Заявление о страховании имущества

Приложение к Приказу МСК»

от «10» февраля 2010 г. № 000

Открытое акционерное общество «Страховая группа МСК» 0, тел.: (4 Лицензия ФССН на осуществление страхования С № 000 77

Р/счет в Москвы» К/счет , , ,

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховании имущества

1. Страхователь
1.1. Наименование
1.2. Руководитель
1.3. Юридический адрес
1.4. Адрес головного офиса
1.5. Тел., факс, E-mail
1.6. Банковские реквизиты
1.7. Основная деятельность

2. Выгодоприобретатель (заполнять, если не является Страхователем)
2.1. Наименование
2.2. Адрес головного офиса
2.3. Тел., факс, E-mail
2.4. Банковские реквизиты

3. Предмет страхования (укажите страховые стоимости и страховые суммы объектов, подлежащих страхованию)
Валюта страхования:	¨ российские рубли	¨ эквивалент долларов США	¨ эквивалент евро
Предмет страхования	Страховая стоимость	Страховая сумма
3.1. Здания, сооружения, помещения
3.2. Отделка помещений
3.3. Оборудование технологическое и вспомогательное
3.4. Вычислительная техника, оргтехника
3.5. Мебель, инвентарь, бытовая техника
3.6. Товарные запасы в торговом зале (страховую стоимость указать за четыре последних квартала)	минимальный остаток
среднемесячный остаток
максимальный остаток
3.7. Товарные запасы на складе / в подсобном помещении (страховую стоимость указать за четыре последних квартала)	минимальный остаток
среднемесячный остаток
максимальный остаток
3.8. Стекла (витринные/рекламные вывески и т. п.)
3.9. Иное имущество:
3.10. Убытки от перерыва в производстве (стоимость - в размере годовой чистой прибыли)	Х
3.11. Убытки от потери арендной платы (стоимость - в размере годовой арендной платы)	Х
3.12. Гражданская ответственность за причинение вреда Третьим лицам	Х

4. Принадлежность имущества (отметьте знаком ü)
4.1. Недвижимое имущество	¨ в собственности ¨ в аренде, лизинге (Договор № _____ от ________)
4.2. Товарные запасы	¨ в собственности ¨ на хранение (консигнации) (Договор № _____ от ________)
4.3. Прочее (указать):		¨ в собственности ¨ в аренде, лизинге (Договор № _____ от _________)

5. Территория страхового покрытия
Адрес местонахождения имущества

6. Страховые риски (отметьте знаком ü)
6.1. Повреждение или гибель (утрата) застрахованного имущества в результате:
6.1.1. пожара, воздействия дыма, вызванного пожаром, удара молнии, взрыва газа, употребляемого для бытовых нужд, аварии электросетей	¨ да ¨ нет
6.1.2. падения пилотируемых летающих объектов или их обломков и иного внешнего воздействия	¨ да ¨ нет
6.1.3. стихийных бедствий	¨ да ¨ нет
6.1.4. взрыва паровых котлов, газохранилищ, газопроводов, машин, аппаратов и других аналогичных устройств	¨ да ¨ нет
6.1.5. повреждения водой (аварии инженерных систем) и проникновения воды из соседних помещений	¨ да ¨ нет
6.1.6. кражи со взломом, грабежа, разбоя	¨ да ¨ нет
6.1.7. злоумышленных действий третьих лиц	¨ да ¨ нет
6.2. Бой оконных стекол, зеркал и витрин	¨ да ¨ нет
6.3. Убытки от:
6.3.1. перерыва в производстве	¨ да ¨ нет
6.3.2. потери арендной платы	¨ да ¨ нет
6.4. Гражданская ответственность за причинение вреда Третьим лицам	¨ да ¨ нет
6.5. Повреждение земельного участка (захламление, загрязнение, истощение и провал земли)	¨ да ¨ нет

7. Срок страхования

с

.

.

г. по

.

.

г.

Период возмещения:

·  по п.6.3.1: ¨ 6 месяцев ¨ 9 месяцев ¨ 12 месяцев

·  по п.6.3.2: ¨ 6 месяцев ¨ 9 месяцев ¨ 12 месяцев

8. Порядок уплаты страховой премии (отметьте знаком ü)
Безналичным перечислением	¨ единовременно ¨ ____ раз в год
9. Иные сведения
9.1. Максимально возможный убыток (PML):
9.2. Запрашиваемые франшизы:	по п.6.1:		по п.6.3.1:		(в днях)	по п.6.3.2:		(в днях)
	по п.6.2:		по п.6.4:		по п.6.5:
9.3. Порядок определения страхового возмещения (для товарных запасов):
¨ пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости	¨ в размере убытка (страхование «по первому риску»)

10. Характеристика здания (сооружения)
10.1. Год постройки / кап. ремонта:		10.2. Количество этажей:
10.3. Этаж:		10.4. Количество помещений:
10.5. Площадь (кв. м): здания		помещений хранения		10.6. Количество входных дверей:
10.7. Материал стен:	¨ бетон	¨ кирпич	¨ металл	¨ дерево	¨ иное
10.8. Материал межэтажных перекрытий:	¨ бетон	¨ дерево	¨ иное
10.9. Материал кровли:	¨ металл	¨ шифер	¨ черепица	¨ мягк. кровля	¨ иное:
10.10. Дополнительные помещения:	¨ чердачное	¨ подвальное / цокольное	¨ иное:
10.11. Назначение здания/помещений:	¨ административное/офисное	¨ торговое	¨ складское	¨ жилое
	¨ производственное	¨ иное:
10.12. Расположение здания:	¨ отдельно стоящее	¨ примыкающее к:
10.13. Система отопления:	¨ центральное	¨ котельное	¨ электрическое	¨ иное:
Топливо (для котельного отопления):	¨ мазут	¨ газ	¨ уголь	¨ иное:
10.14. Система энергоснабжения	¨ электричество	¨ пар	¨ газ	¨ иное:
10.15. Система водоснабжения	¨ городская	¨ собственная (емкость резервуаров: ____ м3, давление: _____ л/мин)
10.16. Удовлетворительное состояние коммуникаций и инженерных сетей:
·  система отопления	¨ да ¨ нет ¨ отсутствует	·  система энергоснабжения	¨ да ¨ нет ¨ отсутствует
·  система водоснабжения	¨ да ¨ нет ¨ отсутствует	·  канализационная система	¨ да ¨ нет ¨ отсутствует
·  телефонная сеть	¨ да ¨ нет ¨ отсутствует	·  подъездные пути	¨ да ¨ нет

11. Факторы риска
11.1. Меры противопожарной безопасности (наличие):
Системы противодействия пожарам	¨ брандмауэрные стены и противо-пожарные перекрытия огне-стойкостью не менее 90 мин.	¨ противодымные и огнеупор-ные люки инженерных коммуни-каций и кабельных шахт	¨ противопожарные двери и перегородки потолочных люков
¨ система дымо - и теплоудаления	¨ иное:
Системы пожарной сигнализации	¨ дымовые датчики	¨ оптические датчики	¨ тепловые датчики
¨ кнопки пожарной сигнализации	¨ иное (указать):
Средства пожаротушения	Система автоматического пожаротушения (спринклерная установка)	¨ с одним источником водоснабжения
¨ с двумя источниками водоснабжения
¨ с использованием химсоставов
Портативные огнетушители (количество: ____ шт.)	¨ с углекислотным наполнителем (СО2)
¨ с порошковым наполнителем
¨ с водяным наполнителем
Настенные гидранты (пожарные краны) (количество: _____ шт.)	¨ с присоединенным шлангом
¨ с присоединенным стволом
Штатная пожарная команда (расчет)	¨ военно-пожарная часть
¨ добровольная пожарная дружина
11.2. Объекты с повышенной степенью риска на территории страхования или в непосредственной близости	заводские здания или складские помещения в непосредственной близости (какие, на каком расстоянии):
использование взрывоопасных или легковоспламеняющихся вещества в технологическом процессе или на хранении (указать вид, характер использования, кол-во, места хранения):
Строительно-монтажные работы в месте страхования: ¨ в здании ¨ в непосредственной близости
11.3. Природные факторы, су-щественно повышающие риск	¨ сейсмоопасность	¨ опасность наводнений	¨ повышенный уровень грунтовых вод
¨ опасность горных обвалов	¨ зона ураганов	¨ зона лесных пожаров
11.4. Доступ на объект	¨ свободный	¨ пропускная система
11.5. Охрана объекта	¨ собственная	¨ арендодателя
¨ сотрудники вневедомственной охраны МВД	¨ сотрудники охранного предприятия
Режим охраны	¨ круглосуточно	¨ в нерабочее время	¨ в рабочее время
Обходы помещений	¨ да (кол-во сотрудниками охранной службы обходов за ночь/в выходные дни: ____ /_____	¨ нет
Охранная сигнализация	¨ звуковая	¨ вывод на пульт внутр. охраны	¨ вывод на пульт охраны МВД	¨ видеоконтроль
11.6. Блокировочные и защитные элементы	Ограждения	¨ территории	¨ металлические входные / межкомнатные двери
Металлические решетки	¨ на всех окнах	¨ на окнах первого этажа
Защитные стекла	¨ светоотражающие	¨ пуленепробиваемые
11.7. Наличие и характер убытков от страховых случаев в предшествующий период (последние 3 года)
11.8. Прочие сведения (наличие действующих договоров страхования (страховая компания, срок страхования, страховая сумма); требования к режиму хранения, контроль за режимом хранения имущества, прочее)

12. Иные условия и оговорки 12.1. Перечень прилагаемых документов:

Сообщённые мною в Заявлении сведения являются полными и достоверными. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление и Опись (Список) имущества были составной и неотъемлемой частью Договора страхования (Полиса).

Страхователь

/

/

.

.

г.

(подпись) МП

(Ф. И.О)