Обезболивание

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , | Постоянная ссылка

Обезболивание

Различают обезболивание местное, с потерей чувствительности на ограниченном участке тела, причём сознание больного сохраняется, и обезболивание общее, или наркоз, когда больной засыпает и на некоторое время теряет чувствительность. Обычно общее обезболивание достигается вдыханием паров эфира или хлороформа; — это ингаляционный наркоз; реже обезболивающее средство (эвипан, гексенал) вводят прямо в вену — внутривенный наркоз; иногда, наконец, общее обезболивание получается путём введения в прямую кишку раствора авертина или нарколана — прямокишечный наркоз. Местное обезболивание достигается сильным охлаждением кожи хлорэтилом и др., либо пропитыванием (как говорят, инфильтрацией) кожи, или впрыскиванием под кожу новокаина и тому подобных веществ, или впрыскиванием этих же веществ в нерв, иннервирующий определённый участок кожи.

Применяется также спинномозговое обезболивание путём введения в спинномозговой канал раствора новокаина и других средств.

Ингаляционный наркоз. Если обстановка не позволила подготовить больного к операции, то при соответствующем показании делают промывание желудка, ибо рвота при наркозе чаще бывает при переполненном желудке. За 20 минут до наркоза впрыскивается под кожу 1—2 см3 1 % раствора морфина или 2 % раствор пантопона, т. е. средства, понижающие чувствительность; это ускоряет наступление наркоза. Больного обычно кладут на стол на спину, голову укладывают на плоскую подушку, стесняющую одежду снимают, вставную челюсть или искусственные зубы вынимают (чтобы они не попали в дыхательные или пищеварительные пути). Ноги несколько выше колен привязывают (на случай возбуждения) ремнём или сложенной простынёй, концы которой завязываются под столом. Руки не должны свешиваться со стола во избежание паралича нервов плечевого сплетения: одну руку, вытянутую вдоль туловища, прикрепляют к операционному столу полотенцем или специальной повязкой, а другую руку берет наркотизатор, следящий за пульсом оперируемого. Глаза закрывают сложенным вдвое полотенцем для ограждения роговицы и соединительной оболочки глаз от попадания паров или капель наркотизирующего вещества, что может вызвать воспаление. Кожу носа, щёк и подбородка смазывают вазелином, чтоб защитить их от раздражения хлороформом и от отморожения при соприкосновении с металлическими краями маски, охлажденными испаряющимся эфиром.

Хлороформ применяется в редких случаях, и потому мы подробнее остановимся на технике эфирного наркоза. На нос и рот больного накладывают маску Жияра, состоящую из металлического остова, покрытого марлей и поверх ещё клеёнкой во избежание испарения эфира (рис. 1). На маску капают эфир из капельницы или из особой склянки Эсмарха с капельным приспособлением в виде двух трубочек — рис. 86. Через длинную трубочку вытекает наркотическое вещество, причём скорость вытекания регулируется степенью закрытия короткой трубочки пальцем. В среднем количество капель колеблется от 20 до 50 в минуту (вначале капель 50, а с наступлением сна уменьшают количество капель). Чтобы больной не закрывал рта, ему предлагают считать громко «раз, два» и т. д. Если он жалуется на удушье и начинает мотать головой, то приподнимают на время маску, советуют не глотать воздух, а дышать носом и продолжать счёт, а затем, когда больной уже привык к запаху паров, снова накладывают маску. Через некоторый промежуток времени

Рис. 1. Маска Эсмарха (на оперируемом); правее сверху — маска для эфира.

больной сбивается со счёта, совсем его прекращает и перестает откликаться на зов (затемнение сознания). Тогда увеличивают количество капель в ожидании периода возбуждения. Чтобы легче было удержать руки возбуждённого больного, их сгибают в локтях и прижимают в кистях и локтях. Для удержания уже привязанных к столу ног, следует сильно прижимать к столу колени больного. С наступлением периода глубокого сна наркотизатор проверяет реакцию зрачков и рефлекс с роговицы, после чего начинается операция. Во время операции даже при глубоком сне дачу наркоза обычно не прекращают, а лишь уменьшают число капель (10 капель эфира в минуту, 5 капель хлороформа).

Рис. 2. Склянка Эсмарха.

В последнее время вместо маски Жияра часто применяют маску Омбредана (рис. 3), очень удобную при работе с эфиром (также в видоизменении, предложенном Садовенко). В ней имеется четыре отверстия. Через верхнее вливают эфир, впитываемый находящимся в нем войлоком. Нижнее отверстие соединено с маской, накладываемой на нос и рот больного; из боковых отверстий одно ведет в мешок из животного пузыря, другое отверстие сообщает полость шара с наружным воздухом. Это последнее отверстие можно увеличить или уменьшить при помощи особого регулятора со стрелкой. Вначале устанавливают стрелку на нуль (разобщают полость шара от наружного воздуха), вливают 100—150 см3 эфира и завинчивают металлическую пробку. Наложив маску на нос и рот больного, медленно передвигают стрелку, чтобы через 2 минуты дойти до цифры 6. Через 3—4 минуты наступает сон; в противном случае медленно передвигают регулятор до цифры 8. С наступлением сна стрелку отводят обратно: для мужчин — до цифры 4, для женщин — до цифры 3 (у алкоголиков стрелку держат все время на цифре 6). Благодаря регулятору эфир поступает в определённой объёмной смеси с воздухом. За дыханием удобно следить, ибо при каждом выдохе пузырь раздувается. Минут за 5 до конца операции стрелка медленно переводится на нуль, после чего маску снимают.

 

 

 

Рис. 3. Маска Омбредана.

Для хлороформа применяют обычно маску Эсмарха — меньших размеров, без клеёнки. Вначале капают по 60 капель в минуту (для взрослых), с наступлением сна постепенно уменьшая до 50 и даже до 30 капель.

Смерть от остановки сердца при эфирном наркозе наблюдается реже, чем при хлороформе (в общем 1 случай смерти приходится на 5000 эфирных наркозов, а при хлороформе — на 2000 наркозов).

Иногда наркоз начинают с хлороформа, а с наступлением полного сна поддерживают его эфиром как средством, менее вредным. В среднем для поддержания наркоза на часовую операцию обычно приходится расходовать около 50 г хлороформа, эфира же требуется гораздо больше — около 150 г (впрочем, пользование маской Омбредана значительно сокращает расход эфира). Эфир, в отличие от хлороформа, не вызывает перерождения печени, почек и других органов и не так сильно действует на сердце. Но так как эфир вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, то лицам, склонным к заболеванию бронхитом или уже страдающим лёгочными заболеваниями, если нельзя обойтись без ингаляционного наркоза, предпочтительнее давать хлороформ.

Рис. 4. Роторасширитель.

Наркотизатор имеет перед собой на особом столике маски для хлороформа и эфира, роторасширитель, языкодержатель или пулевые щипцы, иглу с толстой ниткой, капельницы (рис. 2, 3), несколько флаконов или ампул из тёмного стекла с химически чистым наркотизирующим веществом, 1 стерильные растворы кофеина, камфоры, лобелина, эфедрина, адреналина, коразола, кордиамина, стерильные шприцы с иглами, тампонодержатель с тампоном для очистки рта от слизи, вазелин, полотенце и тазик на случай рвоты. На случай, если придется прибегнуть к искусственному дыханию, желательно иметь наготове одну подушку с кислородом и одну с углекислотой.

Медицинская сестра, ведущая наркоз, должна помнить, что жизнь больного в её руках, и она должна чрезвычайно внимательно следить за больным, учитывая возможность осложнений при наркозе.

Рис. 5. Языкодержатель.

Осложнения при наркозе. В стадии возбуждения — от раздражения слизистой желудка парами наркотизирующего вещества, проглатываемыми со слюной, иногда бывает рвота. Рвотные массы, попадая в дыхательные пути, могут вызвать задушение и воспаление лёгких, а потому при появлении сокращений стенок живота, предвещающих рвоту, не прекращают наркоза, а углубляют его, что поведет к исчезновению рефлексов (а значит и рвоты) и углублению сна. В случае рвоты при наступлении глубокого сна надо освободить рот и зев больного от рвотных масс: раскрывают рот роторасширителем (рис. 4), вытягивают язык языкодержателем (рис. 5) или пальцами, после чего протирают марлевыми шариками с помощью корнцанга рот и зев. Затем поворачивают голову больного в противоположную от поля операции сторону, широко раскрыв ему рот, чтобы дать выход рвотным массам в подставленный к углу рта тазик.

В стадии глубокого сна при общем ослаблении мышц расслабляются также и мышцы языка и мышцы дна рта; язык, если больной лежит на спине, может запасть кзади и давить на надгортанник, который прикрывает гортань, преграждая, таким образом, воздуху доступ в дыхательные пути: хрипящее дыхание, синюшный цвет носа и ногтей, расширение зрачков указывают, что больной задыхается. Уже при первых признаках затруднённого дыхания прибегают к особому приёму—выдвиганию вперед нижней челюсти, а вместе в ней и языка. Для этого (рис. 6) кладут руки плашмя на ушные раковины так, чтобы концы указательных пальцев лежали позади угла нижней челюсти и, упирая большим пальцем на лоб, выдвигают нижнюю челюсть до тех пор, пока нижние зубы не станут впереди верхних. Если способ этот окажется недостаточным, чтобы наладить правильное дыхание, то между коренными зубами вводят роторасширитель (рис. 4), а после этого вытягивают язык языкодержателем (рис. 5) или, лучше, пулевыми щипцами; ещё лучше взять язык на лигатуру (т. е. прошить язык — но строго по средней линии — иглой с толстой ниткой) и на расстоянии 3 см от конца, иначе нитка может прорезать язык. Прошивание языка оставляет после операции меньшую болезненность и удобнее для ведущего наркоз. Нить захватывается зажимом Пеана, которому дают свободно висеть.

Рис. 6. Выдвигание вперёд нижней челюсти.

Важно знать признаки угрожающей остановки дыхания (асфиксия), которая может наблюдаться в любой стадии наркоза, но чаще в стадии глубокого сна. Дыхание становится более поверхностным, появляется синюшная окраска губ, кончика носа и ногтей. Зрачки, до того узкие, начинают расширяться, но в отличие от стадии возбуждения, теперь они не реагируют на свет, и роговичный рефлекс исчезает. Сердце может работать ещё некоторое время после остановки дыхания, но если продолжить дачу наркоза, то пульс слабеет, учащается, становится неуловимым и может наступить остановка сердца. При остановке дыхания надо прекратить наркоз, обеспечить приток свежего воздуха (открыть окна, двери), ввести роторасширитель; вытянуть язык, проверить — свободны ли дыхательные пути и не закупорены ли они рвотными массами, слизью, запавшим зубным протезом и т. п. Сажать и поднимать больного не следует.

Устранив препятствия для свободного дыхания, приступают к искусственному дыханию, причём полезно одновременно давать из подушки кислород. Вводят лобелии (одну ампулу) или коразол в вену и одновременно двойную дозу в мышцы; под кожу — кофеин.

Рис. 7. Выдвигание вперёд нижней челюсти.

Искусственное дыхание не только способствует скорейшему выделению из организма наркотического вещества и насыщению крови кислородом, но оно также улучшает кровообращение. Перед тем как приступить к искусственному дыханию тщательно закрывают рану стерильными салфетками и стерильной простыней. Обычно применяют способ Сильвестера (рис. 7 и 8). Полезно также потягивание языка по способу Лаборда.

Признаки остановки сердца: пульс не прощупывается, резкая бледность лица и кожных покровов, зрачки расширяются и не реагируют на свет, рефлекс с роговицы исчезает. Обычно с остановкой сердца прекращается дыхание. Помощь: прекращают наркоз, делают искусственное дыхание, в сочетании с потягиванием языка по Лаборду, вводят возбуждающие средства (под кожу — камфору, кофеин, дигален; в вену — строфантин, коразол, кардиамин, эфедрин) или впрыскивают в толщу сердечной мышцы при помощи шприца с длинной иглой 1—2 см3 адреналина (1:1000). Полезен массаж сердца: мерное поколачивание ладонью (раз 50—70 в минуту) области сердца. Внутривенно вводят быстрой струёй 200—300 см3 солевого раствора, а затем более медленно — до 1л.

Рис. 8. Способ Сильвестера: выдох.

Эфирное оглушение. Уже в первом периоде воздействия эфира и хлорэтила на организм болевая чувствительность почти исчезает. Этот «период оглушения» для эфира наступает через 1—3 минуты после начала вдыхания и длится обычно 3—5 минут. Этим пользуются хирурги для производства кратковременных операций или при болезненных перевязках. Эфир льют, как обычно, по каплям в маску Эсмарха или в обшитую клеенкой маску Жияра. Больному предлагают глубже дышать и громко считать «раз, два» и т. д. Когда он начинает сбиваться со счёта, нужно немедленно приступить к операции; если пропустить время, начнётся период возбуждения. По окончании операции снимают маску, и больной быстро пробуждается, что позволяет использовать этот способ наркоза и в амбулаторной обстановке.

Хлорэтил применяется для оглушения. Пользуются маской Эсмарха, которую покрывают сверху вощаной бумагой или пятью слоями марли, наложенными непосредственно на рот и нос раненого или обшивают её поверх материи клеёнкой. Сделав в покрышке отверстие величиной с двугривенный, плотно прикладывают маску к лицу; больному предлагают держать руку поднятой и глубоко дышать. Приставив ампулу с хлорэтилом близко к маске, направляют в отверстие струю хлорэтила. Через 1—2 минуты рука падает и больной впадает в глубокий сон. По снятии маски быстро наступает пробуждение. Не забыть смазать лицо оперируемого вазелином во избежание раздражения кожи. Если добавить хлорэтила, то наркоз может длиться и до 20 минут; если же операция затягивается, то переходят на эфирный наркоз.

Внутривенный наркоз. Для этой цели применяют гексенал (белый порошок, по химическому строению близок к вероналу). Отпилив кончик ампулы, содержащей 1 г гексенала, вливают в неё с соблюдением правил асептики 10 см3 теплой (39°) стерильной дестиллированной воды; чтобы ускорить растворение, несколько раз набирают жидкость в 10-граммовый шприц и вновь выпускают её в ампулу. Доза для взрослого — 10 см3 раствора.

Рис. 9. Поясничный прокол (в сидячем положении).

Раствор вводят медленно в вену (обычно локтевую) со скоростью 1 ел*3 в минуту. Сон наступает через 1/2—1 минуту (у раненых обычно без стадии возбуждения) и при упомянутой дозе длится 15—20 минут, что достаточно для производства малой операции. Для длительных операций применяют более слабые растворы гексенала (2—3%), которые также медленно вводят в вену в течение всей операции (общая доза до 2 г гексенала). При гексеналовом наркозе иногда наблюдается сильное падение кровяного давления.

Внутримышечный наркоз. Иногда гексенал вводят в мышцы бедра или в ягодицы в количестве 15—20 см3 10% раствора за 30—40 минут до операции. В этом случае сон бывает более длительный, без значительного понижения кровяного давления.

Прямокишечный наркоз. При операциях в полости рта ингаляционный наркоз ‘ неудобен; иногда вводят наркотическое средство (нарколан) в виде клизмы. Накануне делают очистительную клизму, а на следующее утро за 15 минут до введения нарколана впрыскивают под кожу 1 см3 1% раствора морфина; затем вводят в прямую кишку свежеприготовленный на теплом (40°) солевом растворе 3% раствор нарколана из расчета 0,06—0,1 на 1 кг веса больного. (Для больного весом 60 кг при дозе 0,06 это составит 0,06X60 = 3,6г; так как в одном кубике содержатся 0,03 нарколана, то придется ввести 3,6:0,03 = 120 см3 раствора.) Этот наркоз применяется очень редко ввиду наблюдаемого при нём резкого снижения кровяного давления и неполноты обезболивания. По окончании операции вымывают остаток нарколана из прямой кишки при помощи сифонной клизмы.

Рис. 10. Поясничный прокол (в лежачем положении).

Спинномозговое обезболивание основано на том, что анестезирующее вещество (например, новокаин) в растворе вводится в спинномозговой канал под паутинную оболочку спинного мозга, где оно смешивается со спинномозговой жидкостью. А так как последняя омывает корешки спинномозговых нервов, то анестезирующее вещество на некоторое время нарушает проводимость соответствующих чувствительных нервов: больной, находясь в полном сознании, может разговаривать с хирургом, но боли не чувствует. Из сказанного ясно, что при введении новокаина в спинномозговой канал области шейных и грудных позвонков достигается обезболивание верхней части тела, при введении анестезирующего вещества в области поясничных позвонков теряется чувствительность нижней части тела. Чтобы не поранить спинного мозга иглой, надо учесть, что спинной мозг оканчивается на уровне II поясничного позвонка и если ввести иглу в промежуток между IV и V поясничными позвонками, то она, пройдя через твёрдую оболочку спинного мозга, уже не натолкнется на спинной мозг.

Техника спинномозгового обезболивания такова. Больного усаживают на стол со свешенными ногами и с локтями, упирающимися в бедра (рис. 9); благодаря этому при сгибании позвоночника расходятся остистые отростки, что облегчает введение иглы. Иногда укладывают больного на бок (рис. 10). В точке пересечения линии остистых отростков с прямой, проходящей через гребешки подвздошных костей, вводят иглу (рис. 9) длиной 12 см и шириной 1—1,5 мм, снабжённую вкладной частью — мандреном (место вкола дезинфицируется йодной настойкой). 2. После введения иглы под кожу мандрен удаляется, и иглу осторожно вводят дальше. Если игла проникла в спинномозговой канал, начинает вытекать каплями прозрачная спинномозговая жидкость. Когда вытекло несколько капель жидкости, насаживают на иглу шприц ёмкостью 5 см3, содержащий от 0,6 до 1 см3 1% раствора совкаина, насасывают в шприц 2—3 см3 спинномозговой жидкости, которая в нём смешивается с анестезирующим веществом, и эту смесь медленно впрыскивают. Иглу быстро вынимают, место укола смазывают йодной настойкой и заклеивают коллодием, после чего больного укладывают с приподнятой верхней частью тела. Анестезия наступает в течение 2—3 минут и длится 3—4 часа; теряется чувствительность нижних конечностей, таза, промежности, а иногда и области живота. Вместо совкаина можно вводить 1,5 см3 5% раствора новокаина, но анестезия в этом случае наступает через 5—10 минут и длится лишь около часа.

Так как новокаин разлагается от следов щелочи, то шприцы и иглы после кипячения в содовом растворе следует тщательно повторно промывать дестиллированной водой, а ещё лучше кипятить их с самого начала в дестиллированной воде.

При спинномозговом обезболивании наблюдаются довольно тягостные побочные явления. Чтобы предотвратить нередко наступающее падение кровяного давления, минут за 20 до введения анестезирующего вещества впрыскивают под кожу 1 см3 5% эфедрина. Из других осложнений отметим расстройства дыхания, параличи, длящиеся неделями головные боли; наблюдались также коллапсы. Так как спинномозговая анестезия даёт более значительную, чем при других способах, смертность, то в настоящее время её применяют реже, чем в прежние годы.

 

Местное обезболивание

1. Поверхностное обезболивание слизистых оболочек смазыванием их растворами кокаина в солевом растворе; для слизистой носа и зева применяют 10% раствор, а при глазных операциях в мешок соединительной оболочки глаза вводят 4—5% раствор кокаина (или 10% раствор новокаина). Обезболивающее действие кокаина значительно понижается от кипячения, поэтому перед смазыванием слизистых оболочек лучше прибавить в стерильный солевой раствор стерильной ложечкой кокаин и применять его без кипячения.

Для смазывания слизистых оболочек при местном обезболивании применяют также дикаин, тиокаин и др. Они выдерживают кипячение, обладают большей анестезирующей силой, по сравнению с новокаином, но и более ядовиты.

2. Обычно применяемая инфильтрационная анестезия состоит в том, что ткани оперируемого участка инфильтрируют (т. е. пропитывают) обезболивающим веществом, которое парализует нервные окончания. Для этой цели применяют 1/4—1/2% и 1—2% раствор новокаина. При стерилизации этих растворов нагревание прекращают, как только начинается кипение раствора, ибо перегретый раствор теряет обезболивающие свойства. Длительное кипячение допускает совкаин, применяемый в растворе (1:2000) до 300 см3 или в растворе (1:4000) до 1 л. Раствор вводят при помощи шприца (рис. 11) сначала в толщу кожи (этот первый укол болезненный), а затем в образовавшийся волдырь вкалывают иглу и обезболивают кожу по линии будущего разреза. Сделав без боли кожный разрез, впрыскивают раствор в подлежащий слой подкожной клетчатки, далее пропитывают все встречающиеся на пути ткани, причём вводят раствор также и под дно раны («метод ползучего инфильтрата» по Вишневскому). На конечностях применяется часто «метод футлярного обезболивания», разработанный тем же автором. Он состоит в следующем. На конечность выше того места, где предполагается разрез тканей, накладывается жгут, чтобы замедлить всасывание новокаина, который вводится в 1/4 % растворе (до 0,5 л). Впрыскивая сначала новокаин в толщу кожи, получают два волдыря, сквозь которые длинной иглой, насаженной на 20-граммовый шприц с раствором новокаина, проникают сразу до кости. Постепенно извлекая иглу, пропитывают «по пути» все мышцы, причём образуется припухлость в виде футляра. Этим способом выключаются все болевые ощущения.

Рис. 11. Инфильтрационная анестезия.

3. Проводниковая местная анестезия заключается в том, что вокруг нервных стволов, иннервирующих область будущей операции, или в самые стволы впрыскивают по 20—40 см3 1—2% раствора новокаина. Таким образом, на время прерывают проводимость в чувствительном нерве и выключают участок, который желательно обезболить для операции.

Для большей длительности обезболивания на каждые 10 см3 раствора можно прибавить по 1 капле раствора адреналина (1:1000), который суживает сосуды и этим замедляет всасывание в кровь. Так как адреналин и новокаин разлагаются даже от следов соды, то шприц и иглы после кипячения в содовом растворе следует перед употреблением несколько раз промыть стерильной дестиллированной водой, а ещё лучше кипятить не в содовом растворе, а в дестиллированной воде. Адреналин не выносит кипячения и его прибавляют стерильной пипеткой перед самым употреблением к остывшему стерильному раствору новокаина.

4. В амбулаториях иногда применяется хлорэтил для обезболивания кожи замораживанием (рис. 12). Но цель не достигается, ибо глубокие слои кожи, а тем более глубже лежащие ткани этим средством не могут быть заморожены.

Рис. 12. Инфильтрационная анестезия.

Местное обезболивание (инфильтрационная и проводниковая анестезия) в настоящее время постепенно вытесняет наркоз и в некоторых клиниках до 95% всех операции производится под местным обезболиванием. Однако в тех случаях, когда нервная система раненого требует отдыха, предпочтительнее общее обезболивание.

1 Хлороформ и эфир разлагаются под влиянием света и потому их следует хранить в склянках из тёмного стекла.

2 Прежде чем ввести иглу, желательно вытереть иод с помощью шарика, смоченного спиртом; следы иода, занесённые в ликвор при прохождении иглы, могут, по-видимому, вызывать головную боль и другие расстройства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медицина | Эта статья также находится в списках: , , , , , , , , , | Постоянная ссылка
Мы в соцсетях:




Архивы pandia.ru
Алфавит: АБВГДЕЗИКЛМНОПРСТУФЦЧШЭ Я

Новости и разделы


Авто
История · Термины
Бытовая техника
Климатическая · Кухонная
Бизнес и финансы
Инвестиции · Недвижимость
Все для дома и дачи
Дача, сад, огород · Интерьер · Кулинария
Дети
Беременность · Прочие материалы
Животные и растения
Компьютеры
Интернет · IP-телефония · Webmasters
Красота и здоровье
Народные рецепты
Новости и события
Общество · Политика · Финансы
Образование и науки
Право · Математика · Экономика
Техника и технологии
Авиация · Военное дело · Металлургия
Производство и промышленность
Cвязь · Машиностроение · Транспорт
Страны мира
Азия · Америка · Африка · Европа
Религия и духовные практики
Секты · Сонники
Словари и справочники
Бизнес · БСЕ · Этимологические · Языковые
Строительство и ремонт
Материалы · Ремонт · Сантехника