Патологическая анатомия – часть 71

Анатомия      Постоянная ссылка | Все категории

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или бо­лезнь неонатального периода, возникающая в результате воздействия антител матери на организм плода или новорожденного.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребе­нок— резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритро­цитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у матери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода.

Достаточно очень небольшого количества крови плода (около 5 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови мате­ри и плода только у 1 из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном в разрушении эритроцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременностей, так как иммунизация матери с каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась гемолитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болез­ни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ребенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в 1 /з — вследствие несовместимости по факторам А, В, 0.

Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитиче­ской болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникно­вения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод. При раннем массивном проникновении антител матери наблюдаются ранняя фето­патия и антенатальная смерть 5—7-месячного плода или хроническая фетопатия в виде тяжелой отечной формы гемолитической болезни с нарушениями созре­вания тканей плода (hydrops faetus universalis). При более позднем и умерен­ном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая форма. Желтушная форма внутриутробно развивается редко, так как выведение билирубина осуществляет плацента. При массивном проникновении антител во время родового акта развивается послеродовая тяжелая желтушная форма гемолитической болезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при внут­риутробной смерти 5—7 – месячного плода скудные: изучение их затруднено вследствие мацерации и аутолиза тканей и органов плода.

Аутолиз (от греч. autos — сам, lysis — растворение) — распад тканей организма, происхо­дящий в стерильных условиях под влиянием собственных ферментов этих тканей. Ферменты аутолиза (катепсины и др.) активизируются только при незначительных сдвигах рН среды в кислую сторону, поэтому их действие проявляется при прекращении аэробных окислительных процессов в погибших тканях. Мацерация (от лат. maceratio — размачивание) — размягчение, размачивание тканей. У внутриутробно погибшего плода мацерация происходит под влиянием околоплодных вод.

У плода отмечаются отеки лица, умеренное увеличение печени, селезенки. Микроскопически удается обнаружить незрелые формы эритроцитарного ряда в капиллярах легкого, так как легкие меньше подвержены аутолизу и ма­церации.

При отечной форме кожа новорожденного бледная, полупрозрач­ная, блестящая, частично мацерированная, местами с петехиальными крово­излияниями. Подкожная клетчатка, ткань мозга и его оболочки резко отечны, в полостях тела — транссудат. Печень значительно увеличена, масса селезенки может увеличиваться в 4—6 раз по сравнению с нормой (рис. 311). Вилочко – вая железа атрофичная. Сердце увеличено за счет гиперплазии миокарда. Масса легких уменьшена. Замедлены формирование ядер окостенения и общее развитие плода. Микроскопически обнаруживается эритробластоз — очаги экстрамедуллярного кроветворения, состоящие преимущественно из эритро – бластов в печени, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе. В печени, надпочечниках, головном мозге отмечаются кровоизлияния, дистро-

Рис. 311. Отечная форма гемолитической бо­лезни у доношенного плода. Кардио-, гепато – и спленомегалия (препарат П. С. Гуревича).

фические и некробиотические изменения с плазматическим пропитыванием и фиб­риноидным некрозом стенки мелких сосу­дов. Изменения в мозге соответствуют гипоксической энцефалопатии. Как исход некрозов в печени развивается очаговый фиброз. Гемосидероз выражен умеренно. В почках даже доношенных плодов отме­чается широкая зона эмбриональных клу – ‘ бочков.

При анемической форме чаще у недоношенных отмечается общая блед­ность кожных покровов и видимых слизи­стых оболочек, иногда небольшая пастоз – пость тканей. Желтухи нет. Имеется мало­кровие внутренних органов. Печень и селезенка увеличены незначительно, ми – ‘ кроскопически в них обнаруживается уме­ренно выраженный эритробластоз. Дети чаще умирают от присоединившейся пнев-

tfk’Ht МОНИИ.

При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха по­является к концу первых или на вторые сутки после рождения и быстро нараста­ет. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у но­ворожденного развивается тяжелое повреждение головного мозга — билируби – новая энцефалопатия (см. Дистрофия). Проникновение непрямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ганглиозных клеток, вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отделах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталамическом ядре, бледном ядре, зуб­чатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно – желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная жел­туха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступаю­щей в результате повреждений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней, в почках — билирубино – вые инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вследст­вие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эритробласто­за выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенесших гемолитиче­скую болезнь, могут остаться значительные дефекты развития ЦНС, вплоть до полной идиотии.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ГЕРПЕС-ВИРУСАМИ

В настоящее время в отдельную группу герпетических инфекций человека объединены вирусные заболевания, обусловленные Д Н К – с о д е р ж а и u i м и вируса­ми простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии, инфекционного мононуклеоза.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Герпес (от греч. herpes — лихорадка) — инфекционное заболевание, обу­словленное вирусом простого герпеса, характеризующееся многообразием про­явлений болезни с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Герпес часто у взрослых принимает хроническое рецидиви­рующее течение. Широкое распространение вируса герпеса связано с длитель­ной персистенцией его в организме человека и наличием бессимптомных форм инфекции.

Различают острый и хронический герпес с обострениями, а также ограни­ченный (локализованный) и генерализованный. По клиническим проявлениям выделяют: герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, гинекологиче­ский герпес, герпетический стоматит, герпетический менингоэнцефалит, генера­лизованный (чаще внутриутробный) герпес.

Этиология. Возбудителем простого герпеса (herpes simplex) является ДНК – содержащий вирус типа 1 и 2, вирулентный для человека. Поражения кожи, сли­зистых оболочек и офтальмогерпес чаще обусловлены заражением вирусом гер­песа типа 1, генитальный — типа 2. Может иметь место сочетанное заражение ви­русами типа 1 и 2. Генерализованный герпес чаще вызывается вирусом типа 2.

Патогенез. Источник заражения — больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется контактным, воздушно-капельным трансплацентар­ным и трансфузионным путями. Проникновение вируса в области входных ворот при контактном или воздушно-капельном заражении сопровождается поврежде­нием эпителия кожи или слизистой оболочки с последующим развитием регио­нарного лимфаденита и гематогенным распространением вируса с вирусемией и вирурией. Гематогенному распространению вируса способствуют адсорбция его на поверхности эритроцитов и поглощение лейкоцитами и макрофагами по типу незавершенного фагоцитоза. Вирусемйя бывает не только при генерализо­ванных, но и при локализованных формах герпеса. Вирус герпеса обладает вы­сокой нейротропностъю и поэтому может длительное время персистировать в нервной ткани, не вызывая никаких болезненных проявлений. При хронических формах герпеса, которые встречаются преимущественно у взрослых, обострения инфекции связаны с провоцирующими моментами — переохлаждением, другими инфекционными заболеваниями и др. Локальный острый первичный герпес у де­тей чаще наблюдается в возрасте от 6 мес до 5 лет. Генерализованные формы встречаются преимущественно у новорожденных и у детей с врожденными или приобретенными иммунодефицитами и другими отягощающими фоновыми со­стояниями.

Патологическая анатомия. Распространенной формой локализованного гер­песа является поражение эпителия красной каймы губ, кожи лица, слизистой оболочки полости рта, десен, носа, конъюнктивы глаз, гениталий. Наблюдается припухлость, покраснение с постепенным формированием везикулы или множе­ства мелких везикул с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, окруженных зоной отека и гиперемии. Травматизация вызывает образование эрозии или язвочки. При подсыхании везикул образуется корочка, которая затем отпадает. Микроскопически в эпителии обнаруживается баллонная дистрофия с гибелью эпителиальных клеток и скоплением серозного экссудата в эпидерми­се. Дерма отечиа, сосуды ее резко полнокровны, в периваскулярной ткани име­ются лимфогистиоцитарные инфильтраты. По периферии везикул расположены многочисленные гигантские клетки. В ядрах клеток эпителия обнаруживаются внутриядерные базофилъные включения, окруженные зоной просветления,— тельца Коундри (по автору, установившему связь включений с вирусом герпе­са). При электронной микроскопии в ядрах пораженных клеток можно выявить капсиды вируса, которые из ядра по мере созревания вирусных частиц поступа-


if,».,

ЧшЖШ: m’ ‘ШИ”

» » # ^^,

w

Л,


> (; ил

•<* Щ’ЩШЩ ■


Рис. 312. Герпетиче­ский некротический эн­цефалит. Умеренная периваскулярная лим-

.Ю1М,»,. ,<»W – ■■■■« Ч UL1V.1VJ 1 /1 11 U / 1 «JJlriJVl

ч

фоидная инфильтра­ция.


ют в цитоплазму и здесь бывают заключены в вакуоли. При гибели клетки виру­сы высвобождаются.

Герпетический острый некротический менингоэнцефалит, обусловленный вирусом герпеса типа 2, встречается редко. Дает 80—90% летальности и при выживании больного приводит к глубокой деменции. У детей герпетиче­ский менингоэнцефалит наблюдается при первичном заражении чаще в возрасте от 5 мес до 2 лет, в сочетании с кожными поражениями встречается всего лишь в 8% случаев. Помимо гематогенного пути, допускается также распрост­ранение вируса по нервным стволам, что подтверждено эксперименталь­ными данными.

При герпетическом менингоэнцефалите головной мозг чрезвычайно дряблый. Мягкие мозговые оболочки полнокровны, отечны. На разрезе видны очаги размягчения вещества мозга, иногда в виде полостей, выпол­ненных мутноватым серовато-розовым кашицеобразным содержимым. Располо­жены они преимущественно в области больших полушарий. Типичным считается поражение височных долей. Очаги могут быть мелкими или очень крупными, расположенными локально или диффузно, вплоть до тотального поражения се­рого вещества больших полушарий и подкорковых ганглиев. Ствол мозга, моз­жечок и спинной мозг не поражаются. Микроскопически отличаются отек и мно­жественные колликвационные некрозы вещества мозга с наличием незначитель­ной периваскулярной лимфоидной инфильтрации, наблюдающейся и в мягких мозговых оболочках на фоне их отека и полнокровия. В сосудах продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, обусловливающие геморрагии (рис. 312). Диаг­ноз подтверждается обнаружением внутриядерных включений вирусных частиц в нейронах с помощью электронной микроскопии и обнаружением иммунофлюо – ресцентным методом антигена вируса герпеса. В некоторых случаях некротиче­ский менингоэнцефалит принимает хроническую форму течения с периодически­ми обострениями. При этом наблюдается гидроцефалия, в веществе мозга и в подкорковых ганглиях множество кист наряду со свежими очагами колликва – ционных некрозов, обызвествления и уплотнения мозговой ткани (глиоз). Мик­роскопически выявляются отек, колликвационные некрозы, кисты, выполненные зернистыми шарами, очаги обызвествления, мелкие лимфоидные периваскуляр – ные инфильтраты, пролиферация астроцитарной глии.

Описываются единичные наблюдения поражения легких в виде интерстици – ального пульмонита.

Внутриутробная герпетическая инфекция бывает генерализованной с пора­жением многих органов и ЦНС или в виде локального поражения ЦНС, или в ви­де слизисто-кожной формы. Заражение происходит от матери трансплацентар­ным или восходящим путем, анте – или интранатально. Источником заражения является хронический рецидивирующий генитальный герпес матери или бес­симптомное носительство. Во время обострения герпеса в последние месяцы бе­ременности риск заражения плода равен 40%.

Генерализованная форма у новорожденных дает 80% летальных исходов, при изолированном поражении ЦНС — 50%. Прогноз слизисто-кожной формы благоприятный при соответствующем лечении с предотвращением вторичной бактериальной инфекции.

Генерализованный врожденный герпес клинически протекает в большинстве случаев без герпетических поражений кожи и слизистых оболочек. Печень увеличена, на разрезе пестрая, с желтовато-белыми мелкими диаметром 2—3 мм очажками, разбросанными в паренхиме. В коре надпочечников имеются точечные геморрагии, влегких — мелкие фокусы пневмонии. В м о з г е, преи­мущественно в паравентрикулярных, супра – и субталамических отделах, в лоб­ных долях — едва различимые фокусы некрозов. Иногда наблюдаются очаговый глиоз, умеренная гидроцефалия. Микроскопически в печени выявляются коагу – ляционные некрозы с глыбчатым распадом. Некрозы встречаются также в над­почечниках, в селезенке, почках, костном мозге, в легких, головном мозге. В пе­чени, кроме некрозов, отмечаются дискомпенсация и дистрофия гепатоцитов, по периферии некрозов — незначительная лейко – и лимфоцитарная инфильтрация. Чаще, чем в других органах, обнаруживаются внутриядерные базофильные включения. В головном мозге имеются мелкие очаги некроза и дистрофи­ческие изменения нейронов — в комбинации с очагами глиоза.

Врожденная слизисто-кожная форма характеризуется везикулярной сыпью по всему телу, на лице и конечностях, даже на ладонях и подошвах, постоянно подсыпающей в течение 2—3 нед или 1 ‘/2 мес. Могут поражаться слизистая обо­лочка полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, конъюнктива глаз, наблюдают­ся кератоконъюнктивит, регионарный лимфаденит. Прогноз благоприятный, однако возможны случаи с присоединением генерализации процесса и леталь­ным исходом.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа — varicella (уменьшительное от variola — натуральная ос­па) — острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся пятнисто – везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Болеют дети преимущест­венно дошкольного и раннего школьного возраста. До 2 мес жизни и после 10 лет заболевание встречается редко.

Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса (поксвирус). Элементарные тельца (тель­ца Араго) имеют коккоподобный вид, размеры 160—120 нм. В культуре ткани и в клетках человека образуются внутриядерные, эозинофильные и базофильные включения. Вирус ветряной оспы идентичен возбудителю опоясывающего ли­шая, поскольку наблюдаются перекрестное заражение и иммунизация. Источ­ник заражения — больной человек, передача осуществляется воздушно-капель­ным путем. В редких случаях встречается трансплацентарная передача с разви­тием поздней фетопатии или врожденной ветряной оспы.

Вирус попадает в дыхательные пути, проникает в кровяное русло, где в пе­риод инкубации размножается. В силу эктодермотропности вирус сосредотачи-

Рис. 313. Ветряная оспа. Образование везикулы в эпидермисе.

вается в эпидермисе кожи, а также в эпителии слизистых оболочек. Заболевание протекает легко, длится 2—3 нед, летальность не превышает 0,01—0,05%. Одна­ко при фетальной врожденной и ветряной оспе недоношенных детей, детей с врожденными иммунодефицитными состояниями, наконец, у детей даже старше­го школьного возраста с приобретенными иммунодефицитными состояниями, например при заражении вирусом иммунодефицита человека, лейкозе, злока­чественных опухолях и др., ветряная оспа может приобрести характер тяжелого страдания с генерализованными поражениями внутренних органов и смертель­ным исходом.

Патологическая анатомия. Макроскопические изменения кожи начинаются с появления красноватых, слегка приподнятых зудящих пятнышек, в центре которых быстро формируется везикула с прозрачным содержимым. Когда везикула подсыхает, центр ее западает и покрывается буроватой или черноватой корочкой. Везикулы располагаются преимущественно на туловище и волосистой части головы, на лице и конечностях число их скудное. Типично наличие элемен­тов различной давности, что создает пестроту кожных высыпаний. В 40% случа­ев наблюдаются высыпания на слизистой оболочке рта и гортани. Здесь в силу мацерации образуются эрозии.

Микроскопически процесс образования везикул кожи начинается с баллон­ной дистрофии шиповатого слоя эпидермиса, здесь же наблюдается возникнове­ние гигантских многоядерных клеток.

Гибель эпидермиса приводит к формированию мелких полостей, которые, сливаясь, образуют везикулы, заполненные серозной жидкостью. Дно везикулы представлено герминативным слоем эпидермиса, крыша — приподнятым рого­вым слоем (рис. 313). В дерме наблюдаются отек, умеренная гиперемия. Эрозии слизистых оболочек представляют собой дефект эпителия, соединительная ткань слизистой и подслизистой оболочек отечна, сосуды полнокровны, могут наблю­даться экстравазаты и скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные ин­фильтраты. При ветряной оспе с генерализованными поражениями внутренних органов очаги некроза и эрозии наблюдаются в легких, печени, почках, селезен­ке, поджелудочной железе, надпочечниках, в слизистой оболочке пищеваритель­ного, дыхательного и мочеполового трактов. Макроскопически очаги поражения представляют собой мелкие округлые фокусы серовато-желтоватого цвета, окру­женные черновато-красным венчиком, просвечивающиеся под капсулой печени, под плеврой легкого и обнаруживающиеся на разрезе — в паренхиме органа. Микроскопически эти фокусы представлены очажками коагуляционного некроза с весьма скудной перифокальной клеточной реакцией, часто окружены зоной кровоизлияний. Вирусные включения обнаруживаются по периферии очагов некроза и в области кожных везикул в клетках с явлениями баллонной дистро­фии.

Осложнения представлены вторичным инфицированием кожных высыпа­ний, чаще стафилококком. У маленьких детей легко может развиться стафило­кокковый сепсис.

Смертельный исход зависит от присоединившегося стафилококкового сеп­сиса или в редких случаях от генерализованных поражений внутренних ор­ганов.

Анатомия      Постоянная ссылка | Все категории
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника