ВСК (Военно-Страховая Компания)
Анкета по страхованию строений
(является неотъемлемой частью Договора страхования), Полис № _________________
от__________________
С осмотром Без осмотра
|
1 этаж строения |
2 этаж строения |
Мансарда |
Веранда, терраса |
Другое | ||||
|
Год постройки | ||||||||
|
% износа | ||||||||
|
Материал стен | ||||||||
|
Материал перекрытий | ||||||||
|
Внешняя отделка | ||||||||
|
Площадь м. кв. | ||||||||
|
Количество окон/дверей | ||||||||
|
Внутренняя отделка | ||||||||
|
Материал кровли | ||||||||
|
Фундамент | ||||||||
|
Строение находится в стадии строительства | ||||||||
|
Отопление | ||||||||
|
Электричество | ||||||||
|
Водоснабжение | ||||||||
|
Газ | ||||||||
|
Канализация | ||||||||
На момент заключения договора страхования внутренние/внешние повреждения отсутствуют.
Система отопления, электроустановки и электроприборы смонтированы (установлены) и эксплуатируются в соответствии с требованиями правил пожарной безопасности и правил эксплуатации электроустановок.
Наличие в прошлом убытков по застрахованному имуществу: да /нет (Отметить верное).
Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящую Анкету, соответствуют действительности и будут являться неотъемлемой частью Договора страхования.
Дополнительная информация, влияющая на оценку степени риска: Страхование с ответственностью за внутреннюю отделку и инженерное оборудование.
Страхователь (Ф. И.О.)_________________________ Подпись ____________ Дата _____________
Анкету принял, правильность заполнения проверил
Представитель
Страховщика (Ф. И.О.)_________________________ Подпись______________ Дата_____________
Заполненную анкету просьба выслать по E-mail: n. *****@***ru , тел. +2-95
