Заявление на страхование имущества

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА

от «___» __________ 200_ г.

Страхователь (полное наименование)
Руководитель (должность, ФИО)
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон, факс, электронная почта
Банковские реквизиты
Регистрационный номер, место и дата регистрации
Основная деятельность
Выгодоприобретатель
Банковские реквизиты
Место (территория) страхования:
Здание (помещение), открытая площадка, где расположен объект страхования, принадлежит Страхователю на праве: o собственности, o аренды o оперативного управления o хозяйственного ведения o на ином законном основании(указать каком):_____________
Арендодатель
Договор	№	от
Объект страхования принадлежит Страхователю на праве: o собственности, o аренды, o оперативного управления, o хозяйственного ведения, o на ином законном основании: _____________________________(указать каком)
Является ли объект страхования предметом залога: oда, oнет
Договор залога №________________________________________от «___»___________________200__г.
Кредитный договор №____________________________________от «___»___________________200__г.
Имущество, заявляемое на страхование:
Наименование	Страховая сумма, валюта
Недвижимое имущество: o здание (сооружение) o помещение (часть здания) o Иное
o	Отделка помещений
o	Машины и оборудование
o	Оргтехника, компьютеры, сетевое оборудование
o	Мебель, производственный и хозяйственный инвентарь
o	Товарно-материальные ценности
o	Сырье
o	Материалы в производстве
o	Наличные деньги в кассе
o	Стекла, витрины, рекламные вывески
o	Другое имущество (указать какое)
ИТОГО:

Дополнительные сведения о товарно-материальных ценностях (ТМЦ), готовой продукции, сырье, оборудовании, компьютерной и оргтехнике: Примечания, пояснения:

- какой товар (сырье, продукция) является предметом страхования: oодежда oобувь oвидео-аудиоаппарутура oстройматериалы oнефтепродукты o алк. напитки o продукты питания o хозтовары o мебель o иное ________
- место и способ хранения страхуемого имущества: o склад o торговый зал o открытая площадка o на стеллажах o поддонах o витринах o иное________________
- тип упаковки: o картонные коробки o контейнер o без упаковки o иное_________________
- на складе находится товар (сырье, продукция), принадлежащий другим организациям: oда o нет (род их деятельности)____________________________
-  какое оборудование подлежит страхованию: o производственное o торговое o холодильное o ресторанное o иное________________________
-  какая компьютерная и оргтехника подлежит страхованию: oкомпьютеры oсерверы o ксероксы o средства связи o сигнализация o бытовая техника o иное______________________________

Страховые риски:
Основные риски	Дополнительные риски
o ПОЖАР o УДАР МОЛНИИ, o ВЗРЫВ БЫТОВОГО ГАЗА o СТИХИЙНЫЕ БЕДСТВИЯ o ЗАЛИВ (повреждения водой, в том числе в результате аварии водопроводной, противопожарной, канализационной и отопительной систем и сетей) o ПДТЛ (КРАЖА СО ВЗЛОМОМ, ГРАБЕЖ, РАЗБОЙ) o ПАДЕНИЕ ЛЕТАТЕЛЬНЫХ АППАРАТОВ И ИХ ЧАСТЕЙ	o"ПОТЕРЯ АРЕНДНОЙ ПЛАТЫ" o "БОЙ СТЕКОЛ, ВИТРИН, ЗЕРКАЛ" o"ПЕРЕРЫВ В ПРОИЗВОДСТВЕ" o"ПОЛОМКИ МАШИН, МЕХАНИЗМОВ И ОБОРУДОВАНИЯ" o"НАЕЗД ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ" o "ПРОВЕДЕНИЕ ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫХ РАБОТ" o "МОНТАЖ И НАЛАДКА ОБОРУДОВАНИЯ" o ТЕРРОРИЗМ o ИНОЕ _____________________________________

Характеристика здания, помещения, сооружения:
Назначение здания/помещения/открытой площадки: o административное o производственное o торговое o складское o иное
Расположение здания: o отдельно стоящее o примыкающее (назначение)
Год постройки	Капитальный ремонт	Текущий ремонт
Этажность Этаж	Общая площадь здания _______ м 2 Занимаемая площадь _______ м 2
Материал стен: o монолитный бетон o блочные o панельные o кирпич o дерево
Материал кровли: oметалл o шифер o гибкая кровля	Фундамент
Межэтажные перекрытия o бетон o дерево	Межкомнатные перегородки o бетон o дерево
Дополнительные помещения: o чердачные o подвальные o цокольное
Характер использования прилегающих территорий (жилая застройка, промзона, водоемы и т. д.)_____________________________
Назначение соседних примыкающих помещений: o офисное o торговое o иное ____________________________ o производственное (указать тип производства ________________________________________________________________) o складское (указать характер товара на складе ________________________________________________________________)
Наличие и состояние коммуникаций и сетей:
Подъездные пути	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Отопительная система	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Канализационная система	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Водопроводная сеть	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Газоснабжение	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Наличие бойлера	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Электрическая сеть (указать в т. ч. наличие трансформаторов, напряжение сети)	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Телефонная сеть	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Системы кондиционирования воздуха	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Компрессоры	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Наличие легковоспламеняющихся/взрывчатых веществ в собственных и/или примыкающем помещениях	o есть	o нет	Состояние	o удов	o неуд
Наличие технологических процессов, повышающих степень риска (сварочные работы, работы с открытым огнем и т. п.)	o есть	o нет	какие: _________________________ _________________________
Курение в помещениях	o Полный запрет	o В отведенных местах	o Нет контроля
Меры противопожарной безопасности:
o пожарная сигнализация, тип ________________ с выводом на __________________________________________________ o огнетушители, тип, количество ________________________________ o гидранты, количество ______________________ o наличие автоматической системы пожаротушения, тип _______________________________________________________ o наличие штатной пожарной команды (расчета) ______________________________________________________________ o наличие сплинкерных систем и их исправность ______________________________________________________________ o наличие огнеупорных (или иных) ограждений складских помещений____________________________________________ Типы извещателей в автоматической системе o дымовые o тепловые o комбинированные oпрочие ________________
Меры по охране имущества:
Порядок доступа в здание/помещение/открытую площадку o свободный o пропускная система Порядок доступа на объект (ы), принимаемого на страхование o свободный o пропускная система Режим охраны, количество охранников объекта (ов): o круглосуточно ____ o в нерабочее время ____ o в рабочее время ____ Вооружение охраны: o боевое o служебное o газовое o нет Организация, обеспечивающая охрану: o собственная o арендодателя Охрана несет материальную ответственность o да o нет o сотрудники МВД (договор об охране № ______________________________ от _____________ ) o сотрудники охранного предприятия _____________________________, лицензия №_______________ от ____________ договор об охране № _____________ от _____________ o система видеоконтроля (тип, марка) _________________________________________________________ Наличие охранной сигнализации: o звуковая o с выводом на пульт внутренней охраны o с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД (договор об охране № __________ от ______________ ) Блокировочные и защитные элементы: o ограждение территории o металлические входные двери o пуленепробиваемые стекла o металлические решетки/рольставни на окнах 1 этажа o прочие меры o доступ третьих лиц к складским, производственным помещениям
Описание ограждения территории:
1. Материал стен: o железобетон o железо o кирпич o блоки o дерево o иное ________________________________ 2. Высота ___________ м. 3. Характеристика ограждения (приложить схему территории): o сплошное, за исключением ворот o прерывистое (помимо пространства ворот) 3. Характеристика ворот (для открытых площадок): - количество ____________ шт. - описание__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Имеются ли природные, климатические, геофизические факторы, способные привести к уничтожению / повреждению объектов страхования: o Не имеются
q Повышенная сейсмоопасность	q Опасность ураганов
q Опасность обвалов, оползней, селей	q Повышенный уровень грунтовых вод
q Наводнения, паводковые разливы рек	q Другие факторы (укажите):__________________________
Убытки
Наличие и характер убытков в предшествующий период (3 года); o нет; o да; указать риск и величину ущерба:
Заинтересованы ли Вы в получении предложений по иным видам страхования: o да o нет o страхование грузов; o страхование гражданской ответственности; o страхование транспортных средств(КАСКО, ОСАГО); o страхование профессиональной ответственности; o страхование строительно-монтажных работ (СМР); o страхование от несчастного случая; o иное Просим Вас указать дополнительную информацию, которую Вы считаете необходимым указать и которая не нашла отражения выше:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предполагаемый период страхования: с " ___ " ___________ 200__ г. по "__ " _______________ 200__ г.

Страхователь настоящим подтверждает, что изложенная в Заявлении информация является достоверной и полной.

Страхователь разрешает проверить предоставленные данные

« » ___________ 200__ г.

Страхователь:

Руководитель предприятия:

	(Подпись)	(Фамилия, И. О.)
	М. П.

 

Россия, /2, стр. 1 тел.: (4,