Заявление на страхование имущества, используемого в хозяйственной деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

на страхование имущества, используемого в хозяйственной деятельности

(вписать недостающую информацию, отметить нужное )

ГУП МЦВДНТ «МОСКВА» заявляет о необходимости страхования нижеуказанного имущества:

1. Страхователь:

Полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя / ФИО физического лица	Государственное унитарное предприятие города Москвы «Московский центр внедрения достижений науки и техники «МОСКВА» (ГУП МЦВДНТ «МОСКВА»)
Государственный регистрационный номер юридического лица
Адрес местонахождения юридического лица/адрес места жительства (регистрации) или места пребывания физического лица (индивидуального предпринимателя)	г. Москва, просп. Мира, дом. 119, стр. 70
Почтовый адрес	г. Москва, просп. Мира, дом. 119, стр. 70
Банковские реквизиты
к/с №	р/с №
В России», г. Москва
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя или физического лица); данные миграционной карты для лиц не граждан РФ	серия - номер - кем выдан - код подразделения - дата выдачи (либо дата начала и окончания действия) - Гражданство -
Контактные данные	телефон (4	факс +7 (4	e-mail *****@***ru
Основной вид деятельности	Выставочная деятельность, иные виды деятельности, предусмотренные уставом ГУП МЦВДНТ «МОСКВА»
Руководитель (должность, ФИО)	Генеральный директор
Действующий на основании	устава доверенности №   от « »   .г. учредительного договора

2. Выгодоприобретатель:

Наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя/ ФИО физического лица	В случаях гибели застрахованного объекта - г. Москва, в остальных случаях – ГУП МЦВДНТ «МОСКВА»
Место нахождения / жительства	г. Москва, просп. Мира, дом. 119, стр. 70

3. Имущество, в отношении которого предполагается заключение договора страхования:

Валюта страхования	рубли	рублевый эквивалент USD	другое
Объекты застрахованного имущества	Действительная стоимость	Страховая сумма
здание, сооружение, в т. ч.: помещения (кол-во 186), в т. ч.:	4 344	4 344
внутренняя отделка	635 967 602,4	635 967 602,4
стёкла (общая площадь 9 255,1 м2)	260	260
оборудование, инструменты, хоз. инвентарь
мебель и предметы интерьера
компьютеры и оргтехника
товарно-материальные ценности
иное: инженерные системы	1 468	1 468
Итого:	4 344	4 344
Страховая сумма определена на основании:
восстановительной стоимости с учетом износа без учета износа рыночной стоимости	балансовой стоимости иное: на основании отчета об экспертной оценке -Сервисез» от «12» декабря 2011г. № 000
Страхуемое имущество принадлежит Страхователю на основании:
права собственности права оперативного управления права хозяйственного ведения	договора лизинга договора аренды договора ответственного хранения
ином законном основании -
Здание, в котором находится страхуемое имущество, принадлежит Страхователю на основании:
права собственности права оперативного управления	права хозяйственного ведения договора аренды
ином законном основании	-

4. Объем страхового покрытия (риски):

Пожар, взрыв и/или удар молнии; Стихийные бедствия (опасные гидрометеорологические и природные явления); Воздействие жидкости;	Противоправные действия третьих лиц; Механическое воздействие посторонних объектов, ударных волн; Столкновение, падение, опрокидывание, переворачивание (для спецтехники).
Дополнительные страховые риски:-

5. Территория страхования:

следующие нежилые помещения, общей площадью 52 993 кв. м: -  подвал: пом. I ком. 3-43, 46-66, 71-78, 87-120, -  этаж 1: пом. I ком. 36-38, 38а, 38б, 38в, 39, 40, 40а, 40б, 40в, 40г, 41-51, 51а, 52-58, 72-76, 92, 92а, 92б, 92в, 92г, 93-97, 97а, 98, 98а, 99-115, -  этаж 3: пом. I ком. 1-6, пом. II ком 1-10, -  подвал: пом. I ком. 1, 2, 44, 45, 67-70, 79-86, 121, -  этаж 1: пом. I ком. 1-6, 6а, 7-35, 59-65, 65а, 65б, 66-70, 70а, 71, 77-81, 81а, 81б, 82-91, 116, 117, 117а, 117б, 118-120, этаж 2 пом. I ком. 1-5, 5а, 6-9, 9а, 10-12, 14-23, 23а, 24-26, 29-43, пом. II ком. 1-6, 6а, 6б, 6в, 6г, 7, 7а, 8, 8а, 9-31, 31а, 31б, 31в, 31г, 31д, пом. IIа ком. 1-6, 27, пом. III ком. 1, 1а, 2-6, 6а, 7-10, 12-25, 25а, 25б, 25в, 25г, 25д, 25е, 25ж, 25з, 25и, 25к, 25л, 25м, 26 включая отделку, остекление, инженерные системы, расположенные г. Москва, просп. Мира, дом. 119, стр. 75

6. Срок страхования 12 месяцев: с 01 марта 2012г. по 28 февраля 2013г.

7. Сведения о здании, сооружении:

Общие сведения:
Назначение всего здания	Нежилое (выставочный павильон)	Год постройки / последнего кап. ремонта	/
Назначение страхуемых помещений	Нежилое	Этажность здания / страхуемые этажи	3 эт. / подвал, 1 этаж, 2 этаж, 3 этаж
Площадь внешнего остекления (%)	70	Общая площадь всего здания / общая площадь застрахованных помещений	52 993 кв. м /кв. м.
Наличие трещин на стенах	есть	нет	Наличие повреждений трубопроводов	есть	нет
Наличие протечек через окна и крышу	есть	нет	Наличие дефектов отделки	есть	нет
На объекте ведутся ремонтно-строительные работы	да	нет	На объекте применяются технологические процессы повышенной опасности	да	нет
Сведения о конструкции и отделке:
Материал несущих стен	монолитный железобетон, крупнопанельный железобетон мелкопанельный железобетон, пенобетон, шлакоблоки, кирпич и т. п. металл, сендвич-панели с негорючим заполнителем дерево, сендвич-панели с горючим заполнителем иное: подвал-кирпичные
Материал перекрытий	железобетон металл металл + дерево дерево иное: чердачные - металл
Материал ненесущих перегородок	кирпич, пазогребневые блоки, пенобетон, шлакоблоки и т. п. гипсокартон на металлической раме дерево, гипсокартон на деревянной раме иное: гипсокартонные
Материал кровли	кровельная мастика (т. н. «жидкая кровля») рулонный материал (рубероид и т. п.) листовой материал (ондулин, кровельная жесть, медь, шифер и т. п.) черепица (керамическая, металлическая и т. п.) иное: металлические, алюминиевые листы по профнастилу
Материалы, используемые в отделке	обои дерево (включая паркет, половую доску, паркетную доску и т. п.) пластик (включая ламинат) ни один из вышеперечисленных не используется
Сведения об инженерных системах и сетях:
Вид системы, сети	Наличие и возраст системы (с момента установки или последней замены, кап. ремонта)	Дополнительные сведения
Подъездные пути	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет	автомобильн.	ж/д
Водопроводная сеть	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет
Отопительная система	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет	централизов.	автономная
Канализация	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет	централизов.	автономная
Газоснабжение	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет
Электроснабжение	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет
Проводная телефонная сеть	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет
Система кондиционирования и вентиляции	нет	<10 лет	10-25 лет	>25 лет
Последний акт проверки Пожарного надзора	нет	замечания	есть	нет
Последний акт проверки Энергонадзора	нет	замечания	есть	нет
Последний акт проверки Гостехнадзора	нет	замечания	есть	нет
Характеристика окружения:
Стройплощадка	есть в радиусе 20 метров	нет в радиусе 20 метров
Рекламные щиты с площадью поверхности от 15 м2 и более	есть в радиусе 20 метров	нет в радиусе 20 метров

8. Сведения о противопожарной защите:

Наличие исправной пожарной сигнализации	автоматическая	ручная	отсутствует
Вывод сигнала пожарной сигнализации	пожарная часть или вневедомственная охрана	круглосуточная вахта здания	иное:
Наличие исправных средств пожаротушения	автоматическая установка пожаротушения (спринклер, дренчер, порошковая, углекислотная установка и т. п.) стационарные огнетушители гидранты, пожарные рукава, рожки ручные огнетушители средства пожаротушения отсутствуют иное:
Контроль курения	нет контроля	отведены места для курения	полный запрет курения
Наличие пожарной части	есть в пределах 5 км от объекта	нет в пределах 5 км от объекта

9. Сведения о системе охраны:

Наличие исправной охранной сигнализации	автоматическая	ручная	отсутствует
Наличие автоматических датчиков	во всех помещениях	в части помещений	только на входных дверях
Вывод сигнала охранной сигнализации	вневедомственная охрана	круглосуточная вахта здания	иное:
Дополнительные средства защиты	система видеонаблюдения система электронного контроля доступа и/или кодовые замки на дверях решётки на окнах первого этажа иное: дополнительные средства защиты отсутствуют
Наличие физической охраны на объекте	круглосуточно работающий персонал вневедомственная охрана (милиция) ЧОП сторож, вахтёр иное: охрана на объекте отсутствует
Наличие вооружения у охранников	огнестрельное оружие газовое оружие нет оружия
Режим работы охранников	круглосуточно	с   до	с 8-00 до 20-00
Количество охранников на объекте	в рабочее время 8 человек, в нерабочее время 7 человек
Наличие договора о материальной ответственности охранников за страхуемое имущество	нет договора есть договор №   от « »    г. с полной ответственностью частичной ответственностью на сумму   рублей.

10. Прочие сведения:

Было ли застраховано имущество ранее	нет было застраховано в течение 2011 года в страховой компании страховая группа»
Наличие убытков по страхуемым рискам в отношении страхуемого имущества в течение 5 последних лет	нет да (подробное описание убытков:  )
Наличие действующих договоров страхования в отношении страхуемого имущества	нет да (застраховано в страховой компании страховая группа» на период до 01.03.2012г.)
Обременение страхуемого имущества	имущество заложено (залогодержатель « » на основании договора залога №   от « »    г. имущество в лизинге (лизингодатель « » на основании договора лизинга №   от « »    г. иное:   имущество не обременено
Прочие сведения, которые Вы считаете необходимым сообщить Страховщику
Приложения к заявлению	Отчёт оценщика об определении стоимости Выписка из баланса Акт осмотра Перечень (опись) застрахованного имущества иное:

Подтверждаю, что все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении и приложениях к нему, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.

страхователь

должность	подпись	Ф. И.О.	дата
Генеральный директор
М. П.