|
|
|
ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ
к Заявлению на страхование строений и домашнего имущества
«___» _______________ 200___г.
ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ, В КВАДРАТИКЕ, НАПРОТИВ НУЖНОГО ОТВЕТА, ПОСТАВИТЬ ЗНАЧОК «Ö»
Страхователь (Ф. И.О.) _____________________________________________________________
Наименование строения ____________________________________________________________
ОПИСАНИЕ СТРОЕНИЯ:
Состояние строения: r - законченный объект, r - незаконченный объект строительства.
Год: постройки________ , последнего капитального ремонта_______ ; Общая площадь (кв. м.)_______
Габаритные размеры (м): длина____ , ширина_____ , высота______ ; Кол-во этажей (без мансарды):__
Несущие элементы: r железобетон, r кирпич, r железо, r бревно, r брус, r деревянный каркас,
r деревянные щиты, r иное ____________________________________________________________
Межэтажные перекрытия: r железобетон, r дерево, r железо, r иное__________________________
Страховая сумма (включая инженерное оборудование) ________________________________________
|
ФУНДАМЕНТ |
ТИП: r столбчатый r ленточный r ж/б плита |
ВЫСОТА над уровнем земли (м.) ______ | |
|
МАТЕРИАЛ: r кирпич r бетон r блочный r столбы r иное ___________________________ | |||
|
РАЗМЕР (м.) (длrширrвыс) |
ВНЕШНЯЯ ОТДЕЛКА |
ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА | |
|
ПОДВАЛ (цокольный этаж) |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
1-ый ЭТАЖ |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
2-ой ЭТАЖ |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
3-ий ЭТАЖ |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
МАНСАРДА (под крышей) |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
ПРИСТРОЙКА (гараж, веранда) |
r - вагонка, r- фанера, r - кирпич, r - сайдинг, r- иное_____________ |
r - вагонка, r- окраска, r - обои, r - фанера, r- иное __________ | |
|
КРЫША |
r металлическая r шифер r черепица r мягкая кровля r иное ________________________ | ||
НАЛИЧИЕ КОММУНИКАЦИЙ И ОБОРУДОВАНИЯ:
|
1. Электричество |
r-да, r-нет |
2. Газ |
r-да, r-нет |
|
3. Водопровод |
r-да, r-нет |
4. Канализация |
r-да, r-нет |
|
5. Отопление: r - печь, r- камин, r - теплосеть, r - иное ____________________________________ |
6. Инженерное оборудование в строении, принимаемое на страхование (стоимость оборудования входит в страховую сумму строения):
|
№ п/п |
Наименование (модель, серийный номер) |
Страна изготовитель |
Год изготовления |
Кол-во |
Страховая сумма,________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Страхователь: ________________________________________ Подпись: _________________________
