Заявление на страхование строений и домашнего имущества

Заявление на страхование строений и домашнего имущества ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ СТРОЕНИЙ И ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА. «____» ____________ 200__ г.

При заполнении заявления, в квадратике, напротив нужного ответа, поставить значок «Ö »

Страхователь: __________________________________________________________тел.______________

Паспорт: _____ № ________ выдан: «___» _________ ____г., кем: ________________________________

Адрес регистрации: _______________________________________________________________________

Прошу принять на страхование предметы, указанные в данном заявлении, находящиеся по

адресу:_________________________________________________________________________________________

Право на строение:

¨- собственник, ¨- арендатор, ¨- совладелец (какая часть строения принадлежит Страхователю (Выгодоприобретателю) в % ____)

Если Страхователь является совладельцем, то строение страхуется:

¨ - целиком, ¨ - в части принадлежащей Страхователю (Выгодоприобретателю)

Документы, подтверждающие имущественный интерес Страхователя (Выгодоприобретателя):

¨- договор купли-продажи, ¨ - свидетельство о собственности, ¨- договор аренды, ¨ - иное _______

________________________________________________________________________________________

Выгодоприобретатель: ____________________________________________________ тел. ____________

Паспорт: серия _______ № _________ дата выдачи: «___» _________ _____ г., кем выдан ____________

_________________________________________________________________________________________

ОПИСАНИЕ основного СТРОЕНИЯ:

Состояние строения: ¨- законченный объект, ¨- незаконченный объект строительства.

Год: постройки ______, последнего капитального ремонта _______; Общая площадь (кв. м.) _________

Габаритные размеры (м): длина ____, ширина _____, высота _____; Кол-во этажей (без мансарды):____

Несущие элементы: ¨- железобетон, ¨- кирпич, ¨- железо, ¨- бревно, ¨- брус, ¨- деревянный каркас

¨- деревянные щиты, ¨- иное .

Межэтажные перекрытия: ¨ - железобетон, ¨ - дерево, ¨ - железо, ¨ - иное ______________________

Œ Страховая сумма по строению (включая инженерное оборудование) эквивалентна ___________ USD.

НАЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕКТА	¨ - жилой дом, ¨ - садовый домик, ¨ - коттедж, ¨ - иное __________________________
ФУНДАМЕНТ	ТИП: ¨- столбчатый, ¨- ленточный, ¨- ж/б плита.	Высота над уровнем земли (м.) __________
	Материал фундамента: ¨- кирпич, ¨- бетон, ¨- блочный, ¨- столбы, ¨- иное .
	РАЗМЕР (м.) (длrширrвыс)	ВНЕШНЯЯ ОТДЕЛКА	ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА
ПОДВАЛ		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
(цокольный этаж)		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
1-ый ЭТАЖ		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
2-ой ЭТАЖ		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
3-ий ЭТАЖ		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
МАНСАРДА		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
(под крышей)		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
ПРИСТРОЙКА		¨- вагонка, ¨- фанера, ¨- кирпич,	¨- вагонка, ¨- окраска, ¨- обои,
(гараж, веранда)		¨- сайдинг, ¨- иное .	¨- фанера, ¨- иное _______________
КРЫША	¨- металлическая, ¨- шифер, ¨- черепица, ¨- мягкая кровля, ¨- иное _________________________

НАЛИЧИЕ КОММУНИКАЦИЙ И ОБОРУДОВАНИЯ (в основном строении):

1. Электричество ¨- да, ¨- нет, 2. Газ ¨- да, ¨- нет,

3. Водопровод ¨- да, ¨- нет, 4. Канализация ¨- да, ¨- нет,

5. Отопление: ¨- печь, ¨- камин, ¨- теплосеть, ¨- иное _______________________________________

6. Инженерное оборудование в строении, принимаемое на страхование :

№ п/п	Наименование (модель, серийный номер)	Страна изготовитель.	Год изготовления.	Кол-во	Страховая сумма(USD)

Другие страхуемые строения на участке Страхователя.

(заполняется при страховании других строений на участке страхователя.)

Наименование строения	Размер (м.) (длrширrвыс.)	Этажность	Основной материал	Страховая сумма экв. USD
1.					
2.					Ž
3.					

Процентное распределение стоимости элементов каждого строения, в общей страховой сумме строения

(заполняется, когда Страхователь не согласен с нормативом установленным СК «Инвест-Гарант»).

	Фундамент	Несущие стены	Перекрытия, полы	Крыша	Окна, двери	Отделка	Прочее
Норматив СК «Инвест-Гарант»	10%	30%	15%	15%	10%	15%	5%
Устанавливает	1
Страхователь	2
по объектам	3

Выплаты страхового возмещения будут производиться в пределах, приходящихся на пострадавшие элементы строения, в соответствии с таблицей.

ОПИСАНИЕ ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА (заполняется при страховании домашнего имущества):

При страховании домашнего имущества, заполняется приложение «Опись домашнего имущества».

Приложение «Опись домашнего имущества»:

¨ - прилагается, ¨ - не прилагается.

 Страховая сумма домашнего имущества: эквивалентна ______________ USD.

Риски, которые необходимо застраховать:

Пожар: ¨ - да, ¨ - нет, Залив: ¨ - да, ¨ - нет,

Повреждение: ¨ - да, ¨ - нет, Противоправные действия третьих лиц ¨ - да, ¨ - нет,

ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ СУММА:

Страховая сумма (равна сумме строк Œ,,Ž,,): ____________ USD.

Договором страхования устанавливается безусловная франшиза (эквивалентно USD): ¨- нет, ¨- ______

Период страхования:

Период страхования ____ месяцев: с «____» _________ 200__г. по «____» __________ 200__ г.

Противопожарные меры на участке страхователя:

¨ -огнетушители (количество _______ шт., тип __________); ¨ - запас песка не менее 1 куб. м.;

¨ -круглогодичный водопровод, укомплектованный пожарным шлангом.

ОСОБЫЕ ФАКТОРЫ (имеющие значение для оценки степени риска):

(Если «да», то подчеркните присутствующие факторы и поясните в дополнительных условиях)

Имеет ли место быть один (или более) из нижеследующих факторов, увеличения риска? ¨-да, ¨-нет

На месте страхования применяется открытый огонь, сварка, ведутся строительные,

монтажные, ремонтные работы. За три года, предшествующие заключаемому договору

страхования, ущерб в отношении страхуемого имущества составил от 2% до 5% от

страховой суммы по заключаемому договору. Природные опасности и/или опасное соседство.

Имеет ли место быть один (или более) из нижеследующих факторов, уменьшения риска:

Охранная и/или пожарная сигнализация с выводом на пульт круглосуточного дежурного ¨-да, ¨-нет

Круглосуточный дежурный или охранник на участке страхователя ¨-да, ¨-нет

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Осмотр объекта страхования:

¨ -осмотр не проводился, предоставлены фотографии,

¨ - осмотр произведен, кем ____________________________________, когда «___»___________200__г

Представитель страховщика: _______________________________ тел. __________ подпись __________

Все сведения, сообщенные мною в настоящем заявлении, являются полными и достоверными.

Я обязуюсь немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в этих сведениях.

Страхователь: ____________________________________________________ подпись: ________________