Лечение ран

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

В первом периоде раневого процесса основным мероприятием является обеспечение покоя ране и повреждённому органу.

Иногда полезно придать раненой конечности возвышенное положение: оно облегчает условия кровообращения и этим способствует спадению отёка. Второе основное мероприятие — обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого. Для этого чаще всего пользуются марлево-ватной повязкой (непременно из гигроскопической ваты). Раневое отделяемое, всасываясь такой повязкой, испаряется на её поверхности, и, таким образом, устанавливается постоянный ток раневого секрета наружу. Если повязка немного промокла от гноя или крови, то её достаточно подбинтовать. Это значит: не сдирая тесно связанных с раной первых слоев повязки, сменяют наружные её слои добавочной ватой и укрепляют всё бинтом. Добавочная вата также должна быть белая, гигроскопическая и её нельзя закрывать клеёнкой или вощанкой «для чистоты», иначе прекратится испарение раневого отделяемого с поверхности повязки, и она лишится своих отсасывающих свойств. Издавна практикуется вставление в рану тампонов и дренажей.

Тампон в виде полосы стерильной марли рыхло вводится до дна раны и первое время по физическому закону волосности он действительно отсасывает гной наружу. Вскоре, однако, поры марли заполняются клейкими раневыми выделениями, тампон «ослизняется» и теряет ценные свойства гигроскопической марли, на которых основано его действие. Он больше не отсасывает гноя, а только закупоривает выходное отверстие раны и под тампоном скопляется гной; поэтому вводить его можно ненадолго. При наличии в ране очень жидкого отделяемого и быстром пропитывании перевязочного материала гноем обычно вводят сухие тампоны. Если отделяемое из раны густое и в ней имеются омертвевающие ткани при резко выраженных явлениях отравленности организма, предпочтительнее смачивать марлевые тампоны гипертоническим раствором (10—15%) поваренной соли или 10—20% раствором глюкозы. Гипертонические растворы, как известно из раздела «Лекарствоведения», вытягивают жидкость из клеток, а здесь они всасывают жидкость из межтканевых промежутков и этим очищают их от гноя: получается как бы самопромывание ран энергичным током лимфы из межтканевых промежутков по направлению к повязке.

Дренажная трубка с широким просветом не отсасывает гноя, а через неё он вытекает в силу тяжести, но тоже до поры до времени. Густой гной закупоривает дренаж, а грануляции, разрастающиеся вокруг дренажа, отграничивают его от полости раны. Чаще дренажная трубка употребляется как распорка, мешающая преждевременному слипанию краёв раны.

В первом периоде раневого процесса применяются антисептические растворы для пропитывания тампонов и для постоянного орошения раны. Сюда относятся 2% раствор хлорамина, 2°/0 раствор хлорацида, риванол (1:1000), марганцовокислый калий (1:10000), аммиачная соль серебра — так называемый аммарген (1:20000), который следует хранить в тёмном месте. Орошение раны производится следующим образом. В глубину раны вставляют узкие резиновые трубочки (с многочисленными мельчайшими отверстиями), на внутреннем конце завязанные, а через наружные концы с помощью спринцовки каждые 2 часа впускают 20—100 см3 раствора.

Таким образом, слои марли, которыми трубочка удерживается на месте, всегда остаются влажными. Можно также эти трубочки надеть на стеклянную гребешковую трубку, сообщающуюся с кружкой Эсмарха, а затем при помощи капельницы и зажима для капельных клизм регулировать количество непрерывно поступающей в рану жидкости (в минуту от 5 до 25 капель). Под область раны подкладывают клеёнку, чтобы постель не промокала; кожу вокруг раны смазывают вазелином во избежание её раздражения.

При хорошо гранулирующей ране и если нет признаков отравленности организма микробными токсинами нередко для пропитывания тампонов пользуются бальзамической мазью Вишневского: березового дёгтя 5,0, ксероформа 3,0, касторового масла 100,0.

В первом периоде рекомендуется назначение калорийной, легко усвояемой пищи, преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Важно обильное введение (1—2 л) жидкости в организм, что содействует вымыванию из него токсинов, выделяемых мочой; с этой целью, кроме питья, назначаются капельные клизмы (из изотонического солевого раствора или из 5% раствора глюкозы), либо внутривенное вливание 20% раствора глюкозы в количестве 150—200 см3. Из лекарственных средств рекомендуется приём внутрь стрептоцида (дозировка в зависимости от показаний).

Во втором периоде раневого процесса главной заботой является ограждение грануляций и покрывающего рану эпителия от повреждений. Поэтому перевязки делают редко и без введения тампонов. Когда рана уже очистилась от омертвевших частей, то грануляции и другие местные раневые барьеры (о них сказано выше) в достаточной степени мешают всасыванию микробных ядов. Поэтому при небольших ранах достаточно наложения асептической повязки, а при значительных гранулирующих поверхностях полезны жировые повязки [с рыбьим жиром или в смеси с вазелиновым маслом (1:3), или с растительным маслом.

Чтобы ускорить заживление раны, прибегают к облучению кварцевой лампой и тепловым процедурам, вызывающим гиперемию, что благоприятствует питанию клеток и ускоряет рост грануляций. Нужно, однако, помнить, что согревающий компресс можно наложить лишь на окружность раны, на самую же рану кладут влажно-высыхающую тёплую повязку (без клеёнки, ибо она помешала бы испарению раневого содержимого с поверхности повязки и тем самым задержала бы отсасывание гноя наружу). Если нет опасности кровотечения, то для рассасывания отёка или уплотнения в окружности раны назначают сухое тепло в виде грелок, суховоздушных ванн и др. При вяло гранулирующих ранах кисти и стопы рекомендуются тёплые ручные и ножные ванны в 29—30° с добавлением марганцовокислого калия.

 

Прилив крови к ране (гиперемию) можно вызвать и без тепловых процедур, затруднив отток её по венам (застойная гиперемия). Для этого накладывают эластический бинт на конечность выше раны и стягивают его так, чтобы были сдавлены только вены (при этом конечность должна стать багровой, но не синюшной, она не должна быть холоднее здоровой конечности, а пульс в ней не должен быть слабее, чем на другой стороне). Бинт накладывают сначала минут на 30 в сутки, а затем увеличивают время, доводя до 10—15 часов в сутки, в зависимости от рода заболевания. Смазывание 2% мазью с шарлахротом благоприятствует росту грануляций; наоборот, чрезмерный их рост умеряют смазыванием 5—10% раствором ляписа.

Во втором периоде отменяется обильное введение жидкости, не к чему вводить внутрь стрептоцид и схожие с ним средства; пища назначается мясная, разнообразная. Для поднятия защитных сил организма и ускорения заживления раны применяют переливание крови, аутогемотерапию, облучение кварцевой лампой и другие физиотерапевтические процедуры. Для более быстрого восстановления функций рекомендуется лечебная физкультура (постепенный переход к упражнениям мышечного аппарата и суставов). Если гранулирующие раны упорно не заживают, то их иссекают и накладывают вторичный шов, либо делают пластику (как описано ниже в главе об ожогах). Длительные незаживающие свищи иногда зависят от наличия в ране инородного тела (нить, оставшаяся после операции, частицы одежды и др.), после удаления которого наступает быстрое заживление.

Смена повязки. Частая смена повязки мешает заживлению раны, а не ускоряет его, как думают больные, обычно требующие частых и основательных перевязок. Каждая смена повязки неминуемо ведёт к повреждению защитного вала из грануляций (они преграждают микробам доступ в более глубокие слои тканей). А так как грануляции представляют тончайшие вновь образованные капилляры, то при нарушении их целости микробы с поверхности раны могут попадать в ток крови. Нередко наблюдаем при утренней смене повязки мельчайшие точечные кровоизлияния из повреждённых грануляций, а к вечеру отмечается повышение температуры от усиленного поступления в кровь микробных токсинов или от того, что микробы уже успели проникнуть в кровеносное русло. При смене повязки нельзя протирать рану для удаления гноя, нельзя вытирать грануляции, ибо этим мы не только повреждаем капилляры, но и удаляем фагоциты, которые пожирают микробов в ране; можно только осушать рану. Если повязка сбилась или сильно промокла, или если даже без этого резко повысилась температура, или усилились боли в области раны, или появился отёк ниже повязки, а тем более отёчность выше повязки — следует снять повязку и осмотреть рану: нет ли затёков гноя или осложнений в форме, например, рожистого воспаления. Смену повязки нужно производить не только со строжайшим соблюдением асептики (не касаться руками, а работать в перчатках при помощи инструментов), но и очень бережно, щадя целость грануляций. Нельзя отрывать прилипшие слои марли, а нужно их отмачивать перекисью водорода, кожу вокруг раны надо смазывать вазелином или борно-вазелиновой мазью, которая ограждает повязку от прилипания и защищает кожу от мацерации выделениями.

 

Бестампонный метод лечения ран. Известно, что тампон уже вскоре после его введения ослизняется и перестаёт всасывать гной. Как инородное тело он тогда будет только мешать заживлению, и его приходится часто сменять. Это нежелательно потому, что при каждом извлечении тампона и при его проведении, особенно через узкую длинную рану, целость грануляций нарушается ещё больше, чем при смене повязки. Поэтому в настоящее время широко распространен бестампонный метод лечения. Главное внимание при нём обращено на широкое раскрытие раны со вскрытием скоплений гноя, а также на опорожнение скоплений крови, являющейся питательным материалом для микробов, и на уничтожение карманов; после этого в рану не вводят ни тампонов, ни дренажей, а ограничиваются наложением отсасывающей повязки. Но бестампонный метод не означает полного отказа от тампонов: при редких показаниях их вводят ненадолго и очень бережно, а при лечении эмпиемы дренажная трубка находит себе применение для отсасывания гноя из полости плевры. Чтобы предупредить преждевременное склеивание кожной раны, её время от времени расширяют осторожно введённым тупым пинцетом.

В некоторых случаях применяется открытый метод лечения ран без всякой повязки. Он описан шире в главе об ожогах. При этом способе, предоставляющем ране наибольший покой, инфекция гибнет от высушивания, а струп, образующийся на поверхности раны, по своим физическим свойствам выполняет роль отсасывающей и защищающей повязки. Ток жидкого раневого отделяемого устанавливается из глубины раны по направлению к струпу и всасывание гноя прекращается.

Из других методов лечения отметим здесь вакцинотерапию. При стрептококковых инфекциях впрыскивают соответствующую вакцину, которую некоторые врачи предпочитают готовить из гноя данного больного (аутовакцина). Безредка для выработки местного иммунитета в тканях предложил влажные повязки и тампоны, смоченные вакциной. Лечение ран антивирусом основано на том, что при фильтровании старых культур бактерий получается вещество, разрушающее данный вид микробов.

Осложнения ран (лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит). Воспалительный процесс в ране, кроме общих признаков (нарушение самочувствия, головная боль, озноб, сухость языка и повышение температуры), выражается также местными симптомами: болью в ране, часто пульсирующей, чувством напряжения, дёрганием в ране. Нередко после незначительного ранения пальца на поверхности предплечья и на внутренней стороне плеча появляются розовые, иногда болезненные, полосы, указывающие на то, что инфекция распространилась по лимфатическим сосудам, вызвав их воспаление (лимфангоит). Из лимфатических сосудов инфекционное начало продвигается обычно дальше, до ближайшего пакета лимфатических узлов, которые также воспаляются (боль, припухание, краснота, нередко озноб, лихорадка, недомогание). При ранениях ноги воспаляются подколенные и паховые лимфатические узлы, при поражении руки — локтевые и подмышечные, при ранениях головы — шейные. Воспаление лимфатического узла называется лимфаденитом. Воспаление лимфатических сосудов и узлов часто разрешается без следа, но иногда инфекция приводит к воспалению подкожной клетчатки.

Лечение: покой, приподнятое положение поражённой части тела, местная световая ванна, согревающий компресс. Нагноившиеся узлы приходится вскрывать, т. е. лечить, как нарыв.

Лимфатические узлы обычно являются преградой дальнейшему продвижению заразного начала. В редких же случаях инфекция по лимфатическим и кровеносным путям заносится в общий ток крови, вызывая общее заражение организма. А поэтому появление лимфангоита всегда заставляет врача насторожиться.

Иногда заразное начало распространяется по кровеносным сосудам, причём вены воспаляются (флебит), что может повести к прижизненному свёртыванию крови в сосудах, т. е. к образованию тромбов — тромбофлебиту. Если кусочки тромба отрываются и с током крови уносятся дальше, то эти эмболы могут занести инфекцию в различные органы, образуя гнойники, а застревая в узких артериях мозга или сердца, могут их закупорить, что приводит к смерти.

Сепсис (бактериемия, токсемия). Пиемия. Попав в общий ток крови (по кровеносным или лимфатическим путям), инфекция может вызвать общее заражение организма. В одних случаях микробы (например, палочки сибирской язвы, а из гноеродных возбудителей — стрептококки) размножаются с такой быстротой, что все кровяное русло наполняется ими; это — бактериемия (при ней в крови можно легко обнаружить микробов). В других случаях, например, для стафилококков, кровь является не столько питательной средой, сколько «средством передвижения»: они кровью заносятся в почки, селезёнку и другие органы и здесь, размножаясь, образуют гнойные очаги (переносные гнойники) — это так называемая пиемия (при пиемии даже при частом исследовании можно и не найти микробов в крови, хотя время от времени они в ней бывают). Различают ещё вид общего заражения, когда (как, например, обычно при столбняке) микробы остаются в первичном очаге (чаще на ноге), и в кровь попадают не микробы, а яды (токсины), вырабатываемые микробами в первичном очаге. Это — токсемия. Бактериемия и токсемия представляют, таким образом, общее гнойное заражение без метастазов (переносных гнойников) и прежде объединялись под названием сепсиса, или септицемии (гнилокровие); пиемию же, т. е. общее заражение с метастазами, иначе называют гноекровием. Клинические симптомы пиемии: внезапно наступающий потрясающий озноб; температура вечером до 40° и выше, но утром она снижается; через несколько часов температура может опуститься почти до нормы, но затем, с появлением нового гнойника (в подкожной клетчатке или в костях, или во внутренних органах), снова наступает потрясающий озноб с подъёмом температуры до 40° и выше. Пульс учащается несоответственно температуре и доходит до 140 ударов в минуту. Состояние больного очень тяжёлое: язык обложен, исчезает аппетит, головная боль, ослабление сердечной деятельности.

При гнойном заражении без метастазов температура все время держится на высоких цифрах — около 40°, давая лишь небольшие снижения — на 0,5—1°.

Лечение: устранение первичного очага, из которого в кровь поступают микробы, либо путём обеззараживания его, либо путём ампутации больного члена; под кожу вводят соответствующие вакцины и сыворотки; в вену вводится препарат серебра — аммарген (1:20000) в количестве 200— 400 см3 через 2—3 дня; либо под кожу (или в вену) белый стрептоцид в виде 0,8% раствора на 40% растворе глюкозы или солевом растворе в количестве 400 см3 ежедневно с одновременным назначением стрептоцида внутрь по 2—3 г. В связи с падением кровяного давления вводят ежедневно 400 см3 солевого раствора под кожу, либо в вену или в виде клизмы, что способствует выведению токсинов; для поднятия сердечной деятельности — камфора, кофеин. Хлористый кальций вводится в вену в количестве 10 см3 10% раствора; в виду сильного обезвоживания тканей назначается обильное питье — до 1—2 л в день (при отказе от питья — капельные клизмы, вливание под кожу солевого раствора). Диета—молочно-растительная с дачей витамина С. В значительном количестве вводится алкоголь. Надо иметь в виду, что больные в состоянии бреда нередко пытаются убежать из палаты, выброситься из окна и т. д.; необходимо также помнить о возможности образования пролежней.

Гной, не находя выхода наружу через очень узкое отверстие раны, иногда пролагает себе путь через межтканевые промежутки, образуя затёки: так, например, из таза гной спускается на бедро. Лечение: широкие разрезы с удалением гноя.

При заражении раны дифтерийной палочкой Лёфлера на поверхности раны образуются серовато-жёлтые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью — дифтерия ран. Лечение сводится к введению противодифтерийной сыворотки.

Чаще наблюдается рожистое воспаление, вызываемое стрептококком.

Наиболее серьёзные осложнения в течении ран возникают при заражении раны анаэробными микробами, развивающимися в отсутствии кислорода воздуха. К анаэробной инфекции относится столбняк (тетанус) и газовая гангрена (то же газовая инфекция).

 

Газовая гангрена является одним из самых тяжёлых раневых осложнений военного времени. Известны 4 основных вида возбудителей газовой гангрены: они могут вызывать инфекцию каждый в отдельности, но чаще они действуют совместно также и с гноеродными микробами (стрептококками). Хотя анаэробы повсюду имеются на земле населённых пунктов при загрязнении её испражнениями людей и животных, но анаэробная инфекция наблюдается лишь в сравнительно редких случаях. Это — случаи, когда анаэробы (с загрязнённой землей, осколками снаряда или с обрывками одежды) заносятся в ушибленно-размозжённые нежизнеспособные ткани с нарушенным кровообращением, не обеспечивающим достаточного притока кислорода. Здесь анаэробные микробы находят благоприятные условия для своего развития; их споры прорастают и превращаются в палочки, которые быстро размножаются и разлагают тканевые белки с образованием газов. В отличие от обычной гнойной инфекции, вызывающей резкие воспалительные явления, здесь имеется омертвение и гнилостный распад тканей, преимущественно мышц. Одновременно происходит гемолиз, т. е. разрушение кровяных телец с освобождением и распадом гемоглобина, что вызывает закупоривание мелких кровеносных сосудов (тромбы) и ведёт к появлению синих и бронзовых пятен на коже. Сосуды сдавливаются отёчной жидкостью и газами.

Инкубационный период — от нескольких часов до нескольких дней и в очень редких случаях первые признаки анаэробной инфекции появляются через 3 недели после ранения. Начальные симптомы — сильные распирающие боли в ране и по ходу сосудов (жалоба на тесноту повязки), отёк, но без сопутствующей красноты, свойственной обычной гноеродной инфекции. Бледная кожа растянута отёком и газом и от этого слегка лоснится. В дальнейшем боли сменяются ощущением полноты и тяжести в конечности от раздувания её газом; при сбривании волос на коже получается особый звук, вследствие наличия газов в подкожной клетчатке; от этого и хруст при ощупывании; выхождение пузырьков газа из раны при сдавливании окружающей кожи; на рентгеновском снимке очень рано обнаруживаются среди мышц газовые пузырьки; мышцы вследствие резкого обескровливания на разрезе имеют вид варёной телятины.

 

Газовая гангрена встречается преимущественно на нижней конечности (ягодицы, бедро, голень).

Вследствие всасывания продуктов распада выступают явления тяжёлой отравленности: резкое спадение кровяного давления, малый и частый пульс, кожа бледна или желтушна, черты лица заостряются, сознание подавлено.

Профилактика. Лучшей мерой предупреждения является ранняя, правильно проведенная первичная обработка раны, с последующим припудриванием раневой поверхности белым стрептоцидом. Нужно помнить, что зашивание свежей раны наглухо или тугая её тампонада препятствует доступу воздуха и этим благоприятствует развитию анаэробной инфекции; такое же влияние оказывает чрезмерное сдавление мягких тканей гипсовой повязкой. Всё, что вызывает нарушение кровообращения и затрудняет приток кислорода, этим самым облегчает жизнедеятельность анаэробов.

До первичной обработки раны рекомендуется (в случаях, подозрительных на возможность развития анаэробной инфекции) ввести готовую смесь сывороток против четырёх основных анаэробных микробов; её вводят в смеси с 150 см3 стерильного солевого раствора.

Лечение. Прежде всего удаляют все омертвевшие части и обеспечивают свободный доступ кислорода воздуха в зияющую рану. Если анатомическое положение раны не позволяет это сделать, то производят широкие множественные разрезы через пятна и инфильтраты с частичным иссечением поражённых мышц до пределов здоровых тканей. Наряду с этим применяется повторное переливание крови и обработка раны антисептическими средствами, зияющие разрезы обильно заливают окислителями (перекисью кислорода или слабым раствором марганцовокислого калия), либо применяют постоянное орошение 2% раствором хлорамина; иногда получается хороший результат от мази Вишневского.

При безрезультатности этих мер, а также в бурно протекающих случаях газовой гангрены, особенно при наличии открытых переломов, показана высокая круговая ампутация (без наложения швов).

Сывороточное лечение. Как только установлен диагноз газовой гангрены, немедленно вводят с лечебной целью смесь сывороток против всех основных четырёх анаэробных микробов (дозировка указана в наставлении, приложенном к сыворотке). Если бактериологическое исследование выяснило, какие виды анаэробов вызвали инфекцию в данном случае, то применяют только сыворотки, специфичные для этих микробов. В тяжёлых случаях показано введение сыворотки в вену (очень медленно — в течение 30 минут).

В виду стойкости спор анаэробов инструменты, употреблявшиеся при перевязке, кипятятся не только тотчас же после неё, но и через сутки после перевязки.

Нормальное течение ран осложняется также послеоперационной гематомой и расхождением краев раны.

 

Гематома, или кровяная опухоль, наблюдается нередко. При недостаточной остановке кровотечения из капилляров кровь скопляется между тканями в области раны. Опасными такие скопления крови становятся лишь в случае внедрения в них микробов. Без этого послеоперационные гематомы легко рассасываются под влиянием тепловых процедур (грелки и др.) и давящей повязки.

Расхождение краёв брюшной раны с выхождением внутренностей (эвентрация) встречается как редкое осложнение у очень истощённых людей. На 8—10-й день после операции (иногда после натуживания) швы расходятся и из раны выходят внутренности (чаще сальник и петли тонких кишек), а вытекающая серозная или серозно-кровянистая жидкость сразу смачивает повязку, наложенную на живот. При этом наблюдаются явления шока, а легко проникающие в полость брюшины микробы грозят вызвать опасный для жизни перитонит. Поэтому при всяком промокании повязки, в особенности когда швы уже сняты, необходимо выяснить причины промокания. Сестра не должна вправлять выпавшие внутренности; она их только прикрывает стерильной салфеткой и немедленно вызывает врача.

К отравленным ранам относятся раны от укуса бешеными животными (собакой, волком и др.), ядовитыми змеями (гадюка и др.), насекомыми (скорпион, тарантул, фаланга и др.), а также раны, нанесённые орудием, отравленным ядовитыми веществами, и, наконец, заражение трупным ядом.

На месте укуса пчелой, осой, шмелем образуется покраснение и болезненная припухлость. Помощь: пинцетом удалить из ранки отломившееся жало насекомого, положить пузырь со льдом на место укуса, которое предварительно смазывают нашатырным спиртом.

При укусе змеи (до отправления в больницу) надо покрепче перетянуть конечность жгутом выше места укуса, т. е. ближе к сердцу, чтобы помешать попаданию яда в общий ток крови; с той же целью высасывают кровососной банкой немного крови; кровотечение не останавливают, накладывают влажную повязку из марганцовокислого калия (1:4000). Прижигание места укуса излишне. При угрожающих явлениях — возбуждающие, а под кожу — солевой раствор.

При укусе бешеными животными (собакой, кошкой, волком и др.) в рану попадает слюна, содержащая микроб бешенства. Первая помощь: смазывание раны йодной настойкой, наложение повязки. (Перетягивание жгутом и прижигание раны излишни.) Немедленно отправить на ближайшую пастеровскую станцию для проведения предохранительных прививок.

 

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , , | Постоянная ссылка
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника