В «ПАРИ»
З А Я В Л Е Н И Е
НА СТРАХОВАНИЕ ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА ГРАЖДАН
Приложение к полису: №________________________от " " 200___ г.
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
Фамилия Имя Отчество
Данные
Паспорта
Серия (коды) № Когда выдан
Кем выдан Код подразделения
Домашний адрес
Телефон
Дом. моб.
2.Собственник (и) объекта страхования
Фамилия Имя Отчество
3. ОБЪЕКТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ СТРАХОВАНИЮ И МЕСТО ИХ РАСПОЛОЖЕНИЯ
3.1. Адрес объекта страхования (место страхования)______________________________________________________________________
Страховая сумма
3.2 Квартира (несущие конструкции)
3.3 Отделка помещения в соответствие с описью
3.4. Домашнее имущество по указанному адресу в соответствии с описью
4.УТОЧНЯЮЩИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
4.1. Год постройки/кап. ремонта Площадь кв. м. Количество комнат
4.2. Количество этажей в доме На каком этаже квартира
4.3. Материал стен в доме:
4.4. Из какого материала перекрытия в доме:
4.5. Наличие металлических входных дверей в подъезде (доме) Да Нет
4.6. Организация охраны подъезда (дома)
4.7. Наличие в доме «Домофона» Да Нет
4.8. Наличие решеток или ставень на окнах: Да Нет
4.9.Наличие в квартире металлических входных дверей Да Нет
4.10. Наличие охранной сигнализации в квартире Да Нет
4.11. Наличие пожарной сигнализации в квартире Да Нет
4.12. Наличие в квартире лоджии или балкона Да Нет Есть ли остекление Да Нет
4.13. Проживание в квартире постоянное Да Нет
4.14. В квартире проводится ремонт Да Нет
4.15. Ремонт квартиры производился в _____ году, труб водоснабжения в _____ году.
4.16. Плита газовая или электрическая
4.17. Наличие в квартире взрывчатых или огнеопасных веществ Да Нет
4.18. Будет ли сдаваться Ваша квартира вместе с имуществом в найм Да Нет
4.19. Было ли застраховано Ваше имущество в предыдущий период Да Нет
4.20.Были ли убытки за предыдущий год: Да Нет
Если Да, то какие?
4.21.Застраховано ли Ваше Имущество в другой страховой компании? Да Нет
Если Да, то в какой?:
4.22.Прочие уточняющие обстоятельства _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
5. СТРАХОВЫЕ РИСКИ
Пожар
Воздействия воды, вытекшей в результате аварии из системы водоснабжения или канализации и т. д.
Стих. бедствия
Проникновения воды из соседних (чужих) помещений
Взрыв газа/быт-го
Падения на застрахованное имущество летательных аппаратов и их частей, метеоритов, деревьев, снежно-ледяных образований, элементов зданий, сооружений, конструкций и иных предметов.
ПДТЛ (противоправные действия третьих лиц)
Все риски
6. СРОК СТРАХОВАНИЯ
Период страхования: с " " 200__ г. по " " 200 г.
7.СТРАХОВАЯ СУММА, РАСЧЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ
Страховая сумма по всем категориям (рубли /)
Срок страхования в (месяцах)
Франшиза: без / безусловная условная (%%) (Руб.)
Предоставляемые льготы и основание (%%)
Страховая премия по всем категориям (рубли /)
Заявление на страхование домашнего имущества граждан
Даю свое согласие на получение SMS уведомлений от «Пари» Да Нет
Предоставленные Страхователем сведения являются достоверными и полностью соответствуют Описи застрахованного имущества. Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден. Расчет страховой премии произведен по взаимному согласию.
|
СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________ (Подпись) |
Дата "____"___________200___г. |
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВЩИКА _______________(________________) (Подпись) ( ) |
