Главе администрации муниципального

образования городского округа «Сыктывкар»

от гражданина(ки):__________________________

паспорт:____________________________________

(серия и номер паспорта)

____________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу:_______________

_____________________________________________

(адрес регистрации)

тел.:_________________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок для индивидуального жилищного строительства:

- в аренду сроком на__________лет или в собственность;

- кадастровый номер земельного участка (при наличии)__________________;

- площадь земельного участка _______________________________________;

- адрес местонахождения земельного участка___________________________

__________________________________________________________________;

Размеры намечаемого к строительству жилого дома в плане

составляют _________________м; этажность - _______________;

материал стен: дерево, кирпич, блоки (нужное подчеркнуть).

Отопление - _______________

Водоснабжение - _____________

Канализация - ________________

На отведенном земельном участке кроме жилого дома намечается строительство следующих построек: баня, летняя кухня, хозсарай, гараж (нужное подчеркнуть).

Дата _______________ Подпись застройщика__________________