Функциональное состояние мочевого пузыря у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки – часть 1

Медицина      Постоянная ссылка | Все категории

УДК: 616.62:616.61 – 002.2.27 На правах рукописи

ШАСАИТОВ ТИМУР АПАСОВИЧ

Функциональное состояние мочевого пузыря у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена на базе Республиканской детской клинической больницы «Аксай»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Аязбеков Е. А.

доктор медицинских наук

Алчинбаев М. К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Аханзарипов З. А.

доктор медицинских наук

Майлыбаев Б. М.

Ведущая организация: Карагандинский государственный

медицинский университет

Защита состоится «24» ноября 2010 года в 15.30 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.10.01. при Научном центре педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050040, г. Алматы, пр. Аль-Фараби, 146

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Автореферат разослан «____» октября 2010г.

И. о. ученого секретаря

диссертационного совета ОД 09.10.01,

д. м.н., профессор Билялова К. И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Основными методами лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (далее – ТХПН) в настоящее время являются экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ и перитонеальный диализ) и трансплантация донорской почки.

Больным с ТХПН пересадка почки позволяет добиться более высокого качества жизни по сравнению с больными, находящимися на программном гемодиализе. В настоящее время трансплантация почки является следующей, более новой ступенью в лечении ТХПН после гемодиализа, т. к. обеспечивает более качественную жизнь пациентов. Трансплантация почки позволяет больным реабилитироваться в социальном плане и увеличивает продолжительность жизни ребенка после пересадки почки. За последние десятилетия достигнуты большие успехи в области трансплантологии за счёт разработки качественной иммуносупрессивной терапии, усовершенствования техники забора донорской почки, более тщательного отбора доноров и решения многих технических моментов трансплантации, но вместе с тем осложнения со стороны мочевого пузыря после трансплантации почки остаются одной из главных причин неудовлетворительных результатов операции. При переходе хронической почечной недостаточности в терминальную стадию развивается анурия. Это приводит к тому, что мочеточники, мочевой пузырь, уретра становятся интактными, нефункционирующими, так как отсутствует субстрат для нормальной работы нижних мочевых путей. В результате длительного бездействия ненужные органы начинают атрофироваться, уменьшается объем и их функция. А после проведения трансплантации почки появляется собственная моча, причем в больших объемах, так как после операции возникает полиурия. Длительно нефункционирующий мочевой пузырь не справится с такой нагрузкой и вследствие этого возникают осложнения. При анализе литературных данных выявлено, что чаще возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс и восходящая инфекция (до 30%), мочевые свищи и затеки (до 17%), стеноз созданного анастомоза мочевого пузыря и мочеточника донора (2 – 5%) (Алиев М. А., Исмагилов Р. З., Аязбеков Е. А., 2002г, Salvatierra O. Jr., Olcott C., Amend W. J., 1977г, Мартынова Н. В., 1974г). По данным ряда авторов урологические осложнения встречаются у 30% реципиентов (Lerut A. J., Lerut T., Gruwez J., Michielsen P., 1982г). Из них 30-50% теряют трансплантаты, а 20-30% погибают (Зокоев А. К., Каабак М. М., 2002г). Такие осложнения могут привести к потере трансплантата и даже к смерти больного. По мнению многих зарубежных коллег, причиной этих осложнений и является нарушение функции мочевого пузыря, так как именно он играет важную роль в пассаже мочи из почки за счет градиента давления. А развившаяся дисфункция мочевого пузыря в результате длительной анурии приводит к нарушению оттока мочи из почки, что влечет повышение давления внутри мочеточника и почки, приводя к несостоятельности созданного анастомоза, свищам, что в свою очередь является важной причиной возникновения воспаления в пересаженной почке и может лежать в основе неудач трансплантации.

По данным некоторых ученных, одной из причин развития дисфункции мочевого пузыря могут быть метаболические нарушения, уремическая интоксикация, хроническая гипоксия и сосудистые нарушения (Е. Ю. Гусев, Л. В. Соломатина, Ю. А. Журавлева, Т. Э. Зубова, 2009г, Dittrich R, Beckmann MW, Maake C, Oppelt PG, Mueller A, Mueller S, Hoffmann I, Naumann G, Koelbl H, Maltaris T., 2007г). Другой причиной нарушения уродинамики мочевого пузыря является уменьшение количества мочи вплоть до анурии с развитием так называемого «сухого» мочевого пузыря, что наблюдается при ТХПН (Bertapelle P, Bodo G, Carone R., 2008г, Лопаткин Н. А., Даренков А. Ф., Козлов В. А., Ярмолинский И. С., Балог Ф. 1981г, Лопаткин Н. А., Даренков А. Ф., Ярмолинский И. С., Козлов В. А., 1980г). Кроме того, из-за длительного бездействия, в стенке мочевого пузыря возникают дистрофические процессы, которые усугубляются длительным применением глюкокортикостероидов, которому подвергаются пациенты (Еникеев МЭ., Ганзен Т. Н., Каабак М. М., Казань, 2000г, Еникеев М. Э., Ганзен Т. Н., Каабак М. М., Екатеринбург, 2000г). По данным зарубежных учённых отмечалось, что возникновение большинства урологических осложнений связано с особенностями кровоснабжения мочеточника трансплантата, а также морфологическими и физиологическими особенностями стенки мочевого пузыря после длительной олигоурии и анурии на фоне уремии и иммуносупрессии. В патогенезе развития хронической почечной недостаточности страдает вся мочевая система, в том числе и нижние мочевые пути. Состояние уродинамики – физиологических и патологических факторов, вовлеченных в процесс накопления, продвижения и выведения мочи, где важную роль играет мочевой пузырь, особенно важно при пересадке почечных трансплантатов. Нарушение уродинамики верхних и нижних мочевых путей при других заболеваниях достаточно изучено, особенно за последние 20 лет в связи с бурным технологическим прогрессом и совершенствованием уродинамической аппаратуры. Однако, вопрос о состоянии уродинамики нижних мочевых путей у детей при хронической почечной недостаточности до сих пор не выяснен. Данные исследования приобретают особое значение при проведении трансплантации.

Значение исследований уродинамики и морфологии слизистой мочевого пузыря важно в связи с подготовкой стенки мочевого пузыря к наложению уретероцистонеоанастомоза с мочеточником трансплантата.

Таким образом, очевидна необходимость урологического обследования пациентов на этапе подготовки к трансплантации почки. Своевременная диагностика и коррекция нарушений уродинамики являются основной профилактикой урологических осложнений после трансплантации почки. С учётом бурного развития трансплантологии во всём мире, обуславливается важность и актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования – оценить морфофункциональное состояние мочевого пузыря у детей с ТХПН до и после трансплантации почки с разработкой метода коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние мочевого пузыря у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

2. Дать морфологическую оценку слизистой оболочки мочевого пузыря у детей с ТХПН.

3. Разработать метод коррекции выявленных морфофункциональных нарушений мочевого пузыря.

4. Оценить и сравнить состояние уродинамики после коррекции дисфункции мочевого пузыря у больных до и после трансплантации почки.

Научная новизна

У детей с ТХПН выявлена дисфункция мочевого пузыря с нарушением накопления и выведения мочи на фоне уменьшения его объема и повышенного внутрипузырного давления.

Установлены морфологические особенности состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, характеризующиеся атрофией и дисплазией уротелия различной степени выраженности у детей до и после трансплантации почки.

Впервые обоснована и разработана методика коррекции дисфункции мочевого пузыря для подготовки к трансплантации почки «Способ подготовки мочевого пузыря к хирургическому лечению хронической почечной недостаточности», Предпатент РК № 19251, опубл. 15.04.08, бюл. №4.

Практическая значимость

На основании изучения клинического течения и уродинамических исследований нижних мочевых путей при длительной олигоурии и анурии у детей разработан метод коррекции дисфункции мочевого пузыря с целью подготовки его к трансплантации почки. Полученные результаты данного метода подготовки мочевого пузыря, свидетельствуют о его высокой эффективности.

Данный метод позволит существенно улучшить результаты трансплантации почки, путем снижения количества урологических осложнений. Простота способа, его доступность и дешевизна позволяют внедрить его в любые профильные лечебные учреждения.

Положения, выносимые на защиту

1. Дисфункция мочевого пузыря у детей с ТХПН характеризуется нарушением накопления и выведения мочи за счет уменьшения объема мочевого пузыря и повышенного внутрипузырного давления.

2. При ТХПН состояние слизистой оболочки мочевого пузыря обусловлено атрофией и дисплазией уротелия различной степени выраженности и наблюдается до и после трансплантации почки.

3. Коррекция дисфункции мочевого пузыря позволяет увеличить объем его до достижения нормальной емкости в пределах возрастной нормы и снижает внутрипузырное давление путем восстановления эластичности стенки мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследований

Основные положения диссертации внедрены в практическое здравоохранение на базе Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Предложенные методы диагностики и лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью используются в РДКБ «Аксай» и рекомендованы для использования в специализированных лечебных учреждениях.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты научного исследования доложены и обсуждены на конференциях и конгрессах: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50 летию РДКБ «Аксай», г. Алматы (2004), V11 Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы 2006), V111 Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской урологии и хирургии» Алматы, 2004, на научно – практических конференциях в НЦ урологии имени Б. У.Джарбусынова (Алматы 2004, 2005, 2006), на проблемной комиссии НЦ урологии имени Б. У.Джарбусынова (Алматы 2010).

Публикации по теме диссертации

Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах, из них 3 – в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК. 8 публикаций в материалах республиканских и международных научно-практических конференций, из них 2 печатные работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Получено положительное решение о выдаче инновационного патента Республики Казахстан «Способ подготовки к хирургическому лечению хронической почечной недостаточности».

Личный вклад

Автором проведены уродинамические, эндоскопические и морфологические исследования, проведен анализ полученных данных, непосредственно принимал участие в разработке методики предоперационной подготовки мочевого пузыря к трансплантации почки. Все основные разделы диссертационной работы выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 2 глав собственных исследований, заключения и практических рекомендаций. Текст изложен на русском языке на 94 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 21 таблицами и 21 рисунками. В работе цитировано 141 источников: 41зарубежных и 100 русскоязычных работ.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования

В основу диссертации положены результаты клинических, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных, гистологических, уродинамических и рентгенологических методов исследования основной группы – 25 детей с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находившихся на лечении в отделении экстракорпоральной детоксикации Республиканской детской клинической больнице «Аксай» в возрасте от 9 до 15 лет. В качестве контрольной группы обследованы 40 детей с различными нефрологическими и урологическими заболеваниями почек c хронической почечной недостаточностью в 1-2стадии.

Обе группы сопоставимы по полу и возрасту. Учитывая небольшой объем репрезентативной выборки, было решено не разбивать детей на группы по возрасту для более достоверной статистической обработки данных. По полу в основной группе обследовано 15 девочек и 10 мальчиков. В контрольной группе обследовано 24 девочки и 16 мальчиков.

Методы исследования

Обследование начиналось с измерения суточного диуреза и ритма спонтанных мочеиспусканий. Особое внимаеие уделялось акту мочеиспускания с целью выявления различных расстройств, характеризующих нарушение функции мочевого пузыря.

С целью выявления изменений кровеносных сосудов в стенке мочевого пузыря, измерения скорости тока крови в них, проводилось ультразвуковое сканирование и доплерография. При допплерографическом исследовании сосудов мочевого пузыря применялись самые известные и часто используемые методы – цветовое допплеровское картирование и методика энергетического допплера. Исследования проводились на высокоразрешающем сканирующем аппарате “Aloka – 2000” (Япония), позволявшем определять выраженность структурных изменений и их распространенность. Частота сканирования колебалась в пределах от 3,5 до 10 МГц.

Для визуального наблюдения и оценки слизистой мочевого пузыря применялась цистоскопия. Проводили оценку слизистой оболочки, межмочеточниковой складки, треугольника Льетто, состояние сосудов слизистой, формы, расположение, смыкания и выброса мочи из устьев мочеточника.

Для определения внутрипузырного давления, порога чувствительности, тонуса детрузора, пузырного рефлекса использовали методику газовой ретроградной цистотонометрии – метод регистрации внутрипузырного давления во время медленного заполнения мочевого пузыря через уретральный катетер углекислым газом. В фазе эвакуации определяли показатели мочеиспускания путём аппаратного метода на урофлоуметре с прямой графической регистрацией динамики объёмной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания, с оценкой тонуса и сократительной активности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала. Обследование проводилось на диагностической уродинамической системе «Dantec Menuet compact plus».

Медицина      Постоянная ссылка | Все категории
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника