Заявление-анкета о страховании строений, находящихся в личном пользовании граждан

компания ТЭСТ-ЖАСО» Россия, 2 Телефон: (48, телефон/ http://***** e-mail: *****@***ru , ИНН//

Приложение

к Договору страхования строений, находящихся в личном пользовании граждан

СС __________от «______»_________________200__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА О СТРАХОВАНИИ СТРОЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЛИЧНОМ ПОЛЬЗОВАНИИ ГРАЖДАН

Ф. И.О. или наименование юр. лица____________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации (адрес для юр. лица): _______________________________________________________________________________

Документ государственного образца, удостоверяющий личность: Паспорт:

Иное:
 

дата выдачи:

1.1. Прошу принять на страхование имущество, указанное в данном заявлении - анкете, находящееся по адресу:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.2. Заявитель (Выгодоприобретатель) является: ¨ Собственником ¨ Арендатором ¨ Нанимателем ¨ Совладельцем (какая часть

строения принадлежит Заявителю (Выгодоприобретателю) в %___ , если Заявитель (Выгодоприобретатель) является совладельцем, то

строение страхуется: ¨ - целиком, ¨-в части, принадлежащей Заявителю (Выгодоприобретателю) ¨ Иное_____________________________

1.3. Документы, подтверждающие имущественный интерес Заявителя (Выгодоприобретателя) __________________________________________________________________________________________________________________________ (свидетельство о праве собственности, договор купли - продажи, договор аренды)

1.4. Выгодоприобретатель(-и): ________________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., или наименование юр. Лица)

1.5. Договор страхования: ¨ Первоначальный; o Возобновленный; o Дополнительный; o Переоформленный

Характеристика строения:

Назначение строения: o Садовый домик; o Жилой дом; oКоттедж; o Иное__________________________________________________

Дом в: o Деревне; o Поселке; o Городе; o Иное______________________________________________

Состояние строения: o завершенное строительство; o незавершенное строительство

Год постройки _________ Общая площадь (м2) ___________ Общая жилая площадь (м2) _____________ Количество этажей _______________

Габаритные размеры (м): Длина ___________, Ширина ______________, Высота _____________

Несущие элементы: oКирпич; oБревно; oБрус; oЖелезобетон; oПанели; oДеревянные щиты; oИное _______________________.
Межэтажные перекрытия: o Железобетон o Дерево o Иное___________________________________________

Количество комнат________________ Количество дверей________________ Количество окон________________

Фундамент	Тип: o столбовой oленточный o сплошной o свайный
	Материал: o кирпич o бетон o бетонные блоки o Ж/Б сваи o иное
	Размер(м)(д х ш х в)	Внешняя отделка	Внутренняя отделка
Подвал		o облиц. кирпич o сайдинг o окраска o иное
1-ый этаж		o вагонка o облиц. кирпич o сайдинг o окраска o иное	o вагонка o ДСП/ДВП o обои oокраска o иное
2-ой этаж		o вагонка o облиц. кирпич o сайдинг o окраска o иное	o вагонка o ДСП/ДВП o обои oокраска o иное
3-ий этаж		o вагонка o облиц. кирпич o сайдинг o окраска o иное	o вагонка o ДСП/ДВП o обои oокраска o иное
Полы	o дерево o металл o плитка o паркет o ламинат o иное
Лестницы	o дерево o металл o иное
Крыша	o железо оцинкованное o алюминиевый лист oмягкая черепица o металло-черепица oшифер o кровельная медь o рубероид o иное o ондулин
Водостоки	o металл o ПВХ

Электричество o Да o Нет, Магистральный газ o Да o Нет, Водопроводная сетьo Да o Нет, Канализационная сеть o Да o Нет

Отопление: o Печное, o Паровое, o Электрическое, o Газовое, o Водяное, o Уголь, o Иное ______________________________,

Камин o Да o Нет, Сауна o Да o Нет, Печь o Да o Нет; Наличие баллонного газоснабжения o Да o Нет

Веса элементов строения

	Фундамент	Стены несущие	Перегородки	Перекрытия	Крыша	Окна, двери	Отделка внутренняя1	Отделка наружная	Всего
Норматив Страховщика	6%	21%	7%	8%	12%	12%	25%	9%	100%
Нормативы, установленные по согласию с Заявителем (в случае, когда Страхователь не согласен с указанными нормативами)
Пределы установления	0-10%	20-23%	5-9%	7-9%	8-12%	6-13%	20-30%	6-10%	100%

1 имеются ввиду черновые и чистовые полы (доска, паркет, ламинат, плитка и т. д.); лестницы, камины и печи, балконы, крыльцо, коммуникации в доме, электропроводка, сантехника, встроенные шкафы и т. д.

Подпись заявителя __________________

Дополнительная информация

1. Наличие решеток на окнах первого этажа и/или датчиков охранной сигнализации: Да o Нет o

2. Установлена система охранной и/или пожарной сигнализации с выводом на пульт дежурного: Даo Нет o

3. Наличие круглосуточного дежурного (сторожа) или охраны: Да o Нет o

4. Наличие исправной автоматической системы пожаротушения и противопожарной сигнализации: Да o Нет o

5. Характер проживания - временный (отсутствие на территории страхования жильцов более 30 дней в году непрерывно): Да o Нет o

6. Подверженность территории страхования воздействию опасных природных явлений: Да o Нет o

7. Страховалось ли строение ранее: Да o Нет o 8. Наличие убытков за последние 3 года: Да o Нет o сведения об убытках (когда, вид ущерба, размер убытка): ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

да o нет o

9. Застраховано или нет строение в других страховых организациях: Да o Нет o (если "да", то когда, где, на какой срок, от каких рисков,

страховая сумма) ____________________________________________________________________________________________________

10. Строение в течение действия договора страхования сдается в аренду: Да o Нет o

11. На момент заключения договора страхования на территории страхования ведутся строительные, монтажные, ремонтные работы всякого рода: Да o Нетo. Если "Да", указать какие: ___________________________________________________________________________.

12. Соседство территории страхования с объектом повышенной опасности: Да o Нет o. Если "Да", указать каким: ___________________

13. В помещении имеются поврежденные электроустановочные изделия (розетки, рубильники и т. п.), либо используются несертифицированные электронагревательные приборы, аппараты защиты сети от перегрузок и короткого замыкания: Да o Нет o

14. Наличие на территории страхования инженерного оборудования, предназначенного для разведения и поддержания огня: Да o Нет o

Если «Да» указать какое ______________________________________________________________________________________________

15. Срок эксплуатации труб систем отопления, водоснабжения, канализации истек и/или на трубах повреждения: Да o Нет o

(свищи, коррозии, деформации): указать какие ______________________________________________________________________________

16. Особые условия _____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Заключительные положения

1. Осмотр объекта страхования: o осмотр не проводился, o осмотр не проводился, представлены фотографии (в количестве ),

осмотр произведен ____________________________________________________________________ Дата ___________________________

(кем, ФИО, должность)

2. Вариант страхования: (страховые риски): o 01-пожар, удар молнии, взрыв газа;

o 03-аварии ВКОС, стихийные бедствия;

o ПАКЕТ РИСКОВ (Код 01; Код 03).

3. Срок страхования: с 00 ч. _______________________________ 200__г. по 24 ч. ___________________________________ 200 __г.

4. Страховая сумма _____________________________________________________________________________________________________

5. Порядок уплаты страховой премии: o Единовременно. В рассрочку: o 2 взноса

6. Франшиза безусловная _____________________________________________________________________________________________

Никакие иные сведения, имеющие существенное значение для заключения договора страхования, определения степени риска повреждения и уничтожения заявляемого на страхование строения, не утаены. С правилами страхования строений, находящихся в личном пользовании граждан, ОАО “Страховая компания ТЭСТ-ЖАСО” ознакомлен, согласен и получил.

Настоящее заявление-анкета является неотъемлемой частью договора страхования.

В случае нарушения обязательств по сохранности строения, указанных в настоящем Заявлении - событие, произошедшее с застрахованным строением, не будет являться страховым случаем.

Заявитель (Ф. И.О.)_______________________________________ ____Подпись_______ _______ Дата «___»___________________200__г

Расчет суммы страховой премии (осуществляется представителем компания ТЭСТ-ЖАСО»)

Годовая тарифная ставка_____________________________________________

Годовая страховая премия____________________________________________

Страховая премия с учетом срока страхования__________________________

Скидки к страховой премии____________________________________________

Надбавки к страховой премии__________________________________________

Страховая премия к уплате____________________________________________

Представитель Страховщика (Ф. И.О.)____________________________Подпись _______________Дата «___»__________________200__г.