З А Я В Л Е Н И Е №_______________
на страхование строительно-монтажных работ (СМР)
|
1. Наименование, юридический адрес, реквизиты, контактные телефоны Страхователя | |
|
2. Наименование строительного объекта (Если объект строится несколькими очередями, то следует указать очереди в отношении которых необходимо заключать договор страхования) | |
|
3. Местоположение и адрес строительной площадки Страна/Край/Область/Район Населенный пункт/Строительный шифр объекта строительства. Наличие охраны | |
|
¨ да ¨ нет | |
|
4. Наименование и адрес, номер лицензии на профессиональную деятельность Генподрядчика | |
|
№ Договора подряда на проведение работ | |
|
5. Наименование и адрес(а), номер лицензии на профессиональную деятельность Подрядчика(ов)1 | |
|
№ Договора подряда на проведение работ | |
|
6. Наименование и адрес(а), номер лицензии на профессиональную деятельность Субподрядчика(ов)1 | |
|
№ Договора субподряда на проведение работ | |
|
7. Наименование (ФИО), адрес, контактные телефоны Проектировщика | |
|
8. Описание строительного объекта1 (Представить детальную техническую информацию.) |
Размеры (длина, ширина, высота, ширина пролетов, этажность) |
1 При необходимости использовать отдельный лист.
|
Тип основания и максимальная глубина выемки | |||
|
Метод строительства | |||
|
Применяемые строительные материалы | |||
|
9. Имеет ли Подрядчик опыт осуществления строительных проектов и применения указанного метода строительства |
¨ да ¨ нет | ||
|
10. Период страхования |
Период строительства: с по | ||
|
Период страхования: с по | |||
|
Период гарантийного технического обслуживания: с по | |||
|
11. Работы, производимые субподрядчиками (указать работы и субподрядчика) | |||
|
12. Условия страхования |
Страховые риски (события на случай наступления, которых проводится страхование) | ||
|
12.1 СМР |
гибель или повреждение объекта страхования (имущества) в результате: | ||
|
Механические повреждения |
Ошибки в проведении СМР |
¨ да ¨ нет | |
|
Разрыв тросов и цепей |
¨ да ¨ нет | ||
|
Падение деталей и других предметов (падение летательных аппаратов) |
¨ да ¨ нет | ||
|
Огонь |
Воздействие электроэнергии |
¨ да ¨ нет | |
|
Пожар |
¨ да ¨ нет | ||
|
Взрыв |
¨ да ¨ нет | ||
|
Попадание молнии |
¨ да ¨ нет | ||
Стихийные бедствия |
Землетрясение, извержение вулкана, горный обвал |
¨ да ¨ нет | |
|
Оползни, оседание грунта, обвалы |
¨ да ¨ нет | ||
|
Бури всех видов, ураганы, вихри |
¨ да ¨ нет | ||
|
Паводок, наводнение, затопление, снег, лавины, ливни, подводное землетрясение |
¨ да ¨ нет | ||
|
Противоправные действия третьих лиц |
¨ да ¨ нет | ||
|
12.2 Гражданская ответственность перед третьими лицами (ГО) |
¨ да ¨ нет | ||
|
12.3 Послепусковые гарантийные обязательства (ППГО) |
¨ да ¨ нет | ||
|
13. Сейсмические данные |
Наблюдались ли в районе строительства землетрясения? ¨ да ¨ нет | ||
|
Если да, укажите силу по шкале Рихтера ________________ | |||
|
Учитывает ли проект требования по сейсмостойкости строительства? ¨ да ¨ нет | |||
|
Являются ли предусмотренные нормы проекта более высокими, чем установленные в действующих нормативах? ¨ да ¨ нет | |||
|
14. Грунт |
¨ Скальная порода ¨ Щебень ¨ Песок ¨ Глина ¨ Насыпная территория | ||
|
Прочие виды грунта | |||
|
Имеются ли вблизи зоны строительства изломы горных пород? | |||
|
15. Уровень залегания грунтовых вод |
указывается в м от поверхности | ||
|
16. Ближайшие река, озеро, море и т. п. |
Название | ||
|
Удаленность от места проведения работ | |||
|
Зеркало вод Меженный Средний (над уровнем моря)_____ уровень воды________ уровень воды______ | |||
|
Самый высокий зафиксированный уровень воды за последние 5 лет (Дата) | |||
|
17. Метеорологические условия |
Дождливый период: с по | ||
|
Максимальное количество осадков в месяц (мм): | |||
|
Вероятность наступления бури исходя из статистики за последние 5 лет | |||
|
¨ небольшая ¨ средняя ¨ большая | |||
|
18. Заключил ли Подрядчик отдельные договоры страхования (СМР, ГО, ППГО), в какой компании? Страховая сумма, Лимит ответственности. |
¨ да ¨ нет | ||
|
19. Информация о существующих зданиях, или соседнем имуществе, которые могут пострадать при производстве работ по контракту? | |||
|
20. Следует ли страховать имеющиеся здания и/или сооружения на территории строительной площадки или вблизи нее? |
¨ да ¨ нет | ||
|
Страховая сумма | |||
|
Подробное описание зданий | |||
|
21. Страховые суммы | |||
|
Валюта | |||
|
Раздел I СМР |
Позиции |
Страховая стоимость |
Страховая сумма |
|
1. Объекты строительства и монтажа (ОСМ) | |||
|
2. Строительные конструкции и материалы | |||
|
3. Оборудование строительной площадки | |||
|
4. Строительные машины и оборудование (строительная техника) | |||
|
5. Расходы по расчистке территории | |||
|
Итого | |||
|
Раздел II Гражданская ответственность перед третьими лицами |
Позиции |
Страховая сумма2 | |
|
1. Причинение вреда жизни и здоровью | |||
|
в том числе одному и каждому лицу | |||
|
2. Причинение вреда имуществу | |||
|
в том числе по одному страховому случаю | |||
|
Итого | |||
|
Раздел III Послепусковые гарантийные обязательства |
Позиции |
Страховая сумма | |
1. Визиты | |||
|
2. Ограниченная гарантия | |||
|
3. Полная гарантия | |||
2Страховая сумма по одному страховому событию или серии страховых событий, происходящих в результате одного происшествия.
Сведения, указанные в настоящем заявлении, являющиеся полными и достоверными.
Страховщик обязуется соблюдать в отношении сообщенных сведений конфиденциальность.
С «Правилами страхования строительно-монтажных рисков, ответственности перед третьими лицами при строительно-монтажных работах, послепусковых гарантийных обязательств» Страховщика ознакомлен.
Руководитель предприятия ________________________ / ____________________________________ /
«___» ______________ _______ г. (ФИО)
мп
