«О состоянии охраны труда и случаях производственного травматизма со смертельным исходом, допущенных во Внуковской дистанции электроснабжения и Смоленской дистанции пути».
Положение с производственным травматизмом на дороге продолжает оставаться неудовлетворительным.
За истекший период 2011 года в структурных подразделениях дороги допущено 19 случаев производственного травматизма ( в 2010г. – 25 случаев), из них 7 случаев со смертельным исходом, а за весь 2010 год было допущено 6 случаев и 8 случаев травмирования работников с тяжелым исходом ( в 2010г. – 8 случаев).
Особенно неблагополучное положение с охраной труда сложилось в хозяйствах пути и электроснабжения.
С начала года в службе пути допущен рост, по сравнению с 2010 годом, смертельного травматизма – 4 случая в текущем году, против 3-х в 2010 году, что составляет более 57 % от всех травмированных со смертельным исходом на дороге.
Остается высоким уровень травматизма в хозяйстве электрификации и электроснабжения. С начала года в структурных подразделениях этого хозяйства допущено 5 случаев травматизма, что составило более 26 % от всех травмированных на дороге (в 2010г. – 6 случаев), в результате которых двое работников погибли (ЭЧ – Рязань и ЭЧ - Внуково).
Наихудшее положение со смертельным травматизмом продолжает оставаться на Московско-Смоленском регионе где допущено 4 смертельных случаев из 7 по дороге, что составляет 57%.
Основными причинами несчастных случаев продолжают оставаться: неудовлетворительная организация работ, нарушения технологий, правил и инструкций, не соблюдение трудовой и производственной дисциплины.
14 июня 2011 года при выполнении работ по текущему ремонту комплектной трансформаторной подстанции типа КТП-63/10 ПЭ «Обогрев стрелочных переводов» был смертельно травмирован электротоком электромонтер района электроснабжения Калуга Внуковской дистанции электроснабжения 1957 года рождения, стаж работы в должности с января 1994 г.
В ходе оперативного расследования установлено следующее.
14 июня 2011 года начальником района электроснабжения Калуга был выдан производителю работ электромеханику наряд-допуск № 16 на производство работ по текущему ремонту КТП 63/10 ПЭ на железнодорожной станции Муратовка. Допускающим и членом бригады был назначен электромонтёр
Дополнительно начальник района электроснабжения Калуга дал устное задание переключить кабель электрообогрева с гребенки КТП 63/10 ПЭ, расположенной снаружи высоковольтного отсека и завести его снизу низковольтного отсека.
В 12 часов 20 минут энергодиспетчером выдано разрешение (согласование) на работу по наряду № 16, при этом не убедился какие группы по электробезопасности и права имеют члены бригады.
Для ввода низковольтного кабеля в днище РЩ-0,4 кВ КТП было проделано отверстие с помощью зубила. При этом были отключены автоматы «Обогрев стрелок» и «Наружное освещение». Напряжение с высоковольтного отсека не снималось, так как предусматривалось подключение электродрели для изготовления отверстия.
Около 13 час. 00 мин. пошёл в автомашину, где стал заполнять оборотную сторону наряда, а допускающий направился отключать разъединитель РПЭ КТП 63/10-10 для подготовки рабочего места.
отключил разъединитель, но при этом из-за излома изолятора, вследствие трещины, не произошло отключение одного из ножей разъединителя. Не убедившись в отключении всех ножей разъединителя, приступил к работе без проверки отсутствия напряжения и установки переносного заземления.
При демонтаже шлейфов , находясь на заземлённой конструкции КТП коснулся нижней части проходного изолятора, находящейся под рабочим напряжением 10 кВ и был поражен электрическим током.
Основными причинами несчастного случая явились неудовлетворительная организация работ, не выполнение организационно-технических мероприятий в полном объёме, несогласованность действий производителя работ и члена бригады, несоблюдение требований безопасности пострадавшим.
Электромонтёр района электроснабжения Калуга в нарушение п. 3.1.3, п. 3.3 , п. 3.5.1, п. 1.4.1 Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации электроустановок ПОТРМ, после отключения разъединителя с ручным управлением визуально не убедился в его полном отключении, не проверил наличия напряжения и не установил переносные заземления на токоведущие части электроустановки и самовольно приступил к выполнению работы.
Электромеханик района электроснабжения Калуга в нарушение п. 4.2.4.3 и п. 4.1.1 Инструкции по безопасности при эксплуатации электроустановок тяговых подстанций и районов электроснабжения № 000 разрешение (согласование) от энергодиспетчера на подготовку рабочего места и последующую работу по наряду № 16 получил сам, вместо допускающего , после окончания работы в низковольтном РЩ-0,4 кВ КТП, не закрыл двери распределительных щитов КТП, с места работы удалился в автомашину, действия электромонтёра не контролировал.
Начальник района электроснабжения Калуга в нарушение своих должностных обязанностей не обеспечил безопасные условий труда при обслуживании электроустановок в производственном подразделении.
Энергодиспетчер Внуковской дистанции электроснабжения в нарушение пункта 4.2.4.3. «Инструкции по безопасности при эксплуатации электроустановок тяговых подстанций и районов электроснабжения» № 000 разрешение (согласование) на подготовку рабочего места и последующую работу выдал производителю работ , а не допускающему , в нарушение пункта 4.1.4. Инструкции № 000 не убедился, что работники назначенные производителем работ и допускающим имеют эти права и их квалификационная группа соответствует выполняемой работе.
Инженер по охране труда Внуковской дистанции электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей ослабила личный контроль за соблюдением правил безопасности за работающими бригадами.
Заместитель начальника Внуковской дистанции электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей неудовлетворительно организовал безопасное проведение работ в электроустановках.
Начальник Внуковской дистанции электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей ослабил контроль за состоянием охраны труда в дистанции.
Ведущий инженер по охране труда службы электрификации и электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей ослабил контроль за состоянием охраны труда во Внуковской дистанции электроснабжения.
Главный инженер службы электрификации и электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей ослабил контроль за состоянием охраны труда в дистанциях электроснабжения.
Начальник службы электрификации и электроснабжения в нарушение своих должностных обязанностей ослабил контроль за состоянием охраны труда в хозяйстве электрификации и энергоснабжения.
Приказом по Внуковской дистанции электроснабжения от 01.01.01 г. № 000 за допущенные нарушения привлечены к дисциплинарной ответственности в виде выговора: заместитель начальника Внуковской дистанции электроснабжения , инженер по охране труда , энергодиспетчер Внуковской дистанции электроснабжения , начальник района электроснабжения , электромеханик сетевого района Калуга
Приказом по Московской железной дороге от 26 июля 2011 г. № 000/Н за допущенные нарушения привлечены к дисциплинарной ответственности в виде выговора: начальник Внуковской дистанции электроснабжения и ведущий инженер по охране труда службы электрификации и электроснабжения Волокитин инженер службы электрификации и электроснабжения строго предупрежден.
26 августа 2011 г. в 12 час. 50 мин. на 449 км пк 7 однопутного участка перегона Рудня – Голынки грузовым поездом № 000 под управлением локомотивной бригады ТЧЭ – Смоленск - сортировочный. (машинист , помощник машиниста ) в результате наезда смертельно травмирован оператор дефектоскопной тележки ПЧ Смоленск (ПЧ-45) , в момент наезда исполнявший обязанности сигналиста, 1978 г. р., стаж работы в должности с 01.07.2008 г., женат, сын 09.08.2011 г. р.
Случай произошел при следующих обстоятельствах:
26 августа 2011 года начальником участка ПЧ-45 была запланирована работа дефектоскопной тележки РДМ - 2 № 000 на однопутном участке перегона Рудня - Голынки с 450 км пк 10 по 443 км пк 1 в составе экипажа: старшего - оператора дефектоскопной тележки , оператора , оператора и монтёра пути (назначенного сигналистом). На перегон было выдано предупреждение от 01.01.2001 г. № 000 «Особая бдительность» с 9-00 до 17-00 час.
В 07час. 52 мин. операторы Теребенин и Герасенков прошли предсменный медицинский осмотр. Показания на наличие алкоголя отрицательные, жалоб на самочувствие не было. Оператор Цыганков без уважительной причины не явился на медосмотр. После прохождения медосмотра мастером цеха дефектоскопии им был проведен целевой инструктаж. Затем экипаж отправился на пригородный поезд до станции Рудня.
На станцию Рудня прибыли в 10час. 47 мин. Дорожным мастером 1 бригады по осмотру пути был проведен целевой инструктаж по требованиям безопасности при работе с дефектоскопной тележкой.
Забрав, оставленную накануне в кладовой по станции Рудня дефектоскопную тележку, экипаж в 10час. 54 мин пригородным поездом отправился со станции Рудня к месту работ, где к ним присоединился монтер пути Антофий.
В 11час. 20 мин. экипаж прибыл на остановочный пункт 450 км. После подготовки дефектоскопной тележки около 12-00 час. приступили к работе, при этом были расставлены сигналисты: Герасенков впереди тележки, Антофий сзади, операторы Цыганков и Теребенин с тележкой. Имелись сигнальные принадлежности: флажки, петарды, рожки.
Следуя по перегону Рудня - Голынки с грузовым поездом № 000, локомотивная бригада в составе машиниста А. и помощника машиниста при выезде из кривого участка пути увидела впереди, на расстоянии 600-700 метров группу людей в сигнальных жилетах. После подачи длинного сигнала сигналист Антофий сошел на обочину, а операторы Цыганков и Теребенин сняв тележку, отошли на безопасное расстояние. Далее машинист заметил сидящего на рельсе человека в сигнальном жилете, который сидел на правой нити рельсовой колеи, ноги находились внутри колеи, голова опущена, расстояние до него составляло 150-200 метров. На подаваемые машинистом сигналы большой громкости не реагировал. Машинист применил экстренное торможение, но ввиду малого расстояния наезд предотвратить не удалось. Машинист Ковалев отправил помощника машиниста Шунькина для осмотра места происшествия. Шунькин и операторы Цыганков и Теребенин обнаружили под 7 - м вагоном грузового состава смертельно травмированного оператора дефектоскопной тележки – сигналиста Герасенкова.
Данный случай смертельного травмирования оператора дефектоскопной тележки назначенного сигналистом стал возможен в результате нарушения им требований безопасности и охраны труда, а именно п. 1.12.7 Инструкции по охране труда для оператора дефектоскопной тележки и оператора по путевым измерениям, выразившееся в том, что при подъезде поезда № 000 оператор дефектоскопной тележки сидел на рельсах и нарушения пункта 1.3 Инструкции по охране труда для сигналиста ИОТ-ПЧ09, а именно отсутствие контроля за приближением поездов.
В ходе оперативного расследования установлено: при повторном медицинском освидетельствовании в 16 ч. 10 мин для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения выявлено: - 0,62 промилле; – 0,56 промилле; – алкоголь не обнаружен. По заключению судебно-медицинской экспертизы в крови погибшего обнаружен алкоголь в количестве 2,13 промилле.
Начальник 2-го участка в нарушение должностных обязанностей, в границах обслуживаемого участка не обеспечил сопровождение дефектоскопной тележки мастером дорожным или бригадиром пути.
Мастер дорожный 2-го участка , зная, что на его участке будет работать дефектоскопная тележка, при планировании работ не учел, что нужно будет выделить сопровождающего руководителя работ на тележку.
Начальник участка производства по диагностике пути в нарушение должностных обязанностей ослабил контроль за вопросами охраны труда во вверенном подразделении, за обеспечением бригад дефектоскопных тележек в необходимом количестве переносными радиостанциями и сигнальными принадлежностями, за выделением сопровождающих руководителей работ по должности не ниже бригадира пути на каждую работающую тележку.
Мастер цеха дефектоскопии в нарушение п. 6.6 и 6.9 должностной инструкции не осуществлял должного контроля за работой операторов дефектоскопной тележки, ведением технической документации.
Начальник технического отдела в нарушение п. 7.20 должностной инструкции не осуществляла контроль за работой дорожных мастеров и распределителей работ, в части разработки планов, графиков и заявок на выполнение работ.
Инженер по охране труда в нарушение п. 7.14 должностной инструкции осуществляла недостаточной контроль за проведением инструктажей в дефектоскопном цехе дистанции пути.
Заместитель начальника дистанции пути по кадрам и социальным вопросам в нарушение п. 7.8 должностной инструкции не осуществлял контроль в части прохождения медицинского осмотра операторами дефектоскопного цеха перед началом работ.
Главный инженер дистанции пути в нарушение п. 5.7 должностной инструкции осуществлял недостаточный контроль в вопросах охраны труда, учёта и выдачи переносных радиостанций.
Начальник Смоленской дистанции пути в нарушение требований статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации неудовлетворительно организует работу по созданию безопасных условий труда для работников дистанции, проявляет недостаточную требовательность к своим подчиненным в части обеспечения требований охраны труда, в соответствии с приказом о распределении обязанностей от 31 мая 2011 г. № 000 не осуществляет на должном уровне контроль за работой участка дефектоскопии.
Приказом по Смоленской дистанции пути за допущенные нарушения привлечены к дисциплинарной ответственности в виде выговора: заместитель начальника дистанции по кадрам и социальным вопросам , главный инженер дистанции , начальник технического отдела , инженер по охране труда , мастер участка дефектоскопии
Начальник участка производства по диагностике пути , начальник участка пути , мастера дорожные и понижены в должности.
Операторы дефектоскопной тележки и , за нахождение на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, уволены в соответствии со статьей 81 п.6 Трудового Кодекса Российской Федерации.
Приказом по Московской железной дороге за допущенные нарушения привлечен к дисциплинарной ответственности в виде выговора начальник Смоленской дистанции пути Ключников п. п. 17 и 18 приказа начальника Смоленской дистанции пути в части наказания в виде выговора заместителя начальника дистанции по кадрам и социальным вопросам , в связи с непродолжительным сроком работы в этой должности, и главного инженера дистанции , т. к. приказом от 01.01.2001г. № 000/Н ему объявлен выговор, приказом по дороге они предупреждены.
Председатель профсоюзного комитета Смоленской дистанции пути не контролировал соблюдение трудовой и производственной дисциплины в цехе дефектоскопии, что привело к нахождению работников в состоянии алкогольного опьянения при исполнении служебных обязанностей и случаю смертельного травмирования.
Президиум Дорпрофсожа постановляет:
1. Согласиться с мерами и выводами, сделанными руководителями дистанций и начальником Московской железной дороги.
2. Рекомендовать руководителям регионов, служб, дирекций и структурных подразделений:
- в целях недопущения подобного, провести внеплановые инструктажи по обстоятельствам и причинам допущенных случаев травматизма, усилить профилактическую работу, направленную на обеспечение безопасных условий труда, при этом полностью исключив формализм.
- обеспечить выполнение утвержденных программ для обучения и повышения квалификации работников, проводить подробный инструктаж при выдаче нарядов и при допуске к работе с рассмотрением полного спектра вопросов, обеспечивающих безопасное производство работ, обеспечив при этом работников всеми необходимыми техническими средствами, спецодеждой и средствами индивидуальной защиты;
- продолжить работу по внедрению новых технических средств и в первую очередь обеспечивающих снижение уровня травматизма и повышение контроля за выполнением норм охраны труда;
- усилить контроль за состоянием трудовой и производственной дисциплины, при обнаружении фактов их нарушения принимать к виновным самые строгие меры дисциплинарного воздействия;
- в ходе подготовки хозяйств и кадров к работе в зимний период обеспечить выполнение программных заданий по обеспечению работников необходимыми санитарно-бытовыми и производственными условиями для нормальной работы и отдыха;
3. Председателям первичных профсоюзных организаций структурных подразделений;
- продолжить работы по проведению рабочих собраний, на которых постоянно разъяснять всю важность проводимой работы по охране труда и необходимость неукоснительного соблюдения требований безопасности и производственной дисциплины при производстве работ;
- на внеочередных расширенных заседаниях профсоюзных комитетов рассматривать все случаи нарушения охраны труда, трудовой и производственной дисциплины;
- ежеквартально на заседаниях профсоюзных комитетов рассматривать состояние охраны труда, работу уполномоченных по охране труда, их роль в профилактике производственного травматизма, эффективности проводимых проверок по соблюдению требований безопасности на производстве, качественным проведением инструктажей и техническим оснащением работников;
- постоянно контролировать обеспечение работников спецодеждой, согласно типовых норм, наличия необходимого ее количества, качества и соответствие размеров, а также своевременную выдачу средств индивидуальной защиты, особенно в зимний период.
4. Техническим инспекторам труда Дорпрофсожа:
- повысить требовательность к председателям первичных профсоюзных организаций в вопросах организации проведения работ, связанных с безусловным соблюдением работниками требований охраны труда и производственной безопасности;
- проконтролировать проведение внеплановых инструктажей по обстоятельствам и причинам несчастных случаев с доведением до каждого работника понимания риска травмирования в результате не соблюдения требований действующих инструкций и положений, а также возможных последствий;
- регулярно проводить внезапные проверки соблюдения работниками правил пропуска поездов, выполнение «Положения об организации в работы по системе информации «Человек на пути».
5. Руководителям региональных обособленных подразделений – заместителям председателя Дорпрофжел принять дополнительные меры по повышению уровня контроля и усилению требовательности к техническим инспекторам труда, председателям первичных профсоюзных организаций и уполномоченным по охране труда в части обеспечения ими требований охраны труда и безопасных условий производства работ.
6. За отсутствие контроля в вопросах охраны труда, соблюдения трудовой и производственной дисциплины в цехе дефектоскопии, что привело к нахождению работников в состоянии алкогольного опьянения при исполнении служебных обязанностей и случаю смертельного травмирования, председателю профсоюзного комитета Смоленской дистанции пути объявить выговор в соответствии с п. 3.8.1 Устава Роспрофжел.
7. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя председателя Дорпрофжел и главных технических инспекторов труда Дорпрофсожа и
Председатель Дорпрофжел
Динтруд ___________
