Заявление НА СТРАХОВАНИЕ (ФОРМА 1)

Страхователь:

OOO « »

Вид деятельности/тип производства:

Платежные терминалы

Генеральный директор

ИНН/КПП

Р/счет

Банк

Территория страхования:

Г.

Выгодоприобретатель:

»

Страховые риски:

Заявляемое на страхование имущество:

Страховая стоимость, рублей

Страховая сумма, рублей

x  пожар, т. е. возникновение огня, способного самостоятельно распространяться вне мест, специально предназначенных для его разведения и поддержания, исключая случаи ущерба застрахованному имуществу в результате его обработки огнем, теплом, другой термической обработкой, а также повреждений его огнем, не вызванным пожаром;

x  удар молнии, взрыв газа, употребляемого для бытовых надобностей;

x  стихийные бедствия;

x  авария водопроводных, отопительных, противопожарных и канализационных систем;

x  действие жидкостей и/или пара, проникших из помещений, не принадлежащих Страхователю;

x  кража со взломом, грабеж, разбой;

x  умышленное повреждение или уничтожение третьими лицами;

x  падение пилотируемых летательных объектов либо их обломков и иных предметов.

o Здание/помещение

(включая конструктивные элементы, отделку и встроенное инженерное оборудование)

o Конструктивные элементы зданий / помещений

o Отделка зданий/помещений (включая встроенное инженерное оборудование и коммуникации)

ü Оборудование, терминалы моментальной оплаты

(производственное, технологическое, холодильное, пр.)

o Мебель, инвентарь, предметы интерьера

o Рекламные установки (необходимо заполнить Приложение к Заявлению на страхование)

o Остекление (стекла, витрины, витражи)

(необходимо заполнить Приложение к Заявлению на страхование)

ü Товарно-материальные ценности (ТМЦ) (денежная наличность)

ИТОГО:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЛОВИЯХ СОДЕРЖАНИЯ ИМУЩЕСТВА:

Здание/помещение, где находится застрахованное имущество, принадлежит Страхователю на праве:

o собственности; ¨ аренды; o оперативного управления; o иное:_______________

Здание/помещение:

o отдельно стоящее; ¨ примыкающее;

o открытая площадка (необходимо заполнить Приложение к Заявлению на страхование)

Застрахованное имущество принадлежит Страхователю на праве:

o собственности; ¨ аренды; ¨ оперативного управления; o иное: _______________

Назначение здания/помещения:

o административное; o производственное;

o торговое; o складское; o иное: _________

Наличие и состояние коммуникационных сетей:

- водоснабжение: o есть/o нет; o удов/o неуд

- газоснабжение: o есть/o нет; o удов/o неуд

Год постройки/последнего кап. ремонта:

/

- теплоснабжение: o есть/o нет; o удов/o неуд

- электроснабжение: o есть/o нет; o удов/o неуд

Этажность/занимаемый этаж:

/

- канализация: o есть/o нет; o удов/o неуд

- телефонная связь: o есть/o нет; o удов/o неуд

Общая площадь помещений/кол-во:

/

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТЕПЕНЬ СТРАХОВОГО РИСКА:

СВЕДЕНИЯ О ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ:

СВЕДЕНИЯ ОБ ОХРАННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ:

o Конструктивные элементы здания, помещения выполнены негорючих материалов

o Пожарная сигнализация установлена и функционирует

Автоматическая система пожаротушения:

o есть/o нет; o в каждом помещении;

o в отдельном помещении

Первичные средства пожаротушения:

o огнетушители; o гидранты, пож. рукава

Наличие штатной пожарной команды:

o есть/o нет

Порядок доступа в здание:

o свободный; o пропускная система

Служба физической охраны:

o собственная; o МВД/ЧОП; ¨ сторож/вахтер

Наличие дополнит. средств защиты:

o кодовые замки; o видеонаблюдение;

o ограждение территории

o В отделке помещений применяются горючие материалы

o Установлены решетки на окнах или рольставни на витринах, решетки или железные двери на входе

o Установлены охранные системы

Срок безубыточного страхования:

o 1 год; o 2 года; o 3 и более года

УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:

Страхование на условиях «первого риска»: o да/ü нет

Срок страхования, месяцев: ___12____

Безусловная франшиза: ü 3 000 руб.;

Страхователь (подпись): ___________________________ / /

М. П.