|
|
Россия, Москва, тел./факс: (4, E-mail: *****@***ru, Internet: //www. ***** |
Заявление на страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (группы видов строительных работ и работ по реконструкции и капитальному ремонту)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (группы видов строительных работ и работ по реконструкции и капитальному ремонту) |
Приложение к Договору страхования № ____________________-СРО от «____»______________201___ г. |
Я (должность, ФИО), __________________________________________________________________________, действующий на основании (устав, доверенность № дата) ___________________________________________ от имени (форма организации, ее полное наименование) ______________________________________________, прошу "ГЕФЕСТ" заключить договор страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.
1. Сведения о Страхователе:
1.1. ИНН/ОГРН: _____________________________________________________________________________
1.2. Юридический адрес:______________________________________________________________________
1.3. Фактический адрес (для переписки): __________________________________________________________
1.4. Банковские реквизиты (р/с, к/с, БИК, КПП): ____________________________________________________
1.5. Сотрудник, отвечающий за вопросы страхования (ФИО, тел., e-mail): ______________________________
1.6. Срок существования компании с / с какого года компания осуществляет строительную деятельность (опыт работы): (указать в формате гггг.): ______________________________/__________________________
1.7. Объем работ, выполненных за год, предшествующий страхованию, общий, млн. руб.: ___________________________________________________________________________________________
1.8. Объем работ, выполненных за год, предшествующий страхованию собственными силами, млн. руб.: ___________________________________________________________________________________________
1.9. В каком статусе обычно выступает компания:
ž Заказчик; ž Генподрядчик (Генпроектировщик); ž Субподрядчик.
1.10. Направления деятельности Страхователя (по виду объектов строительства, капитального ремонта, реконструкции):
□ Подземные сооружения.
□ Автомобильные дороги.
□ Железные дороги.
□ Мостовые сооружения.
□ Гидротехнические сооружения.
□ Объекты энергетики.
□ Нефте - и газопроводы.
□ Здания промышленного и гражданского назначения.
□ Объекты авиационной инфраструктуры.
□ Инженерные коммуникации.
□ Иные объекты.
1.11. Наличие в период страхования строительных работ и работ по реконструкции и капитальному ремонту в отношении уникальных[1] объектов: o Да; o Нет.
1.12. Наличие в период страхования строительных работ и работ по реконструкции и капитальному ремонту в отношении особо опасных и технически сложных[2] объектов: o Да; o Нет.
2. Сведения о Саморегулируемой организации:
2.1. Наименование: __________________________________________________________________________
2.2. Юридический адрес: ______________________________________________________________________
2.3. Телефон / факс / e-mail: ___________________________________________________________________
3. Договор страхования заключается на случай возникновения гражданской ответственности Страхователя за причинение вреда жизни, здоровью и имущественным интересам Третьих лиц, окружающей среде, жизни или здоровью животных или растений, а также вреда объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, вследствие недостатков допущенных Страхователем при выполнении работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства и указанных в следующих группах видов работ:
□ 1. Геодезические работы, выполняемые на строительных площадках.
□ 2. Подготовительные работы.
□ 3. Земляные работы.
□ 4. Устройство скважин.
□ 5. Свайные работы. Закрепление грунтов.
□ 6. Устройство бетонных и железобетонных монолитных конструкций.
□ 7. Монтаж сборных бетонных и железобетонных конструкций.
□ 8. Буровзрывные работы при строительстве.
□ 9. Работы по устройству каменных конструкций.
□ 10. Монтаж металлических конструкций.
□ 11. Монтаж деревянных конструкций.
□ 12. Защита строительных конструкций, трубопроводов и оборудования (кроме магистральных и промысловых трубопроводов).
□ 13. Устройство кровель.
□ 14. Фасадные работы.
□ 15. Устройство внутренних инженерных систем и оборудования зданий и сооружений.
□ 16. Устройство наружных сетей водопровода.
□ 17. Устройство наружных сетей канализации.
□ 18. Устройство наружных сетей теплоснабжения.
□ 19. Устройство наружных сетей газоснабжения, кроме магистральных.
□ 20. Устройство наружных электрических сетей и линий связи.
□ 21. Устройство объектов использования атомной энергии.
□ 22. Устройство объектов нефтяной и газовой промышленности.
□ 23. Монтажные работы.
□ 24. Пусконаладочные работы.
□ 25. Устройство автомобильных дорог и аэродромов.
□ 26. Устройство железнодорожных и трамвайных путей.
□ 27. Устройство тоннелей, метрополитенов.
□ 28. Устройство шахтных сооружений.
□ 29. Устройство мостов, эстакад и путепроводов.
□ 30. Гидротехнические работы, водолазные работы.
□ 31. Промышленные печи и дымовые трубы.
□ 32. Работы по осуществлению строительного контроля привлекаемым застройщиком или заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.
□ 33. Работы по организации строительства, реконструкции и капитального ремонта привлекаемым застройщиком или заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем (генеральным подрядчиком).
□ 34. Работы по осуществлению строительного контроля застройщиком, либо привлекаемым застройщиком или заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при строительстве, реконструкции и капитальном ремонте объектов использования атомной энергии (группы видов работ 21, 23, 24 в части устройства объектов использования атомной энергии).
4. Территория страхования: Территория Российской Федерации.
5. Страховая сумма: _____________________________________________________________________ руб.
6. Срок действия договора страхования: с «____» «__________» 201_ г. по «____» «__________» 201_ г.
Необходимость включения в страховое покрытие ретроактивного периода:
□ Да, а именно:
□ с даты выдачи первого свидетельства о допуске (указать): «____» «__________» 201_ г._
□ с иной даты (указать): «____» «__________» 201_ г.
□ Нет.
7. Франшиза (условная) устанавливается по согласованию с представителем Страховщика (от страховой суммы): □ Не установлена. □ 1%; □ 1,5%; □ 2%; □ 3%; □ 4%; □ 5%.
8. Страхователь был лишен документа, дающего право на выполнение строительных работ и/или работ по реконструкции и капитальному ремонту по причине грубого нарушения правил выполнения работ, неоднократного неисполнения предписания органов надзора: □ Нет; □ Да (указать обстоятельства) _______
___________________________________________________________________________________________
9. Страхователь участвует в судебных разбирательствах вследствие нанесения значительного ущерба третьими лицам: □ Нет; □ Да (указать обстоятельства) _____________________________________________
10. В отношении Страхователя возбуждено уголовное дело по факту неуплаты налогов, незаконной предпринимательской деятельности: □ Нет; □ Да (указать обстоятельства) ____________________________
11. Иные обстоятельства известные Страхователю, которые могут иметь существенное значение для оценки степени риска, сведения о наличии санкций, предписаний, распоряжений правоохранительных органов и органов по техническому регулированию по отношению к Страхователю: □ Нет; □ Да (указать обстоятельства) _____________________________________________________________________________
|
От Страхователя: Страхователь подтверждает, что все сведения, указанные им в настоящем Заявлении, являются достоверными. Страхователь обязуется письменно сообщать Страховщику обо всех изменениях в данных, приведенных в настоящем Заявлении. | ||
|
___________________ (____________________) подпись, ФИО представителя Страхователя М. П. «___» ____________ 201__ г. |
[1] К уникальным объектам относятся объекты капитального строительства, в проектной документации которых предусмотрена хотя бы одна из следующих характеристик: высота более чем 100 метров; пролеты более чем 100 метров; наличие консоли более чем 20 метров; заглубление подземной части (полностью или частично) ниже планировочной отметки земли более чем на 10 м.; наличие конструкций и конструкционных систем, в отношении которых применяются нестандартные методы расчета с учетом физических или геометрических нелинейных свойств либо разрабатываются специальные методы расчета (статья 48.1. пункт 2 «Градостроительного кодекса РФ»).
[2] К особо опасным и технически сложным объектам относятся: объекты использования атомной энергии (в том числе ядерные установки, пункты хранения ядерных материалов и радиоактивных веществ); гидротехнические сооружения первого и второго классов, устанавливаемые в соответствии с законодательством о безопасности гидротехнических сооружений; линейно-кабельные сооружения связи и сооружения связи, определяемые в соответствии с законодательством Российской Федерации; линии электропередачи и иные объекты электросетевого хозяйства напряжением 330 киловольт и более; объекты космической инфраструктуры; аэропорты и иные объекты авиационной инфраструктуры; объекты инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования; метрополитены; морские порты, за исключением морских специализированных портов, предназначенных для обслуживания спортивных и прогулочных судов; тепловые электростанции мощностью 150 мегаватт и выше; опасные производственные объекты (в соответствии с Федеральным Законом «О промышленной безопасности опасных производственных объектов») (статья 48.1. пункт 1 «Градостроительного кодекса РФ»).
