ОПРОСНИК - ЗАЯВЛЕНИЕ

НА СТРАХОВАНИЕ МАЛОМЕРНОГО СУДНА

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Страхователь

2. Владелец

3. Эксплуатант/ фрахтователь

4. Выгодопреобретатель

5. Тип судна

6. Класс регистра, кем выдан

7. Флаг

8. Место приписки

9. Место отстоя (хранения), условия хранения

10. Год и место постройки

11. Когда приобретено

12. Номер ИМО, для судов более 100 БРТ

13. Допущенные к управлению судном лица, их квалификация

ДАННЫЕ О СУДНЕ

14. Где ранее было застраховано

15. Имелись ли ранее аварии

Пожалуйста, подробно опишите их характер

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата аварии: _______________________

Место аварии: _____________________

Тип аварии: ________________________

Причины аварии: ___________________

Размер ущерба: ____________________

16. Зарегистрированный гросс/ тоннаж

17. Основные размерности

_________м. _____________м. _________м. _________м.

длинна высота борта ширина осадка

18. Количество мачт

19. Площадь парусов (если есть)

____________м2.

20. Материал корпуса

21. Двигатели:

___________шт. ____________________________________________

Кол-во модель

____________ (навесной) / (стационарный)

мощность нужное зачеркнуть

22. Количество пассажирских мест

23. Стоимость судна/

(с разбивкой по частям, если возможно)

Общая стоимость ____________________________

Корпус и винто-рулевая группа ________________

Двигатель __________________________________

Электрооборудование и

навигационное оборудование __________________

Спасательное оборудование __________________

Мачта, такелаж, паруса _______________________

24. Метод определения стоимости

(Действительная стоимость) / (Оценочная стоимость)

нужное зачеркнуть

25. Характер эксплуатации судна (личные цели, туризм, участие в спортивных мероприятиях, гонки регаты, др.)

ТРЕБУЕМЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ

26. Период страхования

1.  На время эксплуатации и хранения с ___.___.______г. по ___.___.______г.

Укажите время отстоя (хранения) с ___.___.______г. по ___.___.______г.

2.  На время ремонта с ___.___.______г. по ___.___.______г.

3.  На время перегона с ___.___.______г. по ___.___.______г.

27. Регионы плавания

(на время эксплуатации)

28. Место ремонта и кто ремонтирует

(на время ремонта)

29. Маршрут

(на время перегона)

30. Страховая сумма

31. Франшиза

32. Вид страхования

1. КАСКО

Стандартные условия

С ответственностью за полную гибель и повреждения ……………………………………..

или

С ответственностью за полную гибель ……………………………………………………………….

Дополнительное покрытие по КАСКО, которое не входит в стандартное покрытие

7.14. С ответственностью за убытки вследствие гибели или повреждений судна в результате инцидентов, произошедших в процессе перевозки судна наземным, водным транспортом в качестве груза или посредством буксировки (кроме случаев спасания судна), а также в процессе спуска судна на воду и подъема на стапель (либо другое приспособление для хранения), на автоприцеп (либо другой объект для перевозки судна)…………………………………………………………………………………………………………………...

7.15. С ответственностью за убытки вследствие кражи, потери, падения за борт подвесного мотора ………………………………………………………………………………………

7.16. С ответственностью за убытки вследствие военных действий или военных мероприятий и их последствий, гражданских войн, народных волнений, трудовых конфликтов ………………………………………………………………………

7.17. С ответственностью за убытки вследствие действий правительственных органов в отношении судна ………………………………………………………………………………

7.18. С ответственностью за убытки вследствие участия судна в гонках, регатах и других подобных соревнованиях ……………………………………………………….

2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПЕРЕД ТРЕТЬИМИ ЛИЦАМИ:

(Первые три секции покрываются только для судов дороже 50 тыс долл. США)

7.19. В результате удаления останков застрахованного судна ……………………….

7.20. В результате причинения вреда окружающей среде в результате разлива топлива и/или иных технических жидкостей с застрахованного судна ……………………………………………………………………………………………………………………..

7.21. В результате причинения застрахованным объектом вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц ……………………………………………………………….

7.22. В результате возникшей обязанности Страхователя возместить третьим лицам убытки, причиненные вследствие столкновения застрахованного судна с судами третьих лиц ……………………………………………………………………………….

7.23. В результате возникшей обязанности Страхователя возместить третьим лицам убытки, причиненные вследствие столкновения застрахованного судна с плавучими, неподвижными и иными объектами третьих лиц ………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.24.2. В результате возникшей обязанности Страхователя возместить третьим лицам убытки, причиненные вследствие столкновения застрахованного судна с плавучими, неподвижными и иными объектами третьих лиц в ходе участия застрахованного судна в гонках, регатах и других подобных соревнованиях………………………………………………………………………….

*

*

*

*

*

*

*

Укажите лимит ответственности

*

*

*

*

*

*

Дополнительная информация, имеющая существенное значение для суждения о степени риска

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Полное наименование, адрес и контактная информация страхователя

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата: Подпись: Расшифровка

Подписи: