Взаимоотношение «врач – пациент»

Лекция 6

Взаимоотношение «врач – пациент»:

основные модусы системы и критерии их классификации

План лекции.

1.Введение

2. В какой цивилизации мы живем? Цивилизационный модус отношения «врач-пациент»

3. Моральный критерий отношения врача с пациентом и патернализм как основной тип отношения «врач-пациент»

4. Юридический, правовой критерий отношения врача с пациентом и модель «информированное согласие».

5. Критерий «автономии пациента» и модели отношения «врач-пациент» по Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль. Пермисивистский модус

6. Нозологический модус отношения врача с пациентом

7. Финансовый модус отношения врача с пациентом

8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент»

9. Заключение

1.  Введение

Современная медицина существует в режиме постоянного освоения достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но эта интенсивная работа осуществляется для того, чтобы использовать ее результаты в практике медицинской деятельности. От “чистого” естествознания медицину отличает то, что она работает не с “вещеcтвом”, “полем” или “информацией”, а с человеком. Любое общение с любым человеком – всегда предполагает возникновение взаимоотношений между людьми. Качество этих взаимоотношений определяет благополучие человека. От характера этих взаимоотношений в значительной степени зависит и результат врачебной работы. Взаимоотношения между врачом и пациентом – традиционный предмет профессиональной этики врача.

Какими должны быть эти отношения? Как они отличаются от повседневных отношений между людьми? Как научиться общаться с пациентом так, чтобы это общение формировало у пациента чувство доверия ко врачу, помогало врачу достичь желаемого терапевтического результата, не травмировало врача, работающего с «трудными больными».




Почему врач должен уметь не только поставить диагноз и назначить правильное лечение, но и правильно выстроить свои отношения с пациентом и добиться соответствующего отношения к себе со стороны пациента?

По мнению специалистов характер отношения врача к пациенту - это одна из самых сложных позиций в профессии и формирование правильного отношения «врач-пациент» – одна из труднодостижимых позиций в медицинской практике. Например, зав. кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета РГМУ им. , профессор констатирует, что «к сожалению, врачи общей практики действительно не умеют по-настоящему разговаривать с больными»[1]. Это неумение в значительной степени связано с недостаточной теоретической проработкой этой важной темы. Цель лекции – преодолеть эту теоретическую недостаточность, заложить основы одного из основных навыков и умений врача-профессионала.

Со времен Гегеля целостная характеристика того или иного явления не ограничивается раскрытием одного параметра, будь это даже его сущность. У сложных явлений современная теория познания признает существование нескольких уровней сущности.

Взаимоотношение «врач-пациент» - сложная система, включающая в себя различные уровни и формы. В научной литературе часто встречается термин «модели взаимоотношений между врачом и пациентом». Этот термин, как правило, фиксирует отдельные типы и варианты отношений, при этом не акцентируется внимание на связи и взаимодействия между ними. С нашей точки зрения, для фиксирования существования связи между различными типами и формами системы отношений более точным будет использование термина «модус». Модус (от лат. modus – мера, образ, способ) – это свойство и способ отношений, присущих им в некоторых состояниях и при некоторых условиях, это составная часть системы отношений, которую надо учитывать, чтобы координировать общее состояние системы. В системе отношений, в нашем случае в реальных взаимоотношениях «врач-пациент» могут сосуществовать, присутствовать одновременно несколько модусов.




Слайд 1

Существует многообразие форм, уровней, моделей, типов, способов выстраивания отношений между врачом и пациентом. Мы предлагаем различать в этом многообразии 7 модусов. В основе такой классификации лежат различные критерии, различные уровни рассмотрения отношения «врач-пациент». Рассмотрим последовательно каждый из существующих модусов или типов отношений.

Слайд 2

2. В какой цивилизации мы живем? Цивилизационный модус отношения «врач-пациент».

Каждый человек рождается в определенное время, в своей стране, принадлежит к конкретному народу, т. е. живет в пространстве и времени определенной цивилизации. Особенности цивилизации во многом определяют человека, его ценности, образ жизни, стиль мышления, поведение, характер деятельности. Часто человек даже не отдает себе отчета, насколько он определен своей культурой. Эта определенность раскрывается, когда он сталкивается с человеком, принадлежащим к другой цивилизации. Здесь в полной мере он начинает осознавать свою особенность, свое отличие, именно тогда приходит оценка и осознание ценности своей и другой цивилизации.

В мировой медицине существует ряд традиций врачевания, которые непосредственно связаны с особенностями тех цивилизаций, в которых они сформировались и существуют.

К древнейшим цивилизациям относятся восточные страны. К главному принципу восточной медицины, как древнекитайской, так и тибетской, относятся не столько те или иные методы лечения, сколько принцип – не позволить человеку заболеть.

При характеристике врача в восточной медицине используется образ «садовника». Человеческий организм ассоциируется с растением, которому «врач-садовник» должен обеспечить нормальное развитие. Питание, экология, режим обмена энергиями, соблюдение ритмичности изменений температур, фаз, состояний, сбалансированность различных воздействий – это арсенал средств «врача-садовника». Известно, что в Китае долгое время существовала традиция платить врачу только до тех пор, пока его подопечный здоров. Если же человек заболевал, врачу переставали платить и он начинал лечить своего пациента бесплатно.




Слайд 3

При характеристике европейской медицины в литературе используется образ «механика» или «инженера». Для «врача-механика» больной – это поломанный механизм. В центре западноевропейской традиции находятся принципы известного французского врача и философа Ж. Ламетри (). Именно он распространил декартовское понимание животных как «машин» на человека. Вот лишь несколько определений человека «властителя европейских дум»: люди – это перпендикулярно ползающие машины[2], человек – это искусный часовой механизм[3], и, наконец, «человеческое тело – это самостоятельно заводящаяся машина»[4]. Явный приоритет в этой традиции отдан хирургии. Неудивительно, что как бы вершиной этой традиции становится трансплантация, которую очень четко называют «заместительной терапией», т. е. действием по фактически механической замене органов и тканей, как изношенных деталей механизма человеческого тела.

Слайд 4

Естественно, что определяющее значение для механистического понимания человека имеют данные «лабораторий, анализов, просвечиваний, рентгеновских снимков, измерения и подсчеты»[5].

Эта тенденция сохраняется и в современной медицине, которая все более превращается в практически научно-техническое производство, при котором главное – организационно справиться с потоком больных, провести обследование с использованием новейших технических средств, поставить диагноз и провести лечение, опять же в строгом соответствии со стандартами диагностики и лечения.

И врач и больной знают, что диагноз сегодня – это сумма результатов объективных исследований: УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, ЭКГ, эндоскопии и т. д. Если еще в XIX веке точность диагноза зависела от искусства врача-клинициста, то в XX




постановка диагноза предельно формализуется результатами конкретных исследований и автоматизируется. На этой тенденции формируется стремление к строгой стандартизации лечения, клиническое мышление врача вытесняется четкими инструкциями, стандартами диагностики и лечения.

Эти установки – логичное продолжение воплощения в современную медицинскую практику западной цивилизации модели «врача-механика», работающего с «пациентом-машиной».

Слайд 5

Многие отечественные врачи тем не менее отмечают отличие этих западных тенденций от традиций русской медицины, с ее основным принципом : «лечить не болезнь, а больного».

Слайд 6

Согласно этому принципу врач ориентируется на проведение индивидуальной терапии конкретного больного с учетом всей неповторимости и пациента и его болезни.

Слайд 7

Слайд 8

В отечественной медицине формируется образ «врача-художника». Особенность этой модели детально раскрывается в известных заметках старого русского врача.[6]

Слайд 9

Автор определяет своеобразие практической медицины ее художественно-творческим характером. Процесс постижения болезни «имеет в себе нечто художественное… хороший врач должен стать до известной степени «художником» своих пациентов»[7].

Образ врача как «художника» - это попытка выразить особенность российской традиции врачевания. Предельно четко это своеобразие обнаруживается при сравнении западноевропейской и восточной медицинских традиций.

Чтобы уяснить, что же такое «врач-художник» в понимании нашего доктора, лучше всего представить себе то, как художник пишет портрет человека, например, ваш. Его задача двояка. Во-первых, он должен правильно отобразить вас, одежду, цвет глаз, волос, фон, на котором вы находитесь. Во-вторых, он должен увидеть в вас то особенное, что отличает именно вас, ухватить вашу индивидуальность. Аналогичная задача стоит перед врачом. «…Мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всем его своеобразии и постоянно созерцать его, как некий «уникум»»[8].




Разгадка уникальности пациента «с ее индивидуальным наследственным бременем, с ее субъективным прошлым, настоящим и органическим окружением»[9] - ключ к правильному диагнозу и верному лечению. «Это только в учебниках говорится о «болезнях» вообще и «симпомах» вообще; в действительной жизни есть только «больные частности», т. е. индивидуальные организмы, (утратившие свое равновесие) и страдающее люди… каждое лечение есть совершенно индивидуальный процесс… Ни один врач никогда не имел дела с двумя одинаковыми пациентами или тем более с двумя одинаковыми болезнями. Каждый пациент единственен в своем роде и неповторим».[10]

Каждый пациент неповторим не только своими достоинствами, но и своими недостатками, ошибками, заблуждениями, грехами, своим неправильным отношением к себе, к людям, верным или не верным пониманием смысла и предназначения своей жизни.

Отношение к пациенту как к индивидуальной личности, а не как к «растению» или «механизму» - принципиально в контексте христианской этики и антропологии. В этом контексте врач осуществляет волю Бога к исцелению и спасению человека. Собственно именно этот контекст и трансформируется в принцип, который условно можно назвать принципом «мы». Он заключается в создании «врачебно-лечебного «мы»: он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение»[11]. Этот принцип предполагает лечение как «совместное дело врача и самого пациента»[12].

В личности каждого человека в системе его «Я» есть элемент, который автор называет «самоврач». Лечащий врач должен обратиться к этому «самоврачу» пациента, «разбудить его, войти с ним в творческий контакт, закрепить эту связь и помочь ему стать активным… в конечном счете всякое лечение есть самолечение»»[13].




«Человеческий организм как живая индивидуальность есть таинственная система самоподдержания, самопитания, самообновления – некая целокупность, в которой все сопринадлежит и поддерживает друг друга»[14].

Ключ к этой таинственной системе будет дан тому врачу, который не упускает «в лечении духовную проблематику» и умеет считаться с нею[15].

Почему важно не упустить «в лечении духовную проблематику» и уметь считаться с нею? «Сущность православной духовности в том, что она целительна, она исцеляет немощи человека и создает из него личность»[16]. Православие имеет сходство с медициной. Церковь есть истинная лечебница[17]. Христос предстает, как «Врач и Целитель душ и телес… главное дело Христа - исцелять»[18]. Но это исцеление – не проблема заживления телесных ран, а преображение, спасение человека для вечности. И в этом контексте болезнь может и должна рассматриваться как важное телесное средство для нашего духовного совершенствования, исправления, очищения от страстей, от греха. «Возмердеша и согниша раны моя от лица безумия моего» (Пс.,37,6). Ибо всякий грех производит гниение и рану.[19]

«Врач и пациент суть духовные существа, которые должны совместно направить (И. С.- скажем сильнее: изменить) судьбу страдающего человека»[20]. «… Человек не гриб и не лягушка…Нельзя лечить тело, не считаясь с душою и духом… Поэтому каждый из нас, врачей, должен иметь доступ ко многим тонкостям душевных болезней, всегда иметь при себе «очки» нервного врача и применять их осторожно и молчаливо»[21].




Только до конца осознав сущность человека и его болезни в их органической целостности с Божественным мироустроением, врач может выполнить свое призвание – вести страдающего человека к исцелению. Такую позицию исповедуют врачи всех христианских вероучений. Для каждого христианина очевидно, что врач призван быть носителем и проводником любви и милосердия Бога к человеку.

Ведь главное для Бога – милость Свою к нам явить – вот Его желание (МФ.,9,13; 12,7). В целом для христианской цивилизации характерен образ «врача-проводника» - проводника милости Бога к человеку.

С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным, во-первых, феномен облегчения состояния при одном лишь появлении врача, и, во-вторых, фактор надежды и доверия больного врачу, как одно из условий излечения. Врач исполняет Волю Божию и через исполнение этой Воли осуществляет свое призвание. Бог призывает врача служить людям. Это призвание – дар от Бога. Это дар возможности и даже обязательства великого подвига – служения страдающим и немощным ближним. В этом служении врач оказывается со-участником в деле Божественного милосердия и спасения людей.

3. Моральный критерий отношения врача с пациентом и патернализм как основной тип отношения «врач-пациент»

На всем протяжении существования медицины нормы морали были основным, а нередко и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также определяющим мотивом выбора профессии. Представления о преобладающей роли моральных критериев в понимании профессиональной деятельности медиков распространены и сегодня.




На вопрос врачам в социологическом исследовании взаимоотношения «врач-пациент»[22] – Какова с Вашей точки зрения главная причина возникновения профессии врача?- были получены следующие ответы:

1/ для 79% - это стремление помочь страдающему человеку;

2/ для 3% - это финансовые и экономические мотивы;

2/ для 16% - это познавательный интерес.

Ответы на вопрос об основных личных мотивах выбора профессии таковы -

1/ для 1% - это финансовая заинтересованность;

2/ для 23% - это познавательный, научный интерес;

3/ для 51% - это возможность и желание оказывать помощь людям;

4/ для 12% - это случайное стечение обстоятельств;

5/ для 20% - это семейная традиция;

6/ для 3% - это другое.

Слайд 10

Система отношений между врачом и пациентом, которая получила название «патернализм», была сформирована именно моральными критериями - стремлением помочь страдающему человеку, желанием оказывать помощь людям.

Как полагают многие исследователи: «Большинство врачей стоят на патерналистской позиции». [23] Что же такое патернализм?

Слайд 11

Патернализм - это классический тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который пользуется в профессиональной врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более двадцати столетий. Его суть фиксируется в корне понятия - слове “pater” (лат. - отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, принимает решение о лечении, берет ответственность за принимаемые решения. Уже в “Клятве” Гиппократа присутствует патерналистская установка в положении об управлении процессом лечения, режим которого определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах и для пользы больного [24].




Ни для кого не секрет, что в истории европейской культуры патернализм, как норма отношения “врач-пациент”, приобретает фундаментальные основания в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривалось значение ценностей милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку. Но в христианстве роль “отца”, которую призван выполнить врач, включает не столько “физический”, точнее, физиологический, кровно-родственный, сколько смысл “мета-физический”, моральный. Именно этот моральный смысл определяет, что врачевание, как ни какое другое служение (за исключением священства), предоставляет неограниченные возможности для проявления любви к болеющему и страждующему человеку.

«Служение врача есть служение любви и сострадания… Мы должны любить наших пациентов»[25].

Но здесь возникает самый главный для практического врача вопрос: что же такое любовь к пациенту в ее подлинном профессиональном смысле?

Известно, что в древнегреческом языке содержание понятия любви раскрывают четыре глагола.[26] Один из них соответствует русскому желать (έράν) и обозначает чувственную любовь, физическое половое сожительство, страсть. Второй глагол (στέργείν) фиксирует родовые, родственные, социальные связи и привязанности. Третий (φιλείν) - означает склонность, возникающую к человеку из внутренней общности с ним, из опыта личного общения. Четвертый глагол близок к русскому ценить с доминантой рассудочной оценки и подразумевает любовь как «направление воли, определяемой рассудком».[27] Этот глагол (άγαπάν) – «агапе» - лишен значений «делать что-либо охотно», он наиболее рассудочный, он в самой незначительной степени подразумевает «из сердца исходящее действие».




Слайд 12

В Новом Завете именно этот глагол употребляется наибольшее число раз.[28] Но мера «сердечности» в содержании этого глагола меняется. К греческому рассудочному «агапе» прибавляется оттенок любви-жалости, любви сострадательной и даже жертвенной. Именно это значение глагола любить, обозначающего «чувство свободно избирающее себе объект направлением воли, чувства сознательного и нравственно оцениваемого» стало символизировать собственно христианское содержание «главной» ценности нового учения.[29] Любовь в христианстве – «равно-мерная, общеобязательная для христиан любовь ко всем и каждому в их единстве, к ближним и любящим, так же как к врагам и ненавидящим»[30].

Содержание четырех древнегреческих глаголов входит в содержание понятия «любви» в русском языке, порождая путаницу. Характерно, что объективным основанием критических позиций некоторых врачей, оспаривающих нормативность любви для профессиональной деятельности врача, является именно эта путаница и многозначность термина «любовь».

Именно поэтому для тех врачей, которые против ценности любви как регулятора отношений врача к пациенту, характерно понимание любви только в трех смыслах – как чувственное пристрастие, как родственная связь, как личная симпатия.[31] Подлинное профессиональное содержание отношения врача к пациенту (которое, к сожалению, ими не рассматривается) заключено в христианском смысле любви. Именно он означает, что любовь - это направление воли, определяемой рассудком и состраданием, это сознательное служение ближнему, самоотдача и признание необходимости подчинения себя интересам пациента.




Возникает вопрос: почему же именно этот смысл любви, избранный и созданный христианством, верный и истинный, а потому и следовать ему в практической врачебной деятельности необходимо? Ответ прост. Потому, что такая любовь исцеляет. Почему же именно она обладает этим свойством? Потому, что такая любовь подобна любви Бога к людям и страждущему человеку.

«Бог есть любовь» (Ин.4,8,16), «… любовь от Бога» (1Ин.4,7). Любовью устроен мир, в том числе и мир человеческих сердец, мир человеческих отношений. Болезни тела – это нарушение целостности функционирования организма, сбой в работе системы, разрыв в гармонично устроенном человеке. Среди этих сбоев и разрывов, не последнее место занимает потеря гармонии отношений к себе самому, к людям, к Богу. Как правило, – это отравление души ядом зла, ненависти, гордости, равнодушия. Любовь, внимание, забота врача о пациенте – это лекарство, очищающее его душу от «гноения злобы». Это первый и важнейший шаг к восстановлению созданного Богом устроения человека, порядка, гармонии, мира душевного, находящегося в прямой связи с порядком и устроением телесным. «Возлюбленные! будем любить друг друга, потому что любовь от Бога» (1 Ин.4,7), «очищающаго вся беззакония твоя, исцеляющаго вся недуги твоя, избавляющаго от истления живот твой» (Пс.102,3,4).

В чем же и как же конкретно проявляется любовь в профессиональной деятельности врача? Христианская этика не обходит этот вопрос. Образцы этого проявления даны в новозаветной притче о милосердном Самарянине (Лк.,10,30-37) в Евангелии от Луки. По преданию евангелист Лука был врачом и неудивительно, что ему удалось вскрыть глубочайший метафизический и моральный смысл врачевания. Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит, служитель храма. Сжалился, перевязал ему раны, позаботился о больном проходящий мимо самарянин.




Слайд 13

По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский универсистет, Нью-Йорк, США), врач должен уподобить себя самарянину.[32] Американский профессор трактует притчу о милосердном самарянине так, что образ самарянина действительно помогает нам достичь того отношения к страдающим больным людям, которым должен обладать врач-профессионал.

Каково же оно? Во-первых, врач должен стремиться к независимости от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего только человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию реальной действенной медицинской помощи в различных обстоятельствах. Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, “перевязал ему раны”. В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближний, — “посадив его на своего осла” и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.

На близость христианского понимания милосердия принципам и правилам профессиональной этики врача, нельзя не обратить внимания. Кем же является пациент для современного врача?




В социологическом исследовании взаимоотношения «врач-пациент»[33] было помещено задание:

«Распределите по местам статус пациента, поставив на 1-ое место наиболее значимый для Вас. Пациент - это

1.  страдающий человек, нуждающийся в Вашей помощи

2.  статистическая единица Вашего исследования

3.  объект испытаний новых методик

4.  средство подтверждения Ваших гипотез и предположений

5.  материал для развития медицинской науки».

Абсолютное большинство – 93% опрошенных, воспринимают пациента в первую очередь как страдающего человека, нуждающегося в помощи врача. Причем многие ограничиваются таким признанием, не указывая другие позиции в ответе. Признав пациента в таком качестве, уже во вторую очередь, почти в одном объеме, статус пациента оценивают как материал для развития медицинской науки – 28%, или как средство подтверждения гипотез и предположений – 26%, или, с некоторым отставанием, как статистическая единица проводимого исследования – 23 %. Оценка пациента как объекта испытаний новых методик имеет обратную тенденцию – на 1-м месте минимальное количество таких ответов, на 5-ом - максимально: 3%; 10%; 23%; 26%; 27%.

Отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой патернализма.

То, что в христианской морали является идеальной формой отношения человека к человеку - “люби ближнего своего как самого себя”, ”любите врагов ваших”(Мф.,5,44) - в профессиональной врачебной этике служит реальным критерием для определения меры врачебного профессионализма.




Особого внимания заслуживает то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным хирургом профессором -Ясенецким.[34] В работе “Дух, душа и тело”, он обосновывает, что именно патерналистское отношение врача к пациенту формирует “доверие или недоверие врачу....., что глубоко определяет исход болезни”.[35]

Сформировать у больного и укрепить это доверие не только может, но и даже обязан врач.

Почему же именно врача? Потому, что врач - это особая профессия. Ее особенность заключается в том, что профессия врача моральна по своему основанию, т. е. ее появление вызвано не чисто познавательными интересами, экономическими мотивами или финансовыми потребностями. Ее существование связано с необходимостью, помогать людям в их немощном, нездоровом состоянии. Профессию врача отличает от любой другой профессии возможность и необходимость постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т. е. возможность реального творения добра. Врачевание - это целенаправленное, в современном обществе социально организованное осуществление добра.[36]

Патерналистские традиции врачебной этики - это результат осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в лечебной практике.

Под влиянием христианской нравственности перечисленные особенности профессиональной морали превращаются в общепризнанные и общеобязательные. Это происходит не только как механическое следствие всемирного признания христианства, но и как результат осознанного постижения врачами сути предназначения своей профессии, осознания целей и задач врачевания, независимо от места и времени их осуществления. Патернализм является не просто отражением специфических отношений частной области деятельности людей в некую конкретно-историческую эпоху, он соответствуют подлинной сущности человека, глубоко коренясь в самой природе человеческих взаимоотношений.




4. Юридический, правовой критерий отношения врача с пациентом и модель «информированное согласие».

Рассмотрим теперь новую модель взаимоотношений между врачом и пациентом, получившую название “информационная”, которую современное законодательство активно внедряет в медицину. Согласно данной модели при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности добровольного информированного согласия самим пациентом или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Является ли введение модели “информированного согласия” неким субъективным и произвольным действием, или оно подчинено определенным и объективным процессам? В России к объективным процессам, безусловно, относятся реалии страховой медицины. Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” легализует “услуги по программе добровольного медицинского страхования”. Ст.50 Гражданского Кодекса РФ легализует систему предоставления платных медицинских услуг, где отмечено, что “некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям”. Таким образом, медицинские учреждения, как некоммерческие организации, имеют право оказывать, и оказывают платные медицинские услуги. Но поскольку услуги добровольного медицинского страхования и платные медицинские услуги являются элементами “рыночных”, т. е. финансово-экономических отношений, постольку претензии и споры, возникающие между пациентом и врачом по поводу качества оказания медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке.




Количество судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи, с неблагоприятным исходом медицинского вмешательства, с дефектом оказания медицинской услуги, неуклонно растет. При этом нельзя не отметить принципиальные отличия платных медицинских услуг от любых других услуг, предоставляемых потребителю современным рынком. Медицинские услуги, во-первых, касаются важнейших ценностей - жизни и здоровья человека; во-вторых, включают фактор обоснованного риска со стороны врача; в третьих, не гарантируют определенных конечных результатов медицинского вмешательства.

Слайд 14

В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых “врачебных ошибок”, которые правда, юридически квалифицируются как “ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности”[37], или как “обстоятельство, смягчающее ответственность врача”[38]. В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений “врач-пациент”, делая врача более защищенном при исковом заявлении пациента. Более того, можно утверждать, что “информированное согласие” становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.




Любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.

В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей, доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ информированного согласия, или перед задачей раскрытия “недоброкачественности”, “недостаточности”, “неполноты информации”, и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в письменной форме, теряет свое значение.

Тем не менее многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита?

Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства, согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу “информированное согласие” заключается в решении трех задач. Первое, это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом быть свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.




На какие защитные функции “информированного согласия” для пациента следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, учитывая узкую специализацию в современной медицине, обеспечивает предоставление информации высокопрофессионального качества.

И, наконец, информированное согласие учитывает существование принципа автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

К какому выводу можно придти на основании представленных характеристик патернализма и модели информированного согласия? Можно ли делать вывод о несовместимости и взаимоисключаемости патернализма и принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом?

Должны ли мы следовать либо патернализму, либо принять модель информированного согласия?

С нашей точки зрения, ситуация не требует выбора “или - или”. Патернализм и информированное согласие могут сосуществовать, так как патернализм - это явление этического порядка, а информированное согласие - явление порядка правового. Глубокую историческую связь патернализма с христианской этикой мы обнаружили на примере позиции святителя Луки (профессора Войно-Ясенецкого). Абсолютно очевидна и историческая связь информированного согласия с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США. Именно в США в 50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение.




Принятие модуса информированного согласия, как единственной формы взаимоотношения между врачом и пациентом, без учета патернализма, значительно “охлаждает” традиционную морально-этическую теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом. Ориентация только на модус информированного согласия чревата возникновением определенной отчужденности их отношений, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании. Этим может быть нанесен немалый урон достижению психологически дружественного контакта, тому “лечебному альянсу”, от которого в значительной степени зависит успешность лечения. Так, например, в США, где модель «информированного согласия» получила широкое распространение, с середины ХХ века идет активный процесс создания новой врачебной специальности – «семейный врач». За этим стоит признание факта технократизации, отчуждения, «ухода» врача от больного и признание значения моральных отношений между врачом и пациентом.

С другой стороны, отказ от информированного согласия может лишить врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, гарантий, которые необходимы медицинскому сообществу особенно в новых социально-экономических условиях. Современная ситуация одновременно усложняет и обогащает взаимоотношения “врач-пациент”. Они приобретают этико-правовой характер, в полной мере отражая не только происходящие процессы в обществе и культуре, но и объективные тенденции развития современной биомедицинской профессиональной этики.

5. Критерий «автономии пациента» и модели отношения «врач-пациент» по Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль (США). Пермисивистский модус.




В своих исследованиях взаимоотношений врача и пациента и Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль свидетельствуют о существовании и патерналистской модели и модели информированного согласия. Данные исследователи отдают приоритет модели информированного согласия на основании возможности более полного соблюдения принципа автономии личности пациента, т. е. права пациента на охрану здоровья, права на выбор медицинского вмешательства, права на контроль за врачебными решениями в границах именно этой модели. Тем не менее, именно недостатки модели информированного согласия приводят Р. Витча к разработке и внедрению таких моделей как «модель коллегиального типа», «модель контрактного типа», а Е. и Л. Эсмануэль к «интерпретационной модели» и «совещательной модели». Каково их содержание?

Следуя «модели коллегиального типа» врач должен видеть в пациенте коллегу. В границах этой модели врач и пациент стремятся к общей цели - к лик­видации болезни пациента. Когда два человека действительно отстаи­вают общие цели, между ними формируется доверие. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении автономии личности, и в мере взаимодействия. «Модель коллегиального типа» - это способ свободного солидарного взаимодействия равных участников, соратников лечебного процесса.

Однако наличие финансовой стороны в лечебном процессе на деле значительно снижают шансы существования реальных оснований для такого типа взаимодейст­вия, для единства, равенства целей и интересов.

Более реальной является модель контрактного типа - это модель, основанная на контракте или соглашении. Здесь два индивида, в данном случае врач и пациент, действуют на основе взаим­ных обязательств, договоренностей и ожидаемой взаимной выгоды.

В модели контрактного типа должно существовать подлин­ное разделение автономии и ответственности. В рамках этой модели можно избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отноше­ниях, основанных на контракте, врач осознает: в случаях значимого вы­бора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

У интерпретационной модели по Е. и Л. Эсмануэль много общего с моделью информационного согласия, но есть и отличие. Интерпретационная модель - это максимальное расширение возможностей информирования. При этом детально выясняются требования больного, а также выбор доступных медицин­ских вмешательств, реализующих эти требования с максимальной эф­фективностью. Интерпретационная модель обязу­ет врача как можно более полно информировать больного о состоя­нии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. На основа­нии предоставленных данных и при активном содействии врача в интер­претации этих данных пациент выбирает метод лечения.

«Для этой модели характерна направленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабжение последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убе­дить в правильности того или иного решения. Следовательно, концепция автономии больного заключается не только в свободе выбора им мето­дов лечения, но и в понимании аргументов в пользу правильного выбора.»[39]

Целью врача в границах совещательной модели является помощь больному в выяснении того, что наилучшим образом будет способствовать его пользе и что может быть реально достигнуто в клинической ситуации. Совещательная модель предполагает, что врач должен предоставить больному всю меди­цинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее. Главное в этой модели – детальное, всестороннее обсуждение вопроса. Перед врачом стоят две задачи: во-первых, расширенный поиск наиболее соответствующих средств и методов лечения, и, во-вторых, расширенный рассказ о них больному.

Во главу угла рассмотренных модусов отношений «врач-пациент» положен критерий автономии пациента. Он же в полной мере соблюдается тогда, когда больной имеет возможность индивидуального выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и индивидуального самостоятельного определения оптимального решения.

В каждой из этих моделей есть свое рациональное зерно. Тем не менее нельзя закрывать глаза на воинствующий антипатернализм новых позиций. Основной упрек патернализму сводится к главному - патернализм ограничивает свободу пациента. Причем эта «свобода пациента» понимается либерально: как право на своеволие, ни чем и ни кем не ограничиваемое. Неудивительно, что такое (по сути ложное) понимание свободы вообще и «свободы пациента» в частности, оборачивается несвободой для врача. К негативным последствиям либеральных установок можно отнести явление пермисивизма в медицине (от лат. permissio – повиновение, позволение), т. е. превращение врача в лицо без нравственных принципов, во «врача-официанта» , повинующегося и исполняющего желания пациента в любом диапазоне: от эвтаназии и аборта и в любой форме: от совещания до контракта.

К этим новым тенденциям медицинское сообщество еще не выработало устойчивого отношения. Как должно к ним относиться? Будут ли они приняты врачами?

Слайд 15

6. Нозологический модус отношения врача с пациентом

Критерием нозологического типа отношения врача с пациентом является сущность и характер отдельных заболеваний пациентов. Любой вид медицинской специальности реализует общие основы отношения «врач – больной». Но вместе с тем каждая медицинская специальность – хирургия, терапия, онкология, психиатрия и т. д. – имеет свои особенности отношения с пациентом по основанию той патологии и тех отдельных болезней, которыми страдает пациент, и на которые направлена лечебная деятельность врача.

Так, например, отношение «хирург - пациент» связаны с особенностями хирургического больного, которые включают, как правило, типичное отношение пациента к хирургам. Ни к одной другой врачебной специальности не фиксируется у пациента такая степень страха и боязни, как к врачу-хирургу. Такое отношение определяется двумя основными и объективными факторами:

· постоянным присутствием операционного риска (в той или иной степени) и

· отсутствием абсолютной гарантии успеха операционного вмешательства.

Повышенные страхи больного, его боязнь операционного вмешательства порождаются объективными факторами. В силу этого основная задача врача-хирурга – преодоление данных эмоциональных состояний больного. Хирургических пациентов надо специально, порой длительно готовить к операции, используя различные методы, включая беседы, внушение, медикаменты. Эта задача чрезвычайно важная, так как от ее решения в значительной степени зависит исход всего лечения.

Так, например, многолетний опыт детских врачей–хирургов свидетельствует, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае нельзя оперировать.[40]

полагает: «Со страхом больного перед операцией, когда он не превосходит определенных норм, можно было бы помириться, если бы дело ограничивалось самочувствием. Но многочисленные исследования по физиологии эмоций свидетельствуют о далеко идущих пертурбациях во всех физиологических системах под влиянием страха. При этом еще вопрос, у какого больного более гладко проходит операционный период: у трусливого, который не сдерживает своих эмоций, или у храброго, который их не проявляет и силой воли глубоко прячет. Мы опасаемся больных последней категории, конденсирующих свои эмоции без их разрядки»[41].

Слайд 16

В отечественной хирургической деонтологии сложилась устойчивая позиция, согласно которой хирург должен не только знакомить больного с характером хирургического вмешательства, касаясь при этом в сдержанно-тактичной форме описания риска операции, но главное опираться на внушение надежды на положительный исход. Эту позицию обосновывают в своих публикациях такие хирурги, как , и др.[42] На эту позицию необходимо обратить внимание, так как она входит в противоречие с требованиями юридической модели «информированного согласия», предполагающей (главное!) объективное изложение, т. е. информирование о всех деталях и рисках операции. Симптоматично, что, с точки зрения , «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции»[43]. Такая позиция, например, в ходе судебного процесса о нанесенном вреде пациенту, с точки зрения прокурора будет оценена как заинтересованная и недопустимая манипуляция больным. Но с точки зрения адвоката практикующего хирурга – именно эта профессиональная форма общения включает необходимый элемент успешного исхода оперативного вмешательства.

Решению задачи преодоления страхов и боязни больного подчинено следующее правило профессиональной этики хирурга, сформулированное :

—  «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;

В настоящее время это правило может быть подвергнуто сомнению под влиянием, в частности, практики известного хирурга-трансплантолога . По воспоминаниям его сотрудников он лично не знакомился с пациентами и не посещал их до операции. С нашей точки зрения эта «привычка» хирурга не может рассматриваться как правило. Это скорее всего индивидуальная особенность его поведения. Она объясняется тем, что трансплантация, которой занимался , находилась в годы его активной деятельности, на уровне внедрения, что неизбежно сопровождалось высоким уровнем смертности и инвалидности пациентов. Такой привычкой хирург как бы защищал себя от эмоциональных травм и переживаний, связанных с характером его деятельности.

Тем не менее, тенденция некоторого отрыва хирурга от больного усиливается в последнее время. Это связано с практикой конвейерной схемы вмешательств, с многопрофильным характером подготовки больного и проведения операции. Такая тенденция негативно оценивается специалистами, как растворяющая личную ответственность врача-хирурга за жизнь больного и обезличивающая результат лечения. Отрицательным тенденциям «бригадного метода», часто неизбежного в современной хирургии (например, при сверхдлительных микрохирургических операциях), должно противостоять ясное осознание значения коллективного начала в профессии, атмосфера сотрудничества и общей ответственности.

Посещения хирурга больного как до операции, так и после (включая реанимационное отделение) необходимо для создания у больного морально-психологического состояния доверия врачу, мобилизации желания и веры пациента в излечение, которые являются важнейшими субъективными факторами достижения положительных результатов лечения. Достижению этой цели служит и такой прием как помещение пациента в палату, где находятся выздоравливающие пациенты, их опыт и состояние служит основанием формирования психической стабильности пациента.

К основным этическим принципам лечения хирургического больного в работе «Вопросы хирургической деонтологии» относил и следующие правила:

—  «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;

—  «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;

—  «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного».

Терапевтический профиль врачевания также обладает рядом особенностей отношения врача-терапевта к пациенту. Они концентрируются на двух этапах - поисково-диагностическом и лечебно-реабилитационном. В стадии определения диагноза чрезвычайно значим расспрос пациента. При расспросах важен не только учет характера жалоб, но и внимание к особенностям личности больного, индивидуальным чертам, национальности, образу жизни и мировоззрению пациента, к оценки им происходящих и происшедших событий его жизни, включая конфликты общения, степень фиксации на них и мера уязвленности ими пациента. Такой «анамнез жизни» важен и для лечебно-реабилитационного процесса, для того, чтобы пациент осознал связь своей соматической болезни с внешней и внутренней историей своей жизни. Врач-терапевт должен достичь максимального доверия, которое одно способно дать врачу полноценное представление о заболевании пациента. Одно из средств достижения доверия заключается в том, что врач должен избегать каких-либо оценок со своей стороны тех жизненных принципов, которые исповедует пациент, характера сложившихся социальных отношений и т. п. Врач должен ставить перед собой задачу войти в доверие к пациенту, позволить ему выговориться, что подчас имеет определяющее значение для постановки адекватного диагноза и достижения адекватной самооценки себя пациентом. Эти данные становятся значимы и на лечебно-реабилитационной стадии, особенно в случае необходимости преодоления больным определенных, но патогенных привычек, особенностей поведения и отношения пациента к себе, близким и окружающим людям. В терапевтической практике в полной мере должен реализовываться принцип – лечения не болезни, а больного, личность которого в значительной степени определяет и особенности его болезни, что предполагает и определение врачом особенностей назначаемого и проводимого лечения.

Безусловно, отличаются особенностями отношения врача и пациента в онкологии. С онкологией в первую очередь связан тяжелейший моральный фон этих отношений. Для онкологического больного характерны не просто страх или боязнь, как для хирургического больного, но состояния отчаяния и ужаса. Они вызваны двумя причинами: убеждением большинства людей в неизлечимости рака и ожиданием неизбежности невыносимых страданий, сопровождающих это заболевание. При этом угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение оказываются не особенностями характера пациента, а формами проявления болезни и требуют адекватного, в свою очередь, отношения врача. Глубочайшие переживания онкологических больных не могут не отражаться на врачах, которые испытывают ежедневное моральное и эмоциональное перенапряжение. Специалистами фиксируется две крайних формы отношения врачей-онкологов отношения к пациентам. Первая форма – активное сопереживание, потеря хладнокровия, переживание состояния «перехлеста эмоций». Типичной в этом случае является ситуация совместных рыданий. По последним данным, слезы врачей не редкость в медицинской среде, особенно это относится к молодым специалистам. Например, по данным опроса, проведенном а Гарвардской медицинской школе 69% студентов-медиков и 79% интернов признались, что плакали в процессе медицинской практики.[44] Вторая форма – появление равнодушия и как результат - «соскок» в безразличие даже к летальным исходам после выполненных ими операций. Перечисленные формы – две крайности, предохранить себя от которых должен уметь врач-онколог. К сожалению, в процессе обучения медиков досконально изучаются симптомы рака, но будущие врачи не обучаются навыкам морально-эмоционального управления собой в профессии. Так, врач должен уметь избежать двух ошибочных форм общения с пациентами. Первая связана с навязчивым оптимизмом, т. е. с настойчивыми попытками внушения возможности непременного излечения больного. Вторая – с пессимизмом и запугиванием пациента. Правильное отношение врача к пациенту – ориентировка на серьезность положения, необходимость обследований и длительное лечение.

Врач-онколог должен ориентировать себя на доброжелательную и терпеливую заботу, уметь взять на себя решение двух задач – сопротивление не только соматическим, но и морально-психическим недугам пациента.

Психиатрические заболевания, как никакие другие, требуют особого этического отношения врача к пациенту с психиатрической патологией. Во-первых, это имеет отношение к самому процессу постановки диагноза. В условиях интенсивного развития психиатрии, изменчивости клинических подходов и расширения диапазона психической патологии (пограничная психиатрия), возрастает ответственность врача за постановку диагноза. Врач должен уметь исключить влияние различных факторов, включая социальные или субъективные, например, предпочтение тех или иных теорий, морально-мировоззренческие особенности самого врача-психиатра. Врач должен учитывать, что, как правило, даже сама постановка диагноза вызывает активное несогласие и возражение пациентов. Во-вторых, в силу того, что именно в психиатрии используются меры принуждения и насилия в отношении пациентов, врач должен быть максимально подготовлен к разнообразным ответным реакциям, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны общественности (например, прессы). Недобровольный характер оказания помощи больному в психиатрии – существенный травмирующий фактор как для пациента, так и для самого врача.

В-третьих, нельзя не учитывать, что ряд психиатрических пациентов (слабоумие, острые психозы) не в состоянии самостоятельно выражать и защищать свои интересы. Такие пациенты в полной мере беззащитны и могут быть подвергнуты различным манипуляциям, даже со стороны своих законных представителей. В этих случаях врач должен уметь брать на себя защиту интересов пациента. Здесь в полной мере должен осуществиться классический принцип профессиональной этики врача о доминанте интересов пациента. В условиях отсутствия возможностей со стороны пациента разумного контроля соблюдения этого принципа, способность реализовать этот принцип и избежать возможных отклонений от него – должна быть осознана врачом как профессиональный долг.

В-четвертых. Долг, готовность и умение врача-психиатра защищать интересы пациента должны соответствовать конкретным обстоятельствам. В практике врача-психиатра не редки случаи, когда поступки и поведение пациента противоречат интересам других людей, общества в целом. В этих условиях врач должен уметь достичь баланса интересов пациента и общества.

Перечисленные особенности определяют и специальные требования к психиатру, который должен обладать рядом необходимых личностных качеств. О необходимости этих качеств для врача-психиатра говорил еще в начале ХХ века известный отечественный психиатр () в «Руководстве к правильному уходу за душевными больными»: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбивое, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего необходимо приобрести доверие своих больных; а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готовностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют место в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который только прикидывается добрым».[45]

7.Финансовый модус отношения врача с пациентом.

Финансовые отношения неизбежно возникают между врачом и пациентом, независимо в каком типе лечебного учреждения – государственном, частном и т. д., или в какой форме финансирования (частной, бюджетной и т. п.) они осуществляются.

Кафедра биомедицинской этики в 2008 году провела социологический опрос пациентов г. Москвы по широкому спектру вопросов об их отношении к врачам, включая и вопросы, связанные с финансовыми аспектами их отношений.

В данном опросе приняли участие 463 пациента московских больниц, из них в возрасте от 25-35 лет 41%, в возрасте 36-45 лет – 18 %, от45-60 лет – 25 %, свыше 60 лет – 14%.

На вопрос - C Вашей точки зрения, должен ли пациент индивидуально благодарить врача материально (подарками или деньгами) за лечение?

1.  «Да» ответили – 42% пациентов;

2.  «Нет» – 25%;

3.  затруднились с ответом – 33%.

Слайд 17

Не был обойден стороной вопрос, связанный с появлением платных медицинских услуг.

Зависит ли качество медицинской помощи от того, оплачена ли она Вами или нет?

1.  Да – 44% пациентов;

2.  Нет – 35% пациентов;

3.  Затруднились с ответом – 21% пациентов.

В опросе принимала участие группа пациентов-врачей. Из них 100% не связывают эффективность лечения с оплатой.

Слайд 18

На вопрос - Как Вы обычно благодарите врача? - получены следующие ответы:

1.  Словами – 38% пациентов;

2.  деньгами – 26% пациентов;

3.  подарками – 31% пациентов;

4.  ни как – 5% пацинетов.

Из группы пациентов-врачей – 100%- все благодарят врачей и все материально.

Слайд 19

В значительной степени это связано с тем, что до настоящего времени профессия врача относится к числу низкооплачиваемых в России. Зарплата врача – это скромная бюджетно-государственная ставка. В этом принципиальное отличие финансового положения отечественных врачей от западноевропейских коллег. По уровню доходов они занимают третье место после бизнесменов и юристов. В США и Европе врач – одна из самых высокооплачиваемых профессий. Многие студенты оценивают российскую традицию весьма негативно. Но вот, например, доктор с ними явно не согласился бы. В рассказе "Цветы запоздалые" главный герой – врач – подчиняет свою профессию «делу дохода» и весьма преуспевает в этом. Но нажитое состояние оказывается бесполезным прахом, несостоятельным средством в борьбе за здоровье и жизнь дорогого человека. Чехов четко отражает иерархию мироустройства:

· жизнь каждого человека в руках Божьих;

· силы человека, в том числе и познавательные возможности, ограничены;

· ценность любви и благодарности несоизмерима с денежными ценами и мерами дохода.

До революции к устойчивой морально-этической традиции относилась позиция, что «деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода»[46].

В связи с этим хотелось бы обратить внимание на то, что государственная власть в России не только определяла, но и контролировала доходы врачей. Весьма не маловажная деталь. Она свидетельствует о существовании двух реальностей. Во-первых, о том, что мера человеческой благодарности врачу от пациента может быть весьма велика и в финансовом выражении. Во-вторых, о том, что врач имеет по сути неограниченную власть над больными людьми и стремление установить контроль над «делом дохода» исходит из этических мотивов: из мотива предотвратить злоупотребления при выполнении сотрудниками медицинских учреждений своих обязанностей.

Контролирует данные реальности законодательно и наше современное государство. Статья 575 Гражданского кодекса РФ гласит: «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ (минимальных размеров оплаты труда), работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, … супругами и родственниками этих граждан». Данная статья ГК в совокупности с другими правовыми нормами, позволяет сделать следующие выводы.

И в правовом и в этическом контексте, прежде всего, различается собственно благодарность от взятки или «коммерческого подкупа» в терминологии Уголовного кодекса Российской Федерации (ст. 204). Главное отличие – время и размер денежного вознаграждения. Денежное вознаграждение до оказания медицинской помощи и его размер более пяти минимальных окладов классифицируется как нарушение должностными лицами и сотрудниками медицинских учреждений своих служебных и трудовых обязанностей и может определяться как «взятка», «вымогательство», «коммерческий подкуп». Так, например, согласно статье 204 (п.3) УК РФ «незаконное получение лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, денег, ценных бумаг, иного имущества, а равно незаконное пользование услугами имущественного характера за совершение действий (бездействия) в интересах дающего в связи с занимаемым этим лицом служебного положением - наказываются штрафом в размере от пятисот до восьмисот минимальных размеров оплаты труда, или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до восьми месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет»[47].

Денежное вознаграждение после оказания медицинской помощи в размере менее пяти минимальных окладов – правомерное вознаграждение. Современное российское законодательство очень тонко соединило моральную и правовую суть ситуации благодарения. Если вознаграждение, как безвозмездное дарение, было оговорено и обещано перед оказанием медицинской помощи, например, перед операцией, то после операции, оно теряет юридический статус «безвозмездного дарения» и моральный статус благодарности, становясь «мздой» за операцию, видом «коммерческого подкупа» и, следовательно, правонарушением.

Действие статьи 575 ГК РФ теряет юридическую силу после того, как пациент выписывается из медицинского учреждения, все законодательные ограничения снимаются, за исключением этических в том случае, если осуществляется осознанная попытка обойти моральные принципы и действующее законодательство.

8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент».

При формировании отношений с пациентом врач должен учитывать и такую позицию, как свои собственные характерологические особенности, так и характерологические особенности пациента. Многие из черт характера врача и пациента могут быть просто несовместимы. Именно поэтому учет этих особенностей всегда необходимо иметь ввиду и уметь критически корректировать себя в соответствии с выявленными особенностями характера и нрава пациента. Какими бывают врачи? Возьмем за основу ответ на этот вопрос терапевта М. Гонтмахер. [48]

Слайд 20

1.Врач-просветитель: ведёт дол­гие разговоры с больными о возможностях медици­ны в лечении тех или иных заболе­ваний, о значении различных мето­дов исследования в про­филактике различных заболеваний, разъясняет диагностику.

2.Врач-разоблачитель: строг с больными, основываясь на фактах анамнеза, показывает больному,

что невнимание к собственному здоровью, злоупотребление спир­тными напитками, сладостями, ку­рение ведут к постепенному ухуд­шению его состояния.

3. Врач «Мед Сахарович»: постоянно сияет ласковой улыбкой, обнимает боль­ного за плечи, тихо сообщает ему на ухо, что уже назначил самую эф­фективную капельницу, массаж и промывание кишечника.

4. Любознательный врач: долго расспрашивает больного о его се­мье, истории и достопримечатель­ностях поселка, где тот живет, ин­тересуется судьбой общих знако­мых, если они обнаруживаются в процессе беседы, с видом мудре­ца дает тривиальные советы.

5. Врач-весельчак: имеет опреде­ленные артистические способнос­ти, эмоционален, любит импрови­зировать, может превратить общение с больным в непринужденную беседу двух понимающих и ценя­щих остроумие людей.

6. Врач-педант: с больными разго­варивает только стандартными фразами, напоминающими вопро­сы анкеты, малоэмоционален, до­бивается от пациента точных и од­нозначных ответов на поставлен­ные вопросы, для чего неоднократно возвращается к ним. Никаких важных решений без письменной санкции руководства не принимает, считает более важным «правильный» процесс лечения, чем его результат.

7. Врач-законник: постоянно сле­дит за количеством больных на ежедневном приеме, за соответствием ежемесяч­ной зарплаты отработанному вре­мени с учетом дежурств, не допуская превышения утвержденных норма­тивов.

8. Врач-правдолюбец: остро реаги­рует на все проявления несправед­ливости в коллективе, вступается за обиженных, организует коллек­тивные жалобы в вышестоящие ин­станции, общественные организа­ции, редакции газет и проверку ин­спекцией по труду.

9. Врач-ученый: старается более углубленно исследовать причины заболевания пациента, использо­вать новейшие, еще не вошедшие в стандарты методы лечения и ле­карственные препараты, на боль­шом обобщенном материале пока­зать неизвестные ранее особенно­сти патогенеза некоторых заболе­ваний. Больные таких врачей уважают, но избегают.

10. Врач из народа: чисто формально и достаточно вяло ведет

пропаганду здорового образа жизни среди своих пациентов, может конфиденциально сообщить больному что немножко покурить и выпить, в меру не так уж и вредно. Обычно косноязычен, любит курить и материться с больными во дворе больницы. На дежурстве не прочь выпить с доверенным пациентом в ординаторской дареного коньяка.

11. Врач-больной: любит рассказывать пациентам историю своего удачного или неудачного лечения теми или иными лекарственными препаратами, советовать больным опробованные на себе методы лечения.

12. Врач-циник: как правило, презирает пациентов, что часто демонстрирует в общении с коллегами, что периодически проявляется в грубом отношении к пациентам, в халатности. Как правило, не верит в эффективность лечения, разочарован в своей профессии.

Не только врачи, но и пациенты отличаются разнообразием своих характерологических особенностей. И уже со времен Гиппократа очевидно, что выявление врачом этих особенностей чрезвычайно важно для определения терапевтической стратегии врача. В контексте проблемы взаимоотношения «врач-пациент» обратим главным образом внимание не на общие характерологические особенности людей, а на формы отношения пациентов к своей болезни. Ганнушкин писал: «Истерик, психоастеник, сангвиник, маньяк – все они каждый по своему реагируют на одно и тоже заболевание: истерик будет маскировать свою истинную боль и поведет врача по совершенно ложным следам, психоастеник будет преувеличивать, а сангвиник преуменьшать, и даже отрицать свое заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тку добавку, которая должна быть отнесена за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачебная правильная линия поведения»[49].

Какие же существуют варианты отношения пациентов к своей болезни?

1.  Пациент-педант. К этой категории пациентов, как правило, относятся прежде всего пожилые люди. Все интересующие их вопросы записаны, они добиваются получить на свои вопросы полные ответы, не считаясь со временем врача, условиями и обстоятельствами места и времени действия.

2.  Правильный пациент адекватно воспринимает свое состояние, выдержан, сохраняет спокойствие, выполняет все предписания врача, стремится к деловому контакту с врачом.

3.  Пациент-скептик. Он, как правило, не доверяет одному врачу. Будет искать консультаций, советоваться с другими врачами, менять врачей, требовать повторных обследований.

1.  Пациент-эрудит. Объясняется с врачом готовыми диагнозами, медицинскими понятиями, постоянно читает медицинскую литературу, специальную и популярную, сомневается в профессионализме и компетентности врачей.

2.  Пациент-оптимист. Это больной недооценивающий серьезности своего заболевания, не лечится, не выполняет предписаний, пренебрежительно относится к своему здоровью.

3.  Пациент-пессимист напротив, необоснованно уверен в том, что у него тяжелейшее заболевание, он всегда переоценивает тяжесть своего состояния, боится заболеть, страшится болезни.

4.  Пациент-прагматик ставит перед собой цель извлечь максимальную выгоду из своей болезни, будь то качество отношения к своей персоне со стороны медицинского персонала, внимание со стороны родственников, сочувствие со стороны сослуживцев, или прямую материальную выгоду -

не выход на работу, получение пенсии и т. п.

Предложенные классификации в значительной степени условны и не полны. Но существование реальности различных характеров необходимо учитывать, особенно в случаях явного несовпадения характеров врача и пациента. Например, в ситуации общения врача-разоблачителя или врача-педанта с пациентом-оптимистом, любящего врача с пациентом-прагматиком, врача-педанта с пациентом-эрудитом и т. п. В этих случаях врачу надо соблюдать предельную осторожность, так как ситуация несовпадения характеров чревата реальной возможностью возникновения в лучшем случае непонимания, в худшем – конфликта. При возможности в данной ситуации лучше перепоручить пациента своему коллеге или посоветовать пациенту обратиться к другому врачу.

9. Заключение

Слайд 21

Взаимоотношения между людьми – предмет традиционного этического знания. В центре внимания биомедицинской этики – взаимоотношения между людьми в системе здравоохранения, т. е. те взаимоотношения, которые складываются в процессе медицинской практики между медицинским персоналом, между коллегами, с администрацией, с управляющими органами медицинских служб, между врачами и пациентами. При этом именно вопрос о взаимоотношении врача и пациента является основным вопросом профессиональной этики врача, от которого в значительной степени зависит результативность лечения.

Рассмотренная на лекции тема «Взаимоотношение «врач – пациент»: основные модусы системы и критерии их классификации» рассматривается нами как вариант ее теоретической проработки для выработки навыков общения с пациентом с целью достижения умения формирования у пациента чувства доверия ко врачу, что является важнейшим условием достижения врачом желаемого терапевтического результата.

Контрольные вопросы

1.  Какое значение в медицинской практике имеют навыки и умение общения врача с пациентом?

2.  Какие цивилизационные типы медицины определяют существование цивилизационного модуса взаимоотношения «врач - пациент»?

3.  В чем заключается моральное основание профессии врача?

4.  Что такое патернализм?

5.  Сохраняют ли свое значение для современного врача 4 позиции отношения к больному, сформулированные в притче о добром самарянине?

6.  Дайте определение моральной категории «доверие».

7.  Может ли принцип информированного согласия одновременно рассмотрен как форма правовой защищенности врача и прав пациента?

8.  В чем состоят защитные функции “информированного согласия” для пациента?

9.  Совместим или несовместим патернализм и принцип информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом?

10.  Каково содержание «модели коллегиального типа», «модели контрактного типа» ( Р. Витч) и «интерпретационной модели» и «совещательной модели» (Е. и Л. Эсмануэль)?

11.  Что является критерием нозологического типа отношения врача с пациентом?

12.  Полностью ли определяет содержание финансового модуса отношений врача с пациентом статья 575 Гражданского кодекса РФ?

13.  Определите свои собственные характерологические особенности, к какой категории врачей Вы себя относите?

14.  В чем заключается теоретическая проработка проблемы взаимоотношения «врач - пациент»для выработки навыков общения с пациентом?

Рекомендуемая литература:

1  Силуянова по этико-правовым основам медицинской деятельности. М., МЕД-пресс-информ, 2008.

2  Силуянова в России: ценности и законы. М., 2001, с. 9-59.

3  Введение в биоэтику. Под общ. ред. , . М.,1998.

4  Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. М.. “Гэотар-мед”, 2004.

5  Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Под общ. ред. , . М.1998.

6  Брэк Иоанн. Священный дар жизни. М., “Паломник”, 2004.

7  H. Tristram Engelhardt, The foundations of Christian bioethics, 2000.

8  Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика (учебник). М., 2002.

9  Медицинское право. Сборник нормативных актов к занятиям по медицинскому праву. Учебник/ под общей ред. Проф. . М. Изд-во «Экзамен», 2007.

10  Иванюшкин этика в России (XIX - начало XX вв.)/ Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М.1998,с.93-111.

11  Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник
официальных документов. М., 1995.

12  Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской, буддийской морали. М. Прогресс. 1992.

13  Биомедицинская этика. Сб. статей под ред. акад. В. Покровского и акад. Ю. Лопухина. М. вып.1, 1997, вып.2, 1998, вып.3, 2002.

14  Иванюшкин этика в медицине. М. 1990.

15  , Бартко этика. Теория, принципы и проблемы. М. 1995.

16  Лосев как наука. / "Человек", №2, 1995.

17  Тищенко биоэтики. / "Вопросы философии", №3, 1992.

18  Лопухин . / "Вестник РАМН", №3, 1993.

19  Проблемы биоэтики. Реферативный сборник. М., ИНИОН, 1993.

20  Шрейдер . Введение в предмет. М. 1998.

21  Гусейнов А. А, Апресян . М., 2000, с. 9-40, 253-265.

22  Протиер. Владислав Свешников. Очерки христианской этики. М., 2000.

23  Соловьев добра. Соч. в 2 т. т. М.,1998.

24  Архиеп. Лука (Войно-Ясенецкий). Наука и религия. Ростов-на-Дону, 2001.

25  Петров хирургической деонтологии. Л., 1956.

26  . «Избранные. О призвании врача». М. Изд-во -Т», 2008.

27  Этико-правовая культура врача как фактор качества медицинской помощи/Главный врач, 6, 2007, с. 77-82;

28  «Врач глазами пациента»/ Медицинский вестник, №1-2, 2009г., с. 22.

Цитируемая литература:

[1] «Врач и пациент: трудности перевода» / Медицинский вестник, №38(465), ноябрь 2008, с.11.

[2] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.225.

[3] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.224.

[4] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.183.

[5] . Собр. соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с. 481.

[6] . О призвании врача / Путь к очевидности. Собр. соч., т.3.. М. Русская книга. 1994, . Избранные. О призвании врача. М. 2008, с.8-25.

[7] Там же, с.478.

[8] Там же, с.477.

[9] Там же, с.479.

[10] Там же, с.477.

[11] Там же, с.475-476.

[12] Там же, с.475.

[13] Там же, с.476.

[14] Там же, с.478.

[15] Там же, с. 481.

[16] Митрополит Иерофей (Влахос). Православная духовность. Св.-Троицкая Сергеева Лавра.1998, с. 121-122.

[17] Там же, с. 18.

[18] Там же, с. 45.

[19] Там же, с. 18.

[20] . Собр. соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с.481.

[21] . Собр. соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с. 481.

[22] Социологическое исследование «Этико-правовая культура врача», в котором приняло участие 534 практикующих московских врачей, было проведено кафедрой биомедицинской этики РГМУ им. в 2006 году.

[23] А. Зисельсон. Вечная пара – врач-пациент. Кто кого выбирает?/Медицинский вестник, №38 (465), ноябрь, 2008, с. 20.

[24] Гиппократ. Избранные книги. М.,1936, с. 87-88.

[25] Там же, с.475.

[26] . «Глаголы любви» в Новом Завете./ Альфа и Омега.№2(5), 1995, с.21.

[27] Там же, с. 25.

[28] Глаголы «агапические» употребляются 320 раз, глаголы «филические» -56. См. . «Глаголы любви» в Новом Завете./ Альфа и Омега.№2(5), 1995, с.27.

[29] Там же, с. 27.

[30] Там же, с. 31.

[31] . Любовь как лекарство или нужно ли любить пациента? / Избранные. О призвании врача. М. 2008, с.47-72.

[32] Мак-Дермот В. Медицина — общественное и личное благо. — “Всемирный форум здравоохранения”, Женева, 1982, т.1, c. 130.

[33] Социологическое исследование «Этико-правовая культура врача», в котором приняло участие 534 практикующих московских врачей, было проведено кафедрой биомедицинской этики РГМУ им. в 2006 году.

[34] Войно-Ясенецкий причислен Русской Православной Церковью к лику святых в 2000г.

[35] Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии.2000, с.85

[36] Для уточнения необходимо заметить, что все ведущие психологи, ставя перед психологией задачу изучить поведение человека, исключают -( и это главное) - его морально-этическую мотивацию. Весьма характерно в этом отношении определение предметного пространства психологии, которое было дано в названии его психологического бестселлера “По ту сторону свободы ми достоинства”(1971).

[37] Малеина и медицина в современном праве.. М..1995, с. 162.

[38] Савицкая ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов. 1982, с. 186-194.

[39] Эсмануэль Е. Эсмануэль Л. Четыре модели взаимоотношений врача и больного/ Журнал Американской Медицинской Ассоциации (ЖАМА), октябрь 1992.

[40] . Деонтология в педиатрии./ Деонтология в медицине. в 2-х томах, т. 2, М. Медицина, 1988. с.71.

[41] . Вопросы деонтологии в медицине./Первая всесоюзная конференция по проблемам мед. деонтологии. М. 1970, с. 71-81.

[42] . Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956.

, . Деонтология в современной хирургии./Деонтология в медицине. В 2-х томах, т. 2,с. 3-38. М. Медицина, 1988.

[43] Петров хирургической деонтологии. Л. 1956, с. 51.

[44] Сострадая и врачуя. Материалы зарубежной прессы. / Медицинский вестник%28-29(455-456), сентябрь 2008, с. 20.

[45] () «Руководство к правильному уходу за душевными больными». Харьков, 1880, 2-е издание.

[46] Там же, с. 474.

[47] Уголовный кодекс Российской Федерации. М. 1996, с.77.

[48] М. Гонтмахер. «Врач и больной: два вечных спутника» /Медицинский вестник, №5, январь 2009.с. 7.

[49] . Избранные труды. Под ред. . М., Медицина, 1964.



Подпишитесь на рассылку:

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.