных данных. Уменьшение индекса качества жизни подразумевает значительные позитивные сдвиги в клинической симптоматике – уменьшение количества мочеиспусканий днем, урежение частоты ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря наряду с усилением силы струи мочи.

Из-за выраженности ургентного синдрома пациенты отмечали моменты недержания мочи как проявление крайней степени гиперактивности мочевого пузыря. Проведенная терапия привела к уменьшению этого синдрома и ирритативной симптоматики (на 27,5%). У многих пациентов воздержание от мочеиспускания после 1-го этапа лечения происходило значительно легче. Трехмесячный курс лечения тамсулозином приводил к увеличению эффективного объема мочевого пузыря в общей группе на 20,2% (со 138,8 до 166,8 мл) и скорости потока мочи (с 8,9 до 13 мл/сек). После проведения 1-го этапа лечения пациентам общей группы была выполнена повторная урофлоуметрия. После чего были определены подгруппы больных с различными вариантами ответа на проведенную терапию.

Одной из задач исследования было изучение эффективности лечения гиперактивности детрузора как α-1-адреноблокаторами, так и препаратами других групп, такими как М-холинолитики. Необходимо было решить, кого из общей группы необходимо было продолжать лечить α-адреноблокатором, а кого в комбинации или в монотерапии М-холино­блокатором, либо выполнять оперативное пособие. За основу были взяты изменения клинической симптоматики по шкале I-PSS, а также восстановление эффективного объема мочевого пузыря и увеличение скорости потока мочи.

В обеих группах отмечено достоверное снижение общего суммарного индекса I-PSS, преимущественно за счет ирритативной симптоматики. Лечение дриптаном в монотерапии и в комбинации с омником вызывало достоверные изменения суммарных индексов I-PSS. В обеих группах наблюдалось уменьшение основных параметров (табл. 2). Однако у пациентов после комбинированной терапии индексы I-PSS изменялись в меньшей степени. Так, при лечении пациентов только дриптаном I-PSS уменьшился на 40%, а при комбинированном лечении – на 31%. Ирритативная симптоматика уменьшилась примерно одинаково: на 33,8% в 1-й группе (p<0.05) и на 34,9% – в 3-й группе. Обструктивный компонент в группе комбинированного лечения уменьшился на 27,1%, а в группе монотерапии – на 50% (p<0.05). Качество жизни улучшилось в 1-й группе на 23,8% (p<0.05), а в 3-й – на 3,9%. При этом, необходимо отметить, что группу монотерапии составили пациенты с более легкой клинической симптоматикой.

Таблица 2. Динамика показателей симптомов по шкале I-PSS и QOL в 1-й и 3-й группах (M±m)

Показатель

Группа

После 1-го этапа лечения

После 2-го этапа лечения

Суммарный индекс симптоматики по шкале I-PSS, баллы

1-я (n = 15)

3-я (n = 13)

16,2 ± 2,3

6,0 ± 0,4

11,2 ± 1,5*

3,6 ± 0,6*

Суммарный индекс ирритативной симптоматики по шкале I-PSS, баллы

1-я

3-я

7,7 ± 0,9

4,3 ± 0,2

5,1 ± 0,8*

2,8 ± 0,4

Суммарный индекс обструктивной симптоматики по шкале I-PSS, баллы

1-я

3-я

8,5 ± 1,5

1,6 ± 0,4

6,2 ± 0,9

0,8 ± 0,4*

Коэффициент отношения суммарных обструктивных индексов I-PSS к ирритативным(SO/SI).

1-я

3-я

1,06 ± 0,1

0,4 ± 0,1

1,6 ± 0,4

0,3 ± 0,16

Индекс качества жизни QOL, баллы

1-я

3-я

4,2 ± 0,3

2,6 ± 0,4

3,2 ± 0,3*

2,5 ± 0,5

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Показатели уродинамического исследования как при монотерапии дриптаном, так и в случае комбинированного лечения омником и дриптаном менялись статистически достоверно (табл. 3). В этих группах отмечалось увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) на 24,1% в 1-й группе, и на 5,5% – в 3-й. Улучшилась также и накопительная функция мочевого пузыря – функциональная емкость мочевого пузыря (Vcomp) в 1-й группе изменилась на 20%, а в 1-й – на 11,3%.

Таблица 3. Результаты уродинамических исследований в 1-й и 3-й группах до и после 2-го этапа лечения (M±m)

Показатель

Группа

После 1-го этапа лечения

После 2-го этапа лечения

Vcomp мл

1-я

3-я

127,6 ± 24,0

207,5 ± 19,6

153,1 ± 19,0*

231,1± 17,3***

Qmax мл/с

1-я

3-я

10,15 ± 0,45

16,3 ± 1,5

12,6 ± 0,4*

17,2 ± 1,3*

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Таким образом, лечение пациентов, страдающих ДГПЖ в сочетании с гиперактивностью детрузора, дриптаном в монотерапии и в комбинации с омником улучшает как клинические, так и уродинамические показатели. Применение М-холиноблокаторов в лечении гиперактивности мочевого пузыря привело к дополнительному снижению ирритативной симптоматики, которое было достигнуто при использовании только α-адреноблока­торов.

Патоморфологический анализ предстательной железы и мышечной оболочки детрузора гиперактивного мочевого пузыря при ДГПЖ. В образцах предстательной железы, полученных при чрескожной аденомэктомии, присутствовали периферические и центральные отделы железы. В образцах предстательной железы, удаленных во время ТУР, присутствовали небольшие фрагменты периферической зоны, периуретральной области и фиброзно-мышечной стромы предстательной железы. Во всех случаях выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы: преимущественно железистая гиперплазия – в 56,5% случаев, железисто-стромальная (смешанная) гиперплазия – в 43,5% случаев. Во всех случаях гиперпластические проявления манифестировали на фоне хронического простатита.

При железистых формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы в периферической зоне отмечались мультипликация и выраженная гетерогенность архитектоники концевых отделов главных (наружных) простатических желез. В одном и том же образце предстательной железы наблюдались как типичные по структуре концевые отделы с умеренной складчатостью базальной мембраны, на которой располагались главные простатические клетки, содержащие секреторные гранулы, так и растянутые, деформированные концевые отделы, содержавшие хлопьевидную эозинофильную субстанцию и простатические конкременты («камни»). Почти во всех образцах ткани отмечалась кистозная (кистоподобная) трансформация концевых отделов главных простатических желез. В таких отделах наблюдалась метаплазия двурядного цилиндрического эпителия в однорядный плоский. В некоторых случаях наблюдалась отслойка эпителиальной выстилки и формирование в концевых отделах скоплений эпителиальных клеток.

Важно отметить, что образовавшиеся кисты практически всегда содержали хлопьевидную субстанцию – простатический секрет, иногда нейтрофилы и эозинофилы. Застой секрета наблюдался также в промежуточных простатических железах, в которых часто встречались нейтрофилы и эозинофилы Подобные изменения свидетельствовали о нарушении выделения простатического секрета. Скопления секрета в концевых отделах главных простатических желез могли быть обусловлены как нарушением сократительной функции гладкомышечных клеток в результате значительных дистрофических изменений, их атрофии и редукции, так и возможной обструкцией выводных протоков.

Вокруг концевых отделов простатических желез располагались пучки гладкомышечных клеток, которые формировали своеобразный гладкомышечный каркас. Вокруг концевых отделов с малоизмененным эпителием гладкомышечные клетки располагались концентрически и часто были гипертрофированными. Вокруг сильно расширенных, деформированных концевых отделов с метаплазированным эпителием наблюдались атрофия и редукция гладкомышечных клеток. В таких зонах развивался перигландулярный заместительный фиброз.

Во всех исследованных образцах предстательной железы наблюдалась очаговая, диффузная или очагово-диффузная мононуклерная (преимущественно лимфоцитарно-плазмо­цитарная) инфильтрация стромы, которая по степени выраженности варьировала от умеренной до значительной. В наружной (периферической) зоне выраженная мононуклеарная инфильтрация, иногда с примесью лейкоцитов, как правило, наблюдалась вокруг концевых отделов с метаплазией эпителия. В фиброзно-мышечном слое (фибромускульной строме) предстательной железы мононуклеарная диффузная инфильтрация стромы была наиболее выраженной. В этом же слое у некоторых пациентов отмечались многочисленные мононуклеарные инфильтраты (преимущественно лимфоцитарно-плазмоцитарные), которые образовывали протяженные «поля». В таких участках гладкомышечные клетки подвергались значительной дистрофии, атрофии и редукции, располагались хаотично либо из-за массивной инфильтрации, либо из-за выраженного отека. В соседних участках часто отмечалась компенсаторная гипертрофия гладкомышечных клеток. Следует отметить выраженную гетерогенность гладкомышечных клеток (появление «темных» и «светлых» клеток), их вакуолизацию. Во всех случаях дистрофически-атрофические изменения гладкомышечных клеток сопровождались развитием выраженного диффузного или очагово-диффузного фиброза.

Значительные изменения претерпевали кровеносные сосуды, особенно в фиброзно-мышечном слое. Отмечалось утолщение средней оболочки артерий, по ходу которых распространялась мононуклеарная инфильтрация. Кровеносные сосуды были, как правило, неравномерно полнокровными. В фиброзно-мышечном слое часто наблюдалась мультипликация лимфатических сосудов, которые имели характерное звездчатое строение. В этом же слое нарушения кровообращения вызывали иногда выраженный периваскулярный отек.

Патоморфологический анализ фрагментов предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии свидетельствует о значительных изменениях архитектоники органа – ремоделировании как железистого, так и фиброзно-мышечного отделов. В железистом отделе нарушения эвакуации простатического секрета и кистозная трансформация концевых отделов желез с метаплазией эпителия сопровождались очаговой и/или очагово-диффуз­ной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией с деструкцией в таких участках гладкомышечного каркаса и развитием выраженного заместительного фиброза. В малоизмененных участках развивалась компенсаторная гипертрофия гладкомышечных клеток. Ремоделирование фиброзно-мышечного слоя определялось сочетанием дистрофически-атрофических и гипертрофических изменений гладкомышечных клеток, значительной диффузной и/или очагово-диффузной мононуклеарной инфильтрацией и выраженным межпучковым и межволоконным фиброзом.

Во фрагментах детрузора мочевого пузыря, удаленных во время операции, присутствовали, как правило, все слои (оболочки) его стенки. Слизистая оболочка мочевого пузыря была покрыта переходным эпителием (уротелием), который на срезах чаще выглядел как многослойный цилиндрический или кубический. Слизистая оболочка часто образовывала складки, формируя псевдоэпителиальные выросты. Отмечались умеренные и выраженные дистрофические изменения эпителиоцитов с формированием вокруг ядер зон «опустошения». В собственной пластинке слизистой оболочки часто регистрировался выраженный отек, отмечалось формирование многочисленных лакунообразных щелей, что придавало собственной пластинке ячеистый вид. Кровеносные сосуды были полнокровными, регистрировался лимфостаз. В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря всегда наблюдалась диффузная или очаговая мононуклеарная (лимфоцитарно-плазмоцитар­ная) инфильтрация; в некоторых образцах присутствовали крупные лимфоидные фолликулы.

В подслизистой оболочке (основе) присутствовали разрозненные гладкомышечные клетки и/или их пучки, оплетенные утолщенными пучками коллагеновых волокон. Отмечались как дистрофически-атрофические, так и гипертрофические изменения гладкомышечных клеток. Лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация была очаговой (преимущественно периваскулярной) или диффузной, очень выраженной. Кровеносные сосуды в этой оболочке были также в основном полнокровными, регистрировались значительно расширенные лимфатические сосуды.

Мышечная оболочка мочевого пузыря была образована пучками гладкомышечных волокон, которые располагались под разными углами друг к другу. К важным патоморфологическим характеристикам гладкомышечных клеток при гиперактивном мочевом пузыре следует отнести их выраженную фенотипическую гетерогенность. В составе мышечных пучков находились дистрофически и некробиотически измененные клетки (вакуолизация, конденсация и литические изменения саркоплазмы) и гипертрофированные клетки. О гипертрофии гладкомышечных клеток косвенно свидетельствовало уменьшение их ядерно-цитоплазматического соотношения – на 25% (табл. 4). При исследовании полутонких срезов мышечной оболочки мочевого пузыря в гладкомышечных клетках выявлено образование довольно крупных вакуолей в околоядерной зоне и более мелких вакуольных образований в субплазмалеммальной зоне, которые могут служить морфологическими критериями выраженности повреждений данных клеток. Наблюдался значительный полиморфизм ядер гладкомышечных клеток, что было отчасти обусловлено неравномерным их сокращением.

В мышечной оболочке всегда регистрировалась разной степени выраженности диффузная и/или мелкоочаговая мононуклеарная (лимфоцитарно-плазмоцитарная) инфильтрация. Анализ выраженности мононуклеарной инфильтрации в разных оболочках стенки мочевого пузыря свидетельствует о том, что распространение инфильтрата происходит от слизистой оболочки к мышечной начиная с периваскулярных зон. Кровеносные сосуды мышечной оболочки были, как правило, расширенными, полнокровными. В некоторых случаях отмечался умеренный отек межпучковой соединительной ткани.

Во всех образцах выявлен выраженный межпучковый и межволоконный (межклеточный) фиброз, иногда со значительными разрастаниями соединительной ткани. По данным морфометрического анализа, в мышечной оболочке мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы объемная плотность фиброзной ткани достоверно возросла на 142% (см. табл. 4). При этом объемные плотности лейомиоцитов и их ядер достоверно снижались – соответственно на 39 и 19%. Эти изменения могут обусловливать увеличение внутреннего сопротивления сокращениям мочевого пузыря за счет наличия мощного фиброзного каркаса, на деформацию которого при сокращении необходимо затрачивать больше усилий.

Таблица 4. Морфометрический анализ мышечной оболочки мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) (M±m)

Показатель

Группа сравнения

(n = 12)

ДГПЖ

(n = 14)

Объемная плотность участков фиброза (%)

10.31 ± 1.95

24.96 ± 3.67**

Объемная плотность ядер лейомиоцитов (%)

1.84 ± 0.17

1.13 ± 0.07*

Объемная плотность лейомиоцитов (%)

50.63 ± 0.78

41.02 ± 1.44*

Ядерно-цитоплазматическое соотношение

0.036 ± 0.003

0.027 ± 0.001*

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

По данным ультраструктурного анализа, тонкая структура гладкомышечных клеток в мышечной оболочке детрузора гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подвергалась значительным изменениям. Во всех биоптатах детрузора мочевого пузыря регистрировалась выраженная фенотипическая гетерогенность гладкомышечных клеток, обусловленная характером их внутриклеточных изменений и размерами клеток. В популяции гладкомышечных клеток можно было выделить три субпопуляции: клетки с малоизмененной ультраструктурой, «темные» клетки с высокой электронной плотностью и компактным расположением ультраструктур, «светлые» клетки с выраженными литическими изменениями миофиламентов, их редукцией и дискомплексацией органелл.

Гладкомышечные клетки с малоизмененной ультраструктурой были, как правило гипертрофированными, иногда двуядерными. Большая часть их саркоплазмы была заполнена тонкими и толстыми миофиламентами, которые были ориентированы преимущественно вдоль продольной оси клеток, однако, в некоторых участках клеток отмечалось их косое или хаотичное расположение. Среди миофиламентов располагались многочисленные плотные тельца, которые также были прикреплены к сарколемме. Митохондрии в гладкомышечных клетках локализовались преимущественно в околоядерной зоне, имели округлую форму, их размеры варьировали незначительно. В околоядерной зоне, как правило, хорошо была развита гранулярная саркоплазматическая сеть. Особенностью ее организации были очаговые расширения, иногда значительные, и очаговая дегрануляция.

Ядра гладкомышечных клеток отличались большим полиморфизмом, иногда принимали причудливые формы; содержали большое количество гетерохроматина, который располагался в виде крупных глыбок преимущественно маргинально. В околоядерной зоне присутствовал умеренно развитый пластинчатый комплекс Гольджи. В саркоплазме малоизмененных гладкомышечных клеток присутствовало большое количество гранул гликогена и рибосом, которые хорошо различались в основном в околоядерной зоне, в остальных участках клеток они маскировались многочисленными миофиламентами; часто наблюдалась секвестрация гликогена.

Сарколемма гладкомышечных клеток формировала многочисленные впячивания – кавеолы, которые рассматривают в качестве аналогов Т-системы поперечно-полосатых мышц. В саркоплазме гладкомышечных клеток практически всегда присутствовали вакуоли разных размеров, иногда с небольшим количеством хлопьевидного содержимого или остаточными тельцами. Реже встречались огромные очаги «опустошения» саркоплазмы, преимущественно вблизи околоядерной зоны, в которых регистрировались гетерогенные миелиноподобные осмиофильные тельца.

В «темных» гладкомышечных клетках отмечалась компактная упаковка миофиламентов, в результате чего их электронная плотность значительно повышалась. В таких клетках очень плохо различались другие органеллы; митохондрии были единичными. Отличительной особенностью этих клеток от клеток двух других типов было присутствие в их саркоплазме огромных вакуолеподобных расширений, чаще в околоядерной зоне. В таких опустошенных зонах саркоплазмы регистрировались лишь отдельные остаточные тельца.

В «светлых» гладкомышечных клетках с выраженными литическими изменениями присутствовали редкие миофиламенты, значительно расширенные профили гранулярной саркоплазматической сети и немногочисленные мелкие митохондрии, в которых отмечался лизис матрикса. Данные клетки по своим размерам занимали срединное положение между малоизмененными и «темными» клетками. В большинстве светлых клеток значительным литическим изменениям подвергалась центральная, околоядерная зона. В таких клетках в зонах лизиса визуализировалась гладкая саркоплазматическая сеть. Базальная мембрана гладкомышечных клеток была утолщена и в некоторых случаях как бы отслаивалась (очаговое отслоение).

Комплекс ультраструктурных изменений светлых гладкомышечных клеток мышечной оболочки детрузора гиперактивного мочевого пузыря отражает развитие их регенераторно-пластической недостаточности. К наиболее значимым ультраструктурным проявлениям регенераторно-пластической недостаточности гладкомышечных клеток следует отнести выраженный лизис миофиламентов и значительные расширения гранулярной саркоплазматической сети. «Светлые» гладкомышечные клетки с ультраструктурными признаками регенераторно-пластической недостаточности различались по выраженности литических и деструктивных изменений: в одних клетках отмечался диффузный (практически тотальный) лизис миофиламентов, в других – лизис миофиламентов носил очаговый характер. В последних чаще встречались небольшие скопления рибосом, что отражало индукцию процессов внутриклеточной регенерации. В субсарколеммальных зонах светлых гладкомышечных клеток с признаками внутриклеточной регенерации плотность миофиламентов всегда была выше. Возможно, восстановление ультраструктуры гладкомышечных клеток начинается с периферических зон клеток.

«Темные» гладкомышечные клетки можно рассматривать в качестве аналогов контрактурно измененных кардиомиоцитов и поперечно-полосатых соматических мышечных волокон (Непомнящих Л. М., 1998; Непомнящих Л. М., Бакарев М. А., 2009). «Светлые» клетки могут представлять собой также финальные стадии регенераторно-пластической недостаточности гипертрофированных малоизмененных гладкомышечных клеток в стадии декомпенсации. «Темные» гладкомышечные клетки, судя по строению их ядра, и «светлые» клетки с выраженным лизисом миофиламентов, вероятно, должны подвергаться элиминации.

Наряду с описанными выше типами гладкомышечных клеток встречались клетки, в околоядерной зоне которых присутствовали хорошо развитый комплекс Гольджи, многочисленные окаймленные везикулы, мелкие митохондрии с лизированным матриксом, профили гранулярной саркоплазматической сети и центриоли. Ультраструктура таких клеток соответствовала новообразованным, «молодым», гладкомышечным клеткам. Наличие таких клеток в мышечной оболочке детрузора свидетельствовало о сохранении регенераторных потенций гладкомышечных клеток, а именно о реализации клеточных форм регенерации. Следует отметить, что в новообразованных гладкомышечных клетках отмечались деструктивные изменения отдельных ультраструктур (в частности, митохондрий), неравномерные расширения межмембранного околоядерного пространства. Такие изменения свидетельствуют о том, что новообразованные гладкомышечные клетки также подвергаются действию комплекса неблагоприятных факторов, вызывающих деструктивные изменения.

Межклеточные интерстициальные пространства, как правило, были значительно расширенными, из-за чего клетки в большинстве случаев были разобщенными. В интерстициальных пространствах присутствовали массивные отложения хлопьевидной субстанции, многочисленные коллагеновые волокна и их пучки.

Учитывая анатомическую близость детрузора мочевого пузыря и предстательной железы, мы провели ультраструктурное исследование удаленных во время операции ТУР фрагментов предстательной железы.

Как и в образцах мочевого пузыря, в перигландулярном гладкомышечном каркасе и фиброзно-мышечном слое предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии наблюдались три типа гладкомышечных клеток: присутствовали клетки с малоизмененной ультраструктурой, «темные» клетки с высокой электронной плотностью и компактным расположением ультраструктур и «светлые» клетки с литическими изменениями миофиламентов. Малоизмененные гладкомышечные клетки были всегда гипертрофированными.

Важной особенностью внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии было появление в их саркоплазме часто многочисленных вакуолей, размеры которых значительно варьировали. Установлены два способа образования подобных вакуолей: в результате значительного расширения гранулярной саркоплазматической сети и в результате лизиса матрикса и деструкции крист митохондрий с последующим слиянием образовавшихся соседних вакуолей.

«Темные» гладкомышечные клетки имели такое же строение, как и в мышечной оболочке мочевого пузыря. Характерной их особенностью были выраженные деструктивные изменения митохондрий. «Темные» гладкомышечные клетки и их ядра характеризовались выраженным полиморфизмом, которое, наряду с отслоением базальных мембран, может свидетельствовать о повреждениях их цитоскелета. В совокупности подобные ультраструктурные изменения, вероятно, отражают необратимые дегенеративные изменения и свидетельствуют о гибели клеток.

В «светлых» гладкомышечных клетках отмечался как очаговый лизис и разрежение миофиламентов, так и диффузный, иногда значительный, лизис миофиламентов. В светлых клетках митохондрии, как правило, подвергались деструктивным изменениям, профили гранулярной саркоплазматической сети были расширены. В разных биоптатах предстательной железы соотношение «темных» и «светлых» клеток заметно варьировало.

Межклеточные пространства были, как правило, значительно расширены и заполнены многочисленными коллагеновыми волокнами и их пучками, которые располагались неупорядоченно. В некоторых случаях гладкомышечные клетки образовывали глубокие инвагинации, в которые проникали пучки коллагеновых волокон.

Проведенное комплексное патоморфологическое исследование мышечного слоя детрузора гиперактивного мочевого пузыря, перигландулярного гладкомышечного каркаса и фиброзно-мышечного слоя предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии свидетельствует о стереотипности повреждений гладкомышечных клеток. Выявление однотипной внутриклеточной реорганизации (типов повреждения) гладкомышечных клеток свидетельствует об универсальности молекулярно-клеточных механизмов их дисфункции как в гиперплазированной предстательной железе, так и в детрузоре гиперактивного мочевого пузыря. Полученные данные позволяют полагать, что недостаточная эффективность консервативной терапии ГАМП α-1-адреноблокаторами и М-холиноблокато­рами у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы может быть обусловлена повышенной чувствительностью, изменением межклеточных взаимодействий и спонтанностью сокращений гипертрофированных гладкомышечных клеток (Gulur D. M., Drake M. J., 2010), популяция которых появляется как в мышечном слое детрузора, так и в предстательной железе.

Гипертрофия гладкомышечных клеток может быть идиопатической или реализоваться как компенсаторно-приспособительная реакция на дистрофически-атрофические изменения и элиминацию части гладкомышечных клеток, которые индуцируются комплексом патогенных факторов. О присутствии таких факторов свидетельствует значительная постоянно выявляемая в образцах предстательной железы и мочевого пузыря лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация. В любом случае компенсаторная гипертрофия гладкомышечных клеток определяет ремоделирование и функциональный статус не только предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии, но и мышечной оболочки детрузора мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ

1.  По данным комплексного клинико-функционального и патоморфологического исследования, доброкачественная гиперплазия предстательной железы сопровождается развитием гиперактивности мочевого пузыря – ургентного синдрома, который клинически проявляется поллакиурией, ноктурией, императивными позывами. Для гиперактивности мочевого пузыря характерны комбинированные расстройства мочеиспускания – ирритативные (47,2%) и обструктивные (52,8%) симптомы, а также увеличение уровня простатспецифического антигена в крови и объема предстательной железы. Обструктивные симптомы преобладают у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями, ирритативные – у пациентов с легкой степенью тяжести.

2.  Развитие гиперактивности мочевого пузыря сопровождается нарушениями уродинамики, которые проявляются, в первую очередь, в уменьшении эффективной емкости мочевого пузыря. При нивелировании ирритативных симптомов увеличивается способность мочевого пузыря к накоплению мочи, что ведет к улучшению качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3.  По данным комплексного патоморфологического анализа, мышечная оболочка детрузора гиперактивного мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подвергается выраженному ремоделированию. Основными морфогенетическими событиями, определяющими ремоделирование мышечной оболочки детрузора мочевого пузыря, являются дистрофически-атрофические изменения и элиминация гладкомышечных клеток с развитием компенсаторной гипертрофии сохранившихся клеток и заместительным диффузным или очагово-диффузным фиброзом. К важной патоморфологической особенности гиперактивного мочевого пузыря относится очаговая или диффузная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация всех оболочек детрузора. Эти изменения коррелируют с выраженным ремоделированием гландулярного и фиброзно-мышеч­ного слоев предстательной железы.

4.  По данным ультраструктурного анализа, гладкомышечные клетки в мышечной оболочке детрузора мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы представлены тремя клеточными формами: гипертрофированными клетками с малоизмененной ультраструктурой, «темными» клетками с высокой электронной плотностью и компактным расположением ультраструктур, «светлыми» клетками с выраженными литическими изменениями миофиламентов, их редукцией и дискомплексацией органелл. Подобные клеточные формы гладкомышечных клеток присутствуют в перигландулярном гладкомышечном каркасе и фиброзно-мышечном слое предстательной железы.

5.  Лечение гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы α1-адреноблокаторами в монотерапии способствует снижению как ирритативных, так и обструктивных нарушений мочеиспускания. Применение препаратов этой группы является начальным этапом в терапии гиперактивности детрузора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такое лечение достаточно безопасно и эффективно. Наибольшее положительное влияние α-1-адреноблокаторы оказывают на симптомы гиперактивного мочевого пузыря, но при этом полностью они не прекращаются.

6.  Лечение пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с гиперактивностью детрузора, дриптаном в монотерапии и в комбинации с омником улучшает клинические и уродинамические показатели. В большей степени это наблюдается при комбинированном лечении. Комбинация тамсулозина (омник) и оксибутинина (дриптан) дает наибольший терапевтический эффект в отношении гиперактивности мочевого пузыря и сужает круг показаний для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

7.  Морфологические и функциональные особенности детрузора у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы определяют принципы лечения гиперактивности мочевого пузыря. Препаратами выбора на первом этапе лечения являются α-1-адреноблокаторы. В зависимости от оказанного ими терапевтического эффекта в отношении гиперактивности мочевого пузыря, изменений уродинамических показателей выбирается дальнейшая тактика лечения: либо продолжение консервативной терапии гиперактивности мочевого пузыря с применением М-холиноблокатора в монотерапии или в комбинации с α-1-адреноблокатором, либо оперативное лечение с целью ликвидации механической уретральной обструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с аденомой предстательной железы обязательно должно включать методы клинической уродинамики и урофлоуметрию, для выявления четких критериев гиперактивного мочевого пузыря.

2. Диагноз – ГАМП – ставится на основании клинических симптомов: поллакиурия, ургентность, ноктурия, а также уменьшения эффективной емкости мочевого пузыря по данным урофлоуметрии.

3. При выявлении симптомов гиперактивного мочевого пузыря показано обязательное применение α1-адреноблокатора на первом этапе лечения, по результатам которого определяются показания к продолжению консервативного лечения, либо к оперативному лечению ДГПЖ с патоморфологическим исследованием биоптатов стенки мочевого пузыря.

4. При сохранении симптомов ГАМП и отсутствии выраженных признаков ИВО, на втором этапе лечения, необходимо использовать М-холиноблокатор – оксибутинин (дриптан), в минимальных дозировках – 2,5 мг по 3 раза в день, в течение 3 мес, при обязательном контроле объема остаточной мочи.

5. Патоморфологические признаки ГАМП необходимо использовать, как диагностический критерий, при выполнении экстраоперационных биопсий мочевого пузыря с целью определения прогноза в отношении устранения клинических проявлений гиперактивности детрузора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  1.Лихачев А. Г., Громов О. В. Клинико-морфологические особенности гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». – Новосибирск, 2008. – С. 159-160.

2.  Неймарк А. И., Лихачев А. Г., Селиванов А. А., Громов О. В., Саламанов В. И. Морфологические аспекты гиперактивности мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 176.

3.  Неймарк А. И., Лихачев А. Г., Саламанов В. И. Применение М-холиноблокатора в комбинированном лечении и в монотерапии у пациентов с ДГПЖ // Тезисы. Информационные материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии 2009». – Москва, 2009. – С. 105-106.

4.  Лихачев А. Г., Неймарк А. И., Саламанов В. И., Селиванов А. А., Громов О. В. Анализ морфологических особенностей детрузора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сочетающейся с гиперактивностью мочевого пузыря // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека». – Ленинск-Кузнецкий, 2009. – С. 128-129.

5.  Неймарк А. И., Лихачев А. Г., Саламанов В. И., Громов О. В., Селиванов А. А. Результаты лечения и анализ морфологических особенностей детрузора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сочетающейся с гиперактивностью мочевого пузыря // Материалы 3-го съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. – Томск, 2009. – С. 264.

6.  Лихачев А. Г., Саламанов В. И., Берсенев А. Е. Характеристика симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в амбулаторной практике // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию деятельности больницы «Опыт работы клинической больницы в условиях промышленного региона». – Новокузнецк, 2009. – С. 49-53.

7.  Неймарк А. И., Лихачев А. Г., Саламанов В. И., Громов О. В., Селиванов А. А. Оценка эффективности лечения гиперактивности мочевого пузыря и анализ морфологических особенностей детрузора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, №1. – С. 10-14.

Соискатель А. Г.Лихачев



Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника