И. о. руководителя
Беломорского управления Ростехнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию электроустановки
__________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адрес, ИНН)
__________________________________________________________________________
Телефон ___________________ Факс _____________________________________
В лице _______________________________________________________________
(должность, Ф. И.О. руководителя)
Для физического лица _________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
Паспортные данные ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
Просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
1. Состав и характеристика электроустановки:
__________________________________________________________________________
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,
провода, характеристика ВЛ)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Техническая документация:
2.1. Проект (исполнительная схема)разработан __________________________________________________________________________
[наименование проектной организации (организация - разработчик
исполнительной схемы)]
2.2. Технические условия выданы ___ ___________ 20__ г. _____________
__________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей технические условия)
Действительны до ___ ________ 20__ г.
Продлены до ___ _________ 20__ г. ____________________________________
(кем, когда, основание)
Выполнены/не выполнены _______________________________________________
(N и дата справки о выполнении ТУ)
2.3. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон от ___ _________ 20___ г. N _________________ выдан __________________________________________________________________________
3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от ___ ________ 20__ г. N __________
4. Акты на скрытые работы от __ ___________ 20__ г. N ________________
5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены
__________________________________________________________________________
(наименование организации)
6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N _______________ от ___ ______ 20__ г. выдано _________________________________________________
__________________________________________________________________________
(место регистрации)
7. Организация эксплуатации электроустановок:
7.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется
__________________________________________________________________________
(наименование организации, дата и N договора на техническое обслуживание)
7.2. Ответственный за электрохозяйство _______________________________
(Ф. И.О., должность)
назначен приказом ___________________ N _____ от __ ______________ 20__ г.
Проверку знаний норм и правил прошел "___" ________ 20__ г. в комиссии
__________________________________________________________________________
с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках ______ В.
7.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического
персонала ________________________________________________________________
7.4. Состояние электрозащитных средств, их достаточность _____________
7.5. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ______;
должностных инструкций ______________________________________________;
инструкции по эксплуатации __________________________________________;
бланков нарядов _____________________________________________________;
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др. ____________________________________________________________________
7.6. Наличие журналов (да, нет):
оперативного ________________________________________________________;
проверки знаний _____________________________________________________;
инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала:_______________________________________________________________;
учета и содержания средств защиты ___________________________________;
противоаварийных тренировок _________________________________________;
учета и содержания электроинструмента _______________________________;
учета аварий и отказов ______________________________________________;
работ по нарядам и распоряжениям ____________________________________;
инструктажа на 1 группу _____________________________________________.
Приложение: комплект документации на ___________ листах в ___________ экз.
Руководитель (заявитель)
____________________________
"___" _______________ 20__ г.
М. П.
