В СОАО "Русский Страховой Центр"

ЗАЯВЛЕНИЕ №_________

НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА

Полное наименование

Страхователя

Юридический

адрес

ИНН, ОГРН

ОКПО, ОКОНХ

Почтовый

адрес

Банковские

реквизиты

Руководитель

(должность, Ф. И.О.)

тел./факс

Собственник имущества

Выгодоприобретатель

Основание пользования, владения, распоряжения имуществом

Адрес местонахождения

имущества

1.Дайте краткую характеристику объектов:

1.1.Здания/помещения, хозяйственные постройки*

Наименование

Характер использования

Год постройки ________

Общая площадь ________

Год последнего капитального ремонта _______________

Этажность здания____ Этаж страхуемого помещения

Материал:

-фундамент

-стены

-перекрытия

-крыша

1.2. Сооружения*

Наименование

Характер использования

Год постройки _________

Год последнего капитального ремонта __________

Материал:

Приложите план (схему) размещения зданий и сооружений

1.3. Коммуникации (нужное выделить)

силовые эл. кабели эл. кабели связи технологические трубопроводы

трубопроводы (водоснабжения, отопления, канализации)

Укажите,

что именно

Год последнего капитального ремонта инженерных сетей

1.4.Оборудование (нужное выделить)*

силовое оборудование (котлы, турбины, генераторы, трансформаторы)

производственно-технологическое оборудование

электронное оборудование/оргтехника, связь, бытовая электроника/

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Укажите,

что именно

1.5.Другое имущество (нужное выделить)*

отделка мебель, предметы интерьера электро-бытовые приборы

хозяйственный инвентарь, инструменты

Укажите,

что именно

1.6. Запасы товарно-материальных ценностей(нужное выделить)*

готовая продукция товары сырье, материалы, полуфабрикаты другое

Укажите,

что именно

Укажите места хранения взрыво - и

огнеопасных веществ и от метьте их расположение на плане (схеме)

______________________________________________________________________________

2.Есть ли необходимость застраховать стекла

и зеркала площадью более 1,5 кв. м каждое? ДА НЕТ

если ДА, то укажите, что именно*

площадь

площадь

3.Есть ли необходимость застраховать наружные

антенны, рекламные щиты, световые установки и т. п.? ДА НЕТ,

если ДА, то укажите, что именно*

4.Укажите риски, которые Вы хотели бы застраховать(нужное выделить):

пожар (распространения огня) вследствие:

-удара молнии;

-взрыва;

-аварии электросети;

-аварии противопожарных систем;

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

действия воды вследствие:

-наводнения;

-ливня;

-паводка;

-необычного для данной местности выхода подпочвенных вод;

-аварии водопроводных, отопительных или канализационных систем;

-проникновения воды из соседних (чужих) помещений;

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

повреждения вследствие:

-стихийных бедствий (землетрясения, горного обвала, селя, оползня, бури, вихря, урагана, шторма, смерча, града, извержения вулкана);

-необычного для данной местности оседания и просадки грунта;

-падения пилотируемых летательных аппаратов, их обломков, частей или груза;

-взрыва;

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

противоправных действий третьих лиц, вследствие:

-похищение имущества путем кражи со взломом, грабежа, разбоя;

-порчи имущества из-за хулиганских действий, вандализма

ДА НЕТ

ДА НЕТ

5.Противопожарная безопасность объектов(нужное выделить)*

5.1.Системы пожарной сигнализации

автоматическая ручная комбинированная отсутствует

дымовые датчики тепловые датчики огневые датчики

5.2.Средства борьбы с пожарами

стационарные установки пенотушения ручные огнетушители

гидранты сплинклерные системы порошковые огнетушители

другое

(поясните)

5.3.Наличие пожарной команды

собственная пожарная команда ДПД обученная охрана нет

другое

(поясните)

5.4.Способ оповещения пожарной команды

стационарные переговорные устройства переносные переговорные устройства

ручные кнопки сигнализации автоматическое оповещение

Приложите план (схему) расположения средств пожарной сигнализации и средств борьбы с пожарами

6. Охрана объектов (нужное выделить)*

6.1.Время охраны

круглосуточно в нерабочее время

6.2.Характер охраны

сигнализация служба охраны комбинированная

6.3.Наличие подразделения охраны

сторож служба охраны ВОХР милиция

6.4.Способ охраны

видеонаблюдение стационарные посты патрулирование

6.5.Средства охраны

датчики на окнах и дверях датчики объема камеры наблюдение

решетки на окнах ограждение территории

другое

(поясните)

6.6.Способы оповещения милиции

автоматическое оповещение ручная кнопка сигнализации вызов по телефону

7.Имели ли место в данном месте стихийные бедствия,

наводнения, повышения уровня грунтовых вод и т. п.? ДА НЕТ,

если ДА, то укажите что именно*

8.Укажите стоимость имущества по каждой позиции подлежащей страхованию*

№

п/п

Объект страхования

Стоимость

1.

Здания/помещения, хозяйственные постройки (п.1.1)

2.

Сооружения (п.1.2)

3.

Коммуникации (эл. кабели, трубопроводы) (п. 1.3.)

4.

Оборудование (п.1.4):

4.1

Силовое оборудование (энергетическое и др.)

4.2

Производственно-технологическое оборудование

4.3

Электронное оборудование (оргтехника, связь, бытовая электроника)

5.

Другое имущество(п.1.5):

5.1

Отделка

5.2

Мебель, предметы интерьера

5.3

Электро-бытовые приборы

5.4

Хозяйственный инвентарь, инструменты

5.5

Другое

6.

Запасы товарно-материальных ценностей (п.1.6)

6.1

Другое

ИТОГО:

9.Дополнительные покрытие

9.1.Укажите стоимость имущества по каждой позиции

Объект страхования

Стоимость

Зеркала, витрины, стекла вместе с обрамленьями (п.3.)

Наружные сооружения (п.4.)

10.Период страхования

11.Убытки, понесенные за последние 5 лет от каждого из выбранных рисков*:

12.Имеются ли другие аналогичные договоры страхования, заключенные в отношении страхуемого имущества? ____________________________________________

13.Укажите документ дающий право подписывать настоящее заявление и заключать договор страхования

устав положение доверенность другое,

поясните_____________________________________________________________________

"____" _____________ 200__ г. _____________________________ _________________

(Подпись)