Для физических лиц:

В

от ___________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Для юридических лиц:

В ОАО «РОСНО»

от __________________________________________________

____________________________________________________

(наименование организации)

в лице _____________________________________________,

____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________________

____________________________________________________

Заявление о страховании гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства

Приложение к Правилам страхования

гражданской ответственности за причинение вреда

вследствие недостатков работ по инженерным изысканиям,

по подготовке проектной документации, по строительству,

реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства(приказ )

З А Я В Л Е Н И Е

о страховании гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации,

по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства

Прошу ОАО ‘‘РОСНО’’ застраховать риск гражданской ответственности на условиях Правил страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, утвержденных приказом от _________ № ___

1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе):

1.1. Для физических лиц:

Место регистрации:_______________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Адрес фактического проживания:___________________________________________________

……ИНН (при наличии):_______________________________________________________________

Паспортные данные:

серия

№

выдан:

Кем:

когда:

1.2. Для юридического лица:

Адрес местонахождения:_________________________________________________________

1.3.__________________

(телефон)

__________________________

(факс)

___________________

(e-mail)

ИНН:

ОКПО:

ОКОНХ:

1.4. Банковские реквизиты:

р/с:

 

Банк:

К/с:

БИК:

1.5. ФИО контактного лица: __________________________________________________________

Пол контактного лица: oМ oЖ

Дата рождения контактного лица: _________________________________________________

Адрес доставки корреспонденции: _________________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________________

1.6. Разрешение на право проведения работ:

№ _____________, дата получения ____________________, срок действия ___________________

кем выдано ________________________________________________________________________

1.7. Срок деятельности организации (стаж работы): ______________________________________

1.8. Планируемые объемы работ на текущий год (по ценам 20__ года): ______________________

в том числе:

·  Инженерные изыскания: __________________________________________________________;

·  Проектные работы и архитектурная деятельность: ____________________________________;

·  Строительно-монтажные работы: 7 000 000 рублей.

1.9. Типы объектов, строительство (проектирование) которых осуществляется _______________

жилые и не жилые здания и сооружения

1.10. Планируемое количество заключаемых договоров на выполнение строительных (архитектурных и проектных) работ на текущий год 50;

1.11. Количество работников, 20;

в том числе:

руководящий состав ____5____;

специалисты, имеющие специальное образование ____15_______;

рабочие ____5________.

1.12. Среднестатистический стаж инженерно-технического состава ______________.

1.13. Привлечение субподрядных организаций: o Да o Нет

1.14. Приведите примеры, если таковые имеются, осуществления Вашей организацией работ в отношении крупных объектов _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2. Перечень работ, осуществляемых Страхователем, при проведении которых планируется застраховать риск его ответственности::

·  Общестроительные работы

·  Электромонтажные работы

·  Отопление и вентиляция

·  Водоснабжение и канализация

·   

·   

3. Территория страхового покрытия: ________РФ______________________________________

4. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях, о возмещении вреда, причиненного вследствие профессиональной деятельности (указываются сведения за последние 3 года):

4.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами (Вашими сотрудниками) профессиональной деятельности:

o Да o Нет

Если “да”, то указать:

Кем ________________________________________________________________________________________

Когда ______________________________________________________________________________________

Размер претензии ____________________________________________________________________________

Сумма выплаченного возмещения ______________________________________________________________

4.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии?

o да

o нет

Укажите какие _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Сведения о ранее заключенных договорах страхования

5.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o Да o Нет

Если «да», сообщите подробности:

Страховщик

Вид работ

Период действия договора

Страховая сумма

Если Вы были ранее застрахованы в , укажите номер предыдущего договора страхования: __________________________________.

5.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования:

o Да o Нет

Если «да», укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: _______________________________ _______________ _____ ___ ___ __ ______ _________________

__________________________________________________________________________________

6. Наличие действующих договоров по страхованию гражданской ответственности:

Да o Нет o

Если «да», то сообщите подробности:

Страховщик

Вид работ

Период действия договора

Страховая сумма

7. Условия, на которых вы хотите заключить договор страхования:

7.1. Срок страхования: 12 месяцев

(начало) (окончание)

7.2. Страховая сумма: _____700 000 рублей_____________________________________________

7.3. Лимит ответственности по одному страховому случаю: ______________________________

7.4. Франшиза: _________10%__________________________________________________________

7.5. Страхование гражданской ответственности:

o всей профессиональной деятельности;

o при выполнении работ в отношении конкретного объекта строительства[1].

8. Дополнительные сведения:

9. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:

Разрешение на право проведения работ:

___________________________________________________________________________________

Условия страхования, изложенные в “Правилах страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства», утвержденных приказом от _________ № ___ ОАО “РОСНО”, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков, предупрежден.

_Ö_______________________________

(подпись Заявителя)

(_________________________________)

( Ф. И. О. и должность Заявителя)

М. П.

“_____" ______________________200___г.

Директор Центра страхования ответственности (подписано)

[1] В этом случае в заявлении указывается информация только в отношении работ, связанных с конкретным объектом строительства.