Приложение 1 к договору (полису) Серия 2|17 № _________________

В страховую фирму «Адонис»

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА ПРЕДПРИЯТИЙ, ОРГАНИЗАЦИЙ

(Заполняется Страхователем или с его слов представителем Страховщика)

1.  СТРАХОВАТЕЛЬ: ______________________________________________________________________________________

2.  ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС: ______________________________________________________________________________

3.  ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ________________________________________________________________________________

4.  СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ: Свидетельство о регистрации № ____________________ дата ______________

№

п/п

Объекты страхования

Описание объекта страхования

А. Общие сведения об объекте страхования

1.

Имущество, принимаемое на страхование:

·  Здания и сооружения

·  Внутренняя отделка помещений

·  Инженерное и пр. - технол. оборудование

·  Электронно–вычислительная техника

·  Отдельные помещения (цеха, кабинеты)

·  Объекты незавершенного строительства

·  Инвентарь, технологическая оснастка

·  Предметы интерьера, мебель, обстановка

·  Товарно-материальные ценности (ТМЦ)

·  Стекла, витрины и др. подобные сооружения

Стоимость, руб.:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховая сумма, руб.:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.

Риски, подлежащие страхованию

«Пожар»; «Удар молнии»; «Взрыв»; «Падение летательных объектов, их частей»; «Стихийные бедствия»; «Действие воды»; «Постороннее воздействие»;

«Противоправные действия третьих лиц (ПДТЛ)»; «Полный пакет рисков»;

«Бой оконных стекол, витрин и других подобных сооружений»;

«Полный пакет рисков, в том числе бой стекол».

3.

Страховые случаи за 3 года

ДА / НЕТ. Событие: ________________________ Сумма убытка: _________________

4.

Отношение к имуществу

Собственное / Арендованное / На ответственном хранении / На реализации

Договор: Аренды/Лизинга/Об ответственном хранении/О реализации № ____ от ____

Срок: Аренды / Лизинга / Хранения / Реализации: ___________________________

Б. Общие сведения и основные элементы здания, сооружения, где находится имущество

1.

Местонахождение застрахо-ванного имущества

2.

Год сдачи в эксплуатацию

3.

Габариты (м)

Длина ______________ Ширина __________________ Высота _______________

4.

Характеристика, назначение

Отдельно стоящее, в жилом доме. Занимает здание: полностью / частично

Производственное/Складское/Жилое/Офисное/Магазин/Гостиница/Иное ___________

5.

Этажность

6.

План объекта страхования

Прилагается на _____________ листах

7.

Фундамент

Грунт: __________________ Материал: _________________ Тип: __________________

8.

Подвальное помещение

Материал: __________________________ Использование: ________________________

9.

Каркас

Материал: _________________ Шаг колонн: по длине: _________ по ширине: _______

10.

Стены

Материал: ________________________________________________________________

11.

Перекрытия

Балки / Плиты / Фермы / Иное _________________, материал: ____________________

12.

Крыша

Тип: _____________________________________________________________________

13.

Кровля

Материал: ________________________________________________________________

В. Характеристика помещений, где находится застрахованное имущество

1.

Площадь

2.

Этаж расположения

3.

Соседние помещения

Количество: _________ Назначение: __________________________________________

4.

Двери

Количество: ___ Решетки: ДА / НЕТ Материал(ы): _____________________________

Замки: Врезные / Накладные / Навесные / Ригельные / Другие________________

5.

Окна

Количество: __________________ Наличие решеток: ДА / НЕТ

6.

Материал

Полов: ___________________________________________________________________

Покрытия: ________________________________________________________________

7.

Наличие легковоспламе-няющихся, взрывчатых в-в

Наименование:_____________________________________________________________

В помещении / В соседних помещениях / В здании / В соседних зданиях

Г. Система безопасности на территории страхового покрытия

1.

Пожарная команда

Штатная / Городская. Удаленность ____________________

2.

Сигнализация

Противопожарная Охранная Иное______________________

Выведена на пульт:

·  вневедомственной охраны

·  внутренний центральный пульт с круглосуточным дежурством

·  иное (что именно) ______________________________________________________

3.

Первичные средства пожаротушения

Ручные огнетушители / Пожарные гидранты / Иное ___________________________

4.

Охрана

Вооруженная / Невооруженная

Собственная / Вневедомственная / Частное охранное предприятие

Режим работы: Круглосуточно / В дневное время / В ночное время

5.

Ограждение территории

ДА / НЕТ Вид ограждения ________________________________________________

6.

Прочие охранные меры

Д. При заключении договора страхования со страховым покрытием по бою стекол :

1.

Наружное остекление

Одинарное Площадь ____________ Страховая сумма ____________________руб.

Двойное Площадь ____________ Страховая сумма _____________________руб.

2.

Зеркала

Площадь _______________ Страховая сумма _____________________руб.

3.

Световые рекламные установки

Описание _______________________________ Страховая сумма ______________руб.

4.

Иное имущество

Е. Дополнительная информация (описание внутренней отделки и прочее.)

Настоящее заявление является неотъемлемой частью Договора (Полиса). Все сведения, приведенные в настоящем заявлении, являются полными и достоверными на момент заключения договора.

Страхователь с Условиями страхования ознакомлен, согласен и обязуется исполнять.

Страхователь ________________ / ___________________________ / «_____» ____________ 200__ г.

О

М. П.