Заявление на страхование имущества физических лиц

Заявление на страхование имущества физических лиц

В ООО "СтройТехСтрах"

От

(Фамилия, Имя, Отчество Страхователя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На страхование имущества физических лиц

Прошу принять на страхование строение

 

(тип строения)

находящееся по адресу:

(указать точный адрес)

ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩЕГО СТРАХОВАНИЮ

Количество этажей:_________ , количество комнат:________ , общая площадь _____ кв. м

№ п/п	Конструктивный элемент	Материалы	Страховая сумма
1	Фундамент
2	Стены
3	Крыша
4	Окна (количество)
5	Двери (количество)
6	Элементы внутренней отделки стен
7	Строительные материалы с указанием Количества

Вид отопления:

Способ прокладки электропроводки:_

Система пожаротушения:

(сигнализация, огнетушители, песок, стенды, водопровод, колодец и т. д.)

Охрана___________________________________________________________

(Тип охраны, номер договора и т. д.)

Номер элемента	Риски	Страховая сумма	Тариф	Страховая премия
Итого:

На страхование, также, представляются (указать объекты страхования: хозяйственные постройки, баня и т. п.):

№ п/п	Объект страхования	Краткая характеристика объекта страхования	Страховая сумма

Удельный вес конструкций и элементов отделки строения

Удельный вес конструкций и элементов отделки строения (усредненный, заявленный) в %

Объект страхования

Страховая сумма

Фунд - ент

стен ы

перег - ки

перекр

пол ы

кры ша

окна

двери

внутр отд.

наруж отд

отоп

пр 04

Жилой дом (садовый домик)

Мансарда

Пристройка

Веранда

Летняя кухня

Баня

Гараж

Сарай

С усредненным удельным весом конструкционных элементов строений согласен

____________________________________________ " " _ 20 _ г.

(подпись Страхователя)

Подписи: Страхователь _______________

Представитель Страховой компании________________

20 г.

В ООО "СтройТехСтрах" от

(Ф. И.О. Страхователя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на страхование:

(квартиру, приватизированную квартиру и т. д.)

находящуюся по адресу:

(указать точный адрес)

ОПИСАНИЕ КВАРТИРЫ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ СТРАХОВАНИЮ

Тип здания, в котором находится квартира, строительный материал, год постройки:

Количество этажей в здании, в котором находится квартира:

Наличие в здании помещений, не относящихся к жилому фонду:

(если да, то указать их производственное назначение)

Этаж, на котором находится квартира:__________________________

Количество комнат:_____________________ Количество балконов:__________________

Кухня:________________ Места общего пользования:_______________________________

(площадь) (площадь, тип и т. д.)

Общая (полезная) площадь: кв. м

Вид отопления:

Способ прокладки электропроводки:

Охрана:

(указать дополнительные средства охраны: договор с ОВД, металлические двери, сигнализация и др.)

Дополнительное оборудование:

(с указанием элементов перепланировки и т. д.)

ПОДПИСИ: Страхователь:

Представитель Страховщика:

20 г.

В 000 "СтройТехСтрах"
от ____________________

проживающего по адресу:

(Фамилия, Имя, Отчество)

Телефон:

(Почтовый адрес)

Факс:

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОПИСЬ

(Фамилия, Имя, Отчество Страхователя)

Прошу принять на страхование домашнее имущество, находящееся по адресу:

(указать точный адрес)

По основному договору

			РИСКИ
№	Объекты	Страховая	Пожар	Авария	Против, д. 3 лиц	Стих, бедств.
п/п	Страхования	сумма	тариф	взнос	тариф	взнос	тариф	взнос	тариф	взнос
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Мебель
2.	- Видео-, теле, радио-, фото, киноаппаратура - быт. электрот., - швейн., вязал., пиш. машины - ЭВМ и иная оргтехника, - телеф. аппар. - муз. инструмен.
3.	Меха, обувь, одежда
4.	Предметы дом. имущества, не вощедшие в п. п. 1-3
5.	Элементы отделки и оборудования квартиры
	ИТОГО По основному договору

По специальному договору:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Изделия из драгоценных металлов
2.	Коллекции и антиквариат
3.	- Видео-, теле, радио-, фото-, киноаппаратура - быт. электрот. - ЭВМ и иная оргтехника - муз. нструменты - бытовое обору­дование
4.	Запасные части и иное имущество в гараже
	ИТОГО по спец. Договору:
	ВСЕГО:

Дополнительная информация:

1. Наличие специальных средств защиты:

 

(указать наличие: решеток на окнах, металлических дверей и т. д.)

2. Наличие сигнализации, ее вид:

(указать: местная, с выводом на пульт ОВД, номер и дата договора, номер ОВД, месторасположение и т. д.)

3. Иная информация:

Подписи:

Страхователь: ____________________

представитель Страховой Компании _____________________

« » 20 г.