Заявление-анкета на страхование ответственности перед третьими лицами при проведении строительно-монтажных работ

Заявление-анкета на страхование ответственности перед третьими лицами

при проведении строительно-монтажных работ

Примечание: заявление-анкету необходимо заполнить максимально подробно для получения всей информации о строительно-монтажном проекте и связанных с ним рисках (нужное отметить, недостающее вписать, незаполненные строки вычеркнуть)

1. Страхователь:

В качестве Страхователя может выступать а) юридическое лицо, производящее строительные или монтажные работы в качестве генерального подрядчика, субподрядчика, фирмы, производящей монтаж оборудования (инженерного, технологического). б) юридическое или дееспособное физическое лицо, являющееся заказчиком (заказчиком-застройщиком) строительного (монтажного) проекта.

Заполняется юридическим лицом:

Полное наименование:

Почтовый адрес:

Место нахождения (юр. адрес):

Руководитель (должность, Ф. И.О.):

Контактное лицо (Ф. И.О., телефон, e-mail):

Банковские реквизиты:

ИНН / КПП:   /

Р/с:   в

К/с:

БИК:

Заполняется физическим лицом:

Ф. И.О. (полностью):

Паспортные данные:

ИНН

Р/с

К/с

БИК

2. Участники проекта строительства (монтажа):

Заказчик (наименование):

Застройщик (наименование):

Генподрядчик (наименование):

Субподрядчики (наименование): ·    ·    ·

Примечание: при заполнении электронной формы заявления-анкеты для заполнения «флажка» необходимо двойным нажатием вызвать диалоговое окно и установить значение «установлен».

3. Наименование объекта строительства и/или монтажа	_____________________________ Договор подряда (контракт) № ___ от __________
4. Адрес строительной площадки / объекта строительно-монтажных работ
5. Наличие у подрядчика опыта строительства аналогичных объектов (привести примеры)
6. Информация о крупных проектах (иных), реализованных подрядчиком (привести примеры)
7. Были ли убытки за последние 5 (пять) лет при строительстве/монтаже объектов? Если да, то дать описание (обстоятельства, сумма)	да нет ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
8. Работы, производимые субподрядчиками
9. Проектировщик, инженер, осуществляющий авторский надзор
10. Описание подрядных работ: 10.1. Строительные работы	Габариты сооружения: длина ____ м, высота ____ м, глубина ____ м, ширина пролетов ____ м, количество этажей ____, количество подземных этажей ____, общая площадь _______ Тип фундамента _______________________________, глубина заложения _________ м Количество однотипных объектов ______________________________ Способ строительства (краткое описание) _______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Строительные материалы _____________________________________ ____________________________________________________________ Ограждена ли площадка строительства? да нет Охраняется ли площадка строительства? да нет Кем: _____________________ Режим: ______________________ (круглосуточно, ночью, в выходные дни)
10.2. Монтажные работы	Закончена ли строительная часть проекта: да нет Изготовитель/поставщик монтируемого оборудования _________________________________________________ Число однотипных установок _________, тип установки ____________________________________________________________ Габариты установки: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м. Масса установки _______т. Условия монтажа (краткое описание монтируемых объектов) ____________________________________________________________ Является ли монтируемая установка частью уже существующей: да нет, Eсли “да”, то будет ли эксплуатироваться существующая установка в период монтажа новой? да нет
11. Период страхования	Начало строительства (в соответствии с договором строительного подряда) “___” ____________ 20___ г. Период строительства ____________ месяцев Период монтажа __________ месяцев. Срок испытаний (холодных/горячих) _________ недель. Дата окончания строительства и/или монтажа (в соответствии с договором строительного подряда) “___” ________ 20___ г.
12. Объекты, находящиеся вблизи строительной площадки или описание объекта, на котором осуществляются строительно-монтажные работы (этажность, наличие подземной части, год постройки, год последнего капитального ремонта)	10.1. Укажите объекты, находящиеся на площадке строительства (монтажа) или в непосредственной близости от нее: автомагистрали железные дороги водные пути мосты, путепроводы дамбы, набережные автопарковки трубопроводы наземные ЛЭП наземные линии подземные подземные кабели промышленные здания, в т. ч.: одиночные плотная застройка непромышленные здания, в. т.ч. одиночные плотная застройка Дайте краткое описание этих объектов или объекта, на котором осуществляются СМР: ________________________________________ ____________________________________________________________ Расстояние до данных объектов: ____________________ м 10.2. Проводился ли осмотр соседних зданий и сооружений / существующего здания на предмет состояния и возможного повреждения в результате строительно-монтажных работ (в т. ч. в результате выемки грунта, подведения фундамента, возведения свайного основания, вибраций, водопонижения)? да нет
13. Геологические условия	Грунт: Скальная порода Щебень Песок Глина Насыпная территория Прочие виды грунта _______________________ (указать) Имеются ли вблизи от строительной площадки зоны разрушения? да нет Если “да”, то какой характер они носят: ________________________________________ Уровень грунтовых вод   м от уровня земной поверхности земли
14. Страховые суммы (лимиты ответственности)
Объекты страхования	Лимит ответственности (указать валюту)
14.1. Вред жизни и здоровью третьих лиц	______________ (если необходим)
14.2. Ущерб имуществу третьих лиц	______________ (если необходим)
14.3. Страховая сумма (Общий лимит ответственности) на период страхования	______________ (обязательно указать)
15. Заключал ли Подрядчик отдельный договор страхования гражданской ответственности перед третьими лицами? Если «да», указать лимиты по существующему договору:	да нет _____________________
Примечание: к настоящему Заявлению необходимо приложить следующие документы: ·  копию договора подряда (контракта на строительство / монтаж); ·  генплан; поэтажные планы; ·  заключение инженеров / экспертов по состоянию существующих зданий (сооружений, строений) или реконструируемому / капитально реконструируемому / ремонтируемому зданию. При необходимости Страховщик запрашивает другие документы, необходимые для оценки риска.

Все сведения, сообщенные мною в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. Предлагаемые на страхование имущественные интересы в других страховых организациях не застрахованы. О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования поставлен в известность. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление было составной и неотъемлемой частью Договора страхования (полиса). С «Правилами страхования ответственности перед третьими лицами при проведении строительно-монтажных работ» ознакомлен и в случае заключения Договора страхования обязуюсь выполнять.

Страхователь ____________________________ /___________________________________/

подпись Ф. И.О.

«____» ___________________ 200_г.

М. П.