АНКЕТА
на страхование имущества
I. Общая информация
1. Страхователь (наименование организации): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Адрес (область (край, округ, район) город, улица, дом, корпус, квартира):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Реквизиты:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Валюта договора страхования: ____________________________________________________________
руб., USD
3. Срок действия полиса с 00:00 «___» ___________ 200__г. по 24:00 «___» ___________ 200_ г.
4. Порядок оплаты ___________________________________________________________________________
единовременно, два платежа.
5. Выгодоприобретатель (лицо в пользу которого заключен договор) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Собственник имущества
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II Объект страхования.
1. Адрес страхуемого имущества:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Объекты страхования:
2.1 Недвижимое имущество:
Конструкция здания без отделки
Стоимость ___________________________________________________________________________________
Отделка
Стоимость ___________________________________________________________________________________
Остекление
Стоимость ___________________________________________________________________________________
2.2. Движимое имущество.
Оборудование, мебель
Стоимость ___________________________________________________________________________________
Товары, запасы продукции, материалов
Стоимость ___________________________________________________________________________________
2.3. Категория товаров подлежащих страхованию и (или) находящиеся на территории страхования:
o - антиквариат, искусство
o - бытовая и электронная техника
o - бытовая химия
o - горюче-смазочные материалы
o - игрушки
o - инструменты
o - кассеты, СD - диски, видеокассеты
o - книги, канцтовары
o - компьютеры
o - медицинские товары
o - мебель, предметы интерьера
o - музыкальные инструменты
o - одежда, обувь, ткани
o - оптика
o - оружие
o - парфюмерия, косметика
o - пиломатериалы
o - пиротехническая продукция
o - продукты питания, напитки
o - санитарная техника
o - спортивные товары
o - телефоны мобильные, фотоаппараты
o - шины
o - цветы
o - ювелирные изделия
o иное ______________________________________________________________________________
3. Вид обслуживания
o - автосервис
o - гостиница
o - дискотека
o - компьютерный салон
o - парикмахерская
o - ремонт бытовой техники
o - ресторан, кафе
o - спортивный клуб
o - театр
o - фитнес - центр
o - фотостудия
o - иное _________________________
4. Расположение здания
o отдельное здание
o часть здания - помещение в торговом центре
o часть здания – помещение в жилом доме
o часть здания – помещение в нежилом доме
5. Площадь помещений занимаемых Страхователем ________________
6. Количество этажей здания ___________________
7. Конструктивные материалы здания (сооружения):
o бетонные или кирпичные стены, бетонные перекрытия
o строение из стекла
o строение из пластика
o строение деревянное
o деревянные перекрытия
o торговый павильон из сборных металлических или пластиковых конструкций (площадь более 10 кв. м.)
o иное _________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Последний капитальный ремонт здания или замена инженерных сетей (водопровод, электропроводка и т д.) проводились более 40 лет назад o да o нет
9. Наличие пожарной сигнализации o да o нет
10. Наличие автоматической системы пожаротушения o да o нет
11. Наличие первичных средств пожаротушения o да o нет
12. Проводятся или планируется проведение строительно – монтажных работ o да o нет
13. Наличие арендаторов в соседних помещениях o да o нет
14. Помещения находится на расстоянии менее 25 м от АЗС, заводов, складов o да o нет
15. Помещения могут пустовать и быть без охраны более 30 дней подряд o да o нет
16. Наличие круглосуточной физической охраны помещений страхователя, исключая сторожей. Наличие договора охраны (милиция, вневедомственная охрана, охранная фирма). o да o нет
17. Наличие охранной сигнализации помещений страхователя с выводом на пульт милиции, вневедомственной охраны, охранной фирмы, охраны страхователя o да o нет
18. Наличие металлических (роликовых) входных дверей в помещение
страхователя o да o нет
19. Наличие решеток на окнах первого этажа o да o нет
20. Страхователь ведет учет товаров, подлежащих страхованию o да o нет
21. Количество сотрудников, постоянно работающих в помещениях страхователя ___________ человек.
22. Годовая выручка страхователя в прошлом году:
o - менее 50 000 usd o - менее 300 000 usd o - менее 6 000 000 usd o - более 6 000 000 usd
23. Наличие пожарной сигнализации o да o нет
24. Наличие автоматической системы пожаротушения o да o нет
25. Наличие первичных средств пожаротушения o да o нет
III. Дополнительные риски.
Базовый пакет рисков включает:
«Пожар», «Вода» (повреждение водой из водопроводных, отопительных, канализационных и противопожарных систем), «Стихийные бедствия», ПДТЛ (противоправные действия третьих лиц), «Взрыв», «Столкновение»
|
Прошу дополнительно застраховать: | |||
|
Страховой риск |
Объект страхования |
Страховая сумма | |
|
o |
Кража со взломом, грабеж: |
* | |
|
o |
товары |
* | |
|
o |
Терроризм, диверсия: |
движимое имущество |
** |
|
o |
Кража со взломом, грабеж |
наличность в сейфе |
1 000 usd / 28 000 руб |
|
o |
Кража со взломом, грабеж |
наличность в кассовом аппарате |
500 usd / 14 000 руб |
|
o |
Бой стекол |
стеклянные элементы недвижимости |
не более 20 000 usd или 560 000руб |
|
o |
Авария электронного оборудования |
электронное оборудование |
не более 20 000 usd или 560 000руб |
|
o |
Повреждение товаров в холодильной установке |
товары в холодильной установке |
не более 20 000 usd или 560 000руб |
|
o |
Гражданская ответственность |
- |
100 000 usd / 2 800 000 руб |
|
o |
Перерыв в коммерческой деятельности |
убытки от перерыва в коммерческой деятельности (текущие расходы) |
не более 100 000 usd или 2 800 000 руб |
|
o |
Пожар; Вода; Стихийные бедствия; ПДТЛ; Взрыв; Столкновение |
чужое недвижимое имущество |
не более 100 000 usd или 2 800 000 руб |
* - страховая сумма в размере 100% от риска «Пожар»
** - страховая сумма в размере 100% от риска «Пожар», но не более 1 000 000 usd 000 руб)
