Заявление на страхование к полису «РЕСО – предприниматель»

Заявление на страхование к полису «РЕСО – предприниматель»

Является неотъемлемой частью договора страхования по полису

№ _______________ от « ____» __________ 200_ года

Сведения, указанные в настоящем заявлении, имеют существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления

Дата оформления «___» ________ 200_ года

Валюта договора страхования: o рубли РФ o эквивалент USD

1. Страхователь: __________________________________________________________________________________________ наименование организации (для юр. лица) / Ф. И.О (для частного предпринимателя)
Индекс ______________ Адрес ____________________________________________________________________________ область (край, округ, район) город, улица, дом, корпус, квартира)
Гос. рег. № _______________________________ ИНН _____________________________ Е-mail ______________
Дата рождения ____ / _____ / ________ г. Паспорт __________________________ Телефон __________________________ серия номер
2. Общие данные:
Представитель страховщика / агент ___________________________________________ Код ________________________
Срок действия полиса с 0:00 часов «____» _________ 200_ г. по 24:00 часов «___» _________ 200_ г.
Порядок оплаты:	o единовременно o в рассрочку 2 взносами по 50% каждый: 1-взнос - при заключении договора страхования, второй – в течение 6 месяцев с момента заключения договора страхования. o иное укажите _________________
Выгодоприобретатель: ____________________________________________________________________________________
Индекс ___________________ Адрес _____________________________________________________________________ область (край, округ, район) город, улица, дом, корпус, квартира, офис
Гос. рег. № __________________________ ИНН _________________________
Вид деятельности страхователя: o торговля o обслуживание (неадминистративные услуги)
3. Прошу застраховать следующие объекты:
o недвижимое имущество (здание, помещение)
o движимое имущество (оборудование, мебель)
o товары
4. Территория страхования (адрес):
Индекс ________________ Регион (край, область) ______________ Город ______________ Улица _________________
Дом _______________ Корпус (строение, владение) ___________ № № помещения (ий) __________________________
1. Перечень товаров, подлежащих страхованию и (или) находящиеся на территории страхования:
o - автомобильные запчасти o - автомобильные покрышки o - антиквариат, искусство o - бытовая и электронная техника o - бытовая химия o - горюче-смазочные материалы o - игрушки o - инструменты o - кассеты, СD - диски, видеокассеты o - книги, канцтовары	o - компьютеры o - медицинские товары o - мебель, предметы интерьера o - музыкальные инструменты o - одежда, обувь, ткани o - оптика o - оптические приборы o - оружие o - парфюмерия, косметика o - пиломатериалы	o - пиротехническая продукция o - продукты питания, напитки o - санитарная техника o - строительные материалы o - спортивные товары o - телефоны мобильные o - цветы o - ювелирные изделия o - ________________
2. Вид обслуживания на территории страхования:
o - автосервис o - гостиница o - дискотека o - компьютерный салон	o - парикмахерская o - ремонт бытовой техники o - ресторан, кафе o - салон красоты	o - сауна o - солярий o - спортивный клуб o - театр	o - фитнес - центр o - фотостудия o - ________________
3. Вид недвижимости страхователя, подлежащей страхованию:
o отдельное здание o часть здания - помещение в торговом центре o часть здания – помещение в жилом доме	o часть здания – помещение в нежилом доме o торговый павильон из легко сборных конструкций o киоск, контейнер, строительный вагончик
4. Общая площадь помещений, занимаемых страхователем _______________ кв. м.
5.Отношение страхователя к недвижимому имуществу, подлежащему страхованию: o - собственник o - арендатор
6. Конструктивные материалы здания:
o стены бетонные или кирпичные; перекрытия бетонные o стены из металла o стены из пластика o строение деревянное o перекрытия деревянные
7. Последний капитальный ремонт здания или замена внутридомовых коммуникаций (водопровод, электропроводка и т. п.) проводилась более 40 лет назад	o да o нет
8. Наличие пожарной сигнализации	o да o нет
9. Наличие автоматической системы пожаротушения	o да o нет
10. Наличие первичных средств пожаротушения	o да o нет
11. Проводятся или планируется проведение строительно – монтажных работ	o да o нет
12. Наличие в соседних помещениях имущества иных лиц: арендаторов, арендодателя, собственника	o да o нет
13. Охрана помещения страхователя или охрана здания, в котором расположено помещение страхователя, осуществляется милицией, вневедомственной охраной, частным охранным предприятием, охраной собственника здания (наличие договора охраны обязательно) или службой охраны страхователя (наличие сторожа не считается охраной):
- во внерабочее время	o да o нет
- в рабочее время	o да o нет
14. Наличие охранной сигнализации помещения страхователя с выводом на пульт милиции, вневедомственной охраны, частной охранного предприятия, круглосуточной охраны страхователя, круглосуточной охраны собственника здания	o да o нет
15. Наличие металлических (роликовых) входных дверей в помещение страхователя	o да o нет
16. Наличие решеток (роликовых ставней) на окнах первого этажа	o да o нет
17. Страхователь ведет учет товаров, подлежащих страхованию	o да o нет
18. Количество сотрудников, постоянно работающих в помещениях страхователя ________ человек
19. Годовая выручка страхователя в прошлом году: o - менее 50 000 usd o - менее 300 000 usd o - менее 6 000 000 usd o - более 6 000 000 usd
5. Прошу застраховать объекты по базовому пакету рисков*:
* Базовый пакет рисков: «Пожар», «Вода» (повреждение водой из водопроводных, отопительных, канализационных и противопожарных систем), «Стихийные бедствия», ПДТЛ (противоправные действия третьих лиц), «Взрыв», «Столкновение»
Объекты страхования:	Страховая сумма:
Недвижимое имущество
Движимое имущество
Товары
6. Прошу дополнительно застраховать:
	Страховой риск	Объекты страхования	Страховая сумма
o	Кража со взломом, грабеж:	движимое имущество	*
o		товары	*
o	Терроризм, диверсия:	недвижимое имущество	**
o	Кража со взломом, грабеж	наличность в сейфе	1 000 usd / 28 000 руб
o	Кража со взломом, грабеж	наличность в кассовом аппарате	500 usd / 14 000 руб
o	Бой стекол	стеклянные элементы недвижимости	не более 20 000 usd или 560 000руб
o	Авария электронного оборудования	электронное оборудование	не более 20 000 usd или 560 000руб
o	Повреждение товаров в холодильной установке	товары в холодильной установке	не более 20 000 usd или 560 000руб
o	Гражданская ответственность	-	100 000 usd / 2 800 000 руб
o	Убытки от перерыва в коммерческой деятельности	текущие расходы	не более 100 000 usd или 2 800 000 руб
o	Пожар; Вода; Стихийные бедствия; ПДТЛ; Взрыв; Столкновение	недвижимое имущество, арендованное страхователем	не более 100 000 usd или 2 800 000 руб

* - страховая сумма в размере 100% от риска «Пожар»

** - страховая сумма в размере 100% от риска «Пожар», но не более 1 000 000 usd  000 руб)

Приложение к заявлению:

Список движимого имущества - o, Свидетельство о праве собственности на недвижимость - o,

Договор аренды недвижимости - o, Выписка из паспорта БТИ - o, Поэтажный план - o

Заявление мною прочитано. Все сведения, указанные в настоящем Заявлении мною или с моих слов, являются полными и соответствуют действительности. О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования поставлен в известность. Выражаю согласие, чтобы настоящее заявление было составной и неотъемлемой частью договора страхования (полиса).