|
|
Приложение № ____ к Договору № 85-_____________-09/__ |
Заявление (Опросный лист)
по страхованию гражданской ответственности лица, выполняющего работы, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства
(работы по архитектурно-строительному проектированию)
Заключение договора страхования гражданской ответственности лица, выполняющего работы, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (работы по архитектурно-строительному проектированию): q - впервые; q - пролонгация.
Прошу на условиях «Правил страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства» Страховщика, утв. «12» марта 2009г., заключить договор страхования гражданской ответственности лица, выполняющего работы, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (работы по архитектурно-строительному проектированию).
1. Наименование Страховщика: страховая компания «Югория»
2. Адрес, телефон, факс Страховщика: Ханты-Мансийский округ - Югра,
г. Ханты-Мансийск, ул. Комсомольская, Тел./факс: 8(34/357-224.
2.1. Адрес Московского филиала Страховщика: /70, стр.7.
2.2. Тел/факс филиала Страховщика: (4
|
3. Сведения о Страхователе: |
|
3.1. Наименование (указать правовой статус (физ. лицо / юр. лицо) и полное наименование): _________________________________________________________________________________________________ |
|
3.2. Юридический адрес:____________________________________________________________________________ |
|
3.3. Фактический адрес:_____________________________________________________________________________ |
|
3.4. Банковские реквизиты:__________________________________________________________________________ |
|
_________________________________________________________________________________________________ |
|
3.5. ФИО и должность руководителя:_________________________________________________________________ 3.6. ФИО контактного лица Страхователя, тел/факс, e-mail:______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ |
4. Количество лет (опыт работы) осуществления Страхователем (Застрахованным лицом) архитектурно-строительного проектирования: ___________.
5. Членство Страхователя (Застрахованного лица) в СРО1 (при выборе указать Вступает/Вступил):_______________________.
Если «Вступает», то указать: наименование СРО ______________________________________________________.
Если «Вступил», то указать: наименование СРО ________________________________________________________
дату вступления ________________________________.
6. Сведения о работниках Страхователя (Застрахованного лица):
|
6.1. Общая численность постоянных работников, всего ____________человек, в т. ч. с высшим профессиональным образованием___________человек, без высшего профессионального образования _______человек. 6.2. Наличие списка Застрахованных лиц (Застрахованных сотрудников) (при выборе указать Да/Нет):_____________. |
7. Сведения о деятельности Страхователя:
7.1. Среднегодовой объем выполненных работ (по подготовке проектной документации, содержащихся в Свидетельстве о допуске к работам по подготовке проектной документации, выданном СРО) за предыдущий год: _______________________________млн. руб.
7.2. Кол-во видов работ, содержащихся в Свидетельстве о допуске к работам по подготовке проектной документации, выданном СРО: __________________.
7.3. Перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства
(работы по подготовке проектной документации):
|
№ п/п |
Наименование видов работ |
Виды работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства | |
|
кроме особо опасных и технически сложных объектов, объектов использования атомной энергии |
включая особо опасные и технически сложные объекты капитального строительства, (кроме объектов использования атомной энергии | ||
|
1. |
Работы по подготовке схемы планировочной организации земельного участка: | ||
|
1.1. |
Работы по подготовке генерального плана земельного участка | ||
|
1.2. |
Работы по подготовке схемы планировочной организации трассы линейного объекта | ||
|
1.3. |
Работы по подготовке схемы планировочной организации полосы отвода линейного сооружения | ||
|
2. |
Работы по подготовке архитектурных решений | ||
|
3. |
Работы по подготовке конструктивных решений | ||
|
4. |
Работы по подготовке сведений о внутреннем инженерном оборудовании, внутренних сетях инженерно-технического обеспечения, о перечне инженерно-технических мероприятий: | ||
|
4.1. |
Работы по подготовке проектов внутренних инженерных систем отопления, вентиляции, кондиционирования, противодымной вентиляции, теплоснабжения и холодоснабжения | ||
|
4.2. |
Работы по подготовке проектов внутренних инженерных систем водоснабжения и канализации | ||
|
4.3. |
Работы по подготовке проектов внутренних систем электроснабжения* | ||
|
4.4. |
Работы по подготовке проектов внутренних слаботочных систем* | ||
|
4.5. |
Работы по подготовке проектов внутренних диспетчеризации, автоматизации и управления инженерными системами | ||
|
4.6. |
Работы по подготовке проектов внутренних систем газоснабжения | ||
|
5. |
Работы по подготовке сведений о наружных сетях инженерно-технического обеспечения, о перечне инженерно-технических мероприятий: | ||
|
5.1. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей теплоснабжения и их сооружений | ||
|
5.2. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей водоснабжения и канализации и их сооружений | ||
|
5.3. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжения до 35 кВ включительно и их сооружений | ||
|
5.4. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжения не более 110 кВ включительно и их сооружений | ||
|
5.5. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжение 110 кВ и более и их сооружений | ||
|
5.6. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей слаботочных систем | ||
|
5.7. |
Работы по подготовке проектов наружных сетей газоснабжения и их сооружений | ||
|
6. |
Работы по подготовке технологических решений: | ||
|
6.1. |
Работы по подготовке технологических решений жилых зданий и их комплексов | ||
|
6.2. |
Работы по подготовке технологических решений общественных зданий и сооружений и их комплексов | ||
|
6.3. |
Работы по подготовке технологических решений производственных зданий и сооружений и их комплексов | ||
|
6.4. |
Работы по подготовке технологических решений объектов транспортного назначения и их комплексов | ||
|
6.5. |
Работы по подготовке технологических решений гидротехнических сооружений и их комплексов | ||
|
6.6. |
Работы по подготовке технологических решений объектов сельскохозяйственного назначения и их комплексов | ||
|
6.7. |
Работы по подготовке технологических решений объектов специального назначения и их комплексов | ||
|
6.8. |
Работы по подготовке технологических решений объектов нефтегазового назначения и их комплексов | ||
|
6.9. |
Работы по подготовке технологических решений объектов сбора, обработки, хранения, переработки и утилизации отходов и их комплексов | ||
|
6.10. |
Работы по подготовке технологических решений объектов атомной энергетики и промышленности и их комплексов | ||
|
6.11. |
Работы по подготовке технологических решений объектов военной инфраструктуры и их комплексов | ||
|
6.12. |
Работы по подготовке технологических решений объектов очистных сооружений и их комплексов | ||
|
7. |
Работы по разработке специальных разделов проектной документации: | ||
|
7.1. |
Инженерно-технические мероприятия по гражданской обороне | ||
|
7.2. |
Инженерно-технические мероприятия по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера | ||
|
7.3. |
Разработка декларации по промышленной безопасности опасных производственных объектов | ||
|
7.4. |
Разработка декларации безопасности гидротехнических сооружений | ||
|
7.5. |
Разработка обоснования радиационной и ядерной защиты | ||
|
8. |
Работы по подготовке проектов организации строительства, сносу и демонтажу зданий и сооружений, продлению срока эксплуатации и консервации* | ||
|
9. |
Работы по подготовке проектов мероприятий по охране окружающей среды | ||
|
10. |
Работы по подготовке проектов мероприятий по обеспечению пожарной безопасности | ||
|
11. |
Работы по подготовке проектов мероприятий по обеспечению доступа маломобильных групп населения | ||
|
12. |
Работы по обследованию строительных конструкций зданий и сооружений | ||
|
13. |
Работы по организации подготовки проектной документации, привлекаемым застройщиком или заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (генеральным проектировщиком) |
8. Общие условия страхования:
8.1. В объем страхового возмещения входят следующие виды причиненного Страхователем (Застрахованным лицом) вреда (при выборе отметить знаком «Х»):
q - вред жизни или здоровью физических лиц;
q - вред имуществу физических или юридических лиц (за исключением вреда, причиненного объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ, а также вреда, причиненного окружающей среде, жизни животных и растений);
q - вред государственному или муниципальному имуществу (за исключением вреда, причиненного объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ, а также вреда, причиненного окружающей среде, жизни животных и растений);
q - вред окружающей среде (за исключением вреда, причиненного жизни или здоровью животных и растений);
q - вред жизни или здоровью животных и растений;
q - вред объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ.
8.2. Страховая сумма: _______________________________ руб.
8.3. Лимит ответственности на один страховой случай, в % от страховой суммы (при выборе отметить знаком «Х»): q - без выбора; q - 10% от страховой суммы; q - 25% от страховой суммы; q - 50% от страховой суммы.
8.4. Франшиза по каждому страховому случаю, в % от страховой суммы (при выборе отметить знаком «Х»):
ý - без выбора франшизы; q - условная _______(в рублях или %); q - безусловная ______(в рублях или %).
8.5. Период страхования: _______ месяцев, с «___»____________20____г. по «___»____________ 20___г.
8.6. Порядок уплаты страховой премии (при выборе отметить знаком «Х»):
q - единовременно;
q - рассрочка в два платежа (второй страховой взнос в размере 50% от страховой суммы уплачивается в течение 3 (трех) месяцев с даты поступления первого страхового взноса).
9. История претензий (исков), предъявленных к Страхователю (Застрахованному лицу):
Предъявлялись ли Вам за весь период выполнения работ по подготовке проектной документации имущественные иски или обоснованные претензии за причинение вреда жизни или здоровью физических лиц, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ? (при выборе указать Да/Нет)________________.
Если «Да», то укажите:
Количество ____________________ кем ______________________________________________________
размер претензии _________________________________________________________________________
сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________________
10. Дополнительные условия: ____________________________________________________________.
11. Документы, запрашиваемые «Югория», предоставляются по первому требованию Страховщика:
11.1. копия Свидетельства о государственной регистрации юридического или физического лица;
11.2. копия Свидетельства о допуске к работам по организации подготовки проектной документации, заверенная СРО;
11.3. другие документы, запрашиваемые «Югория» __________________________________.
ДЕКЛАРАЦИЯ
Вся информация, указанная в данном Заявлении (Опросном листе), правдива и не скрыто каких-либо сведений, позволяющих судить о степени риска. Информация, указанная в Заявлении (Опросном листе), является неотъемлемой частью Договора страхования и является существенной. В случае сокрытия или предоставления Страхователем ложной информации Страховщик вправе потребовать признания Договора страхования недействительным, за исключением случаев, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали.
В случае изменения в период страхования сведений, указанных в данном Заявлении (Опросном листе), если об этих изменениях Страхователь своевременно и в установленном порядке не сообщил Страховщику, последний вправе потребовать расторжения Договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением. Страховщик не вправе требовать расторжения Договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.
Страхователь (уполномоченное им лицо),
действующий(ее) на основании: _____________________________________________________
указать наименование документа и его реквизиты
/___________________/___________________________/.
М. П. подпись Ф. И.О.
«____»_____________ 20____г.
ДЕКЛАРАЦИЯ
(подписывается физическими лицами, являющимися: Страхователем, а также Застрахованным(и) лицом(ами), Застрахованным(и) сотрудником(ами)[1])
В целях надлежащего исполнения Страховщиком Договора страхования, обеспечения качественного обслуживания, своевременного принятия решения о признании события страховым случаем и принятия решения об осуществлении страховой выплаты, я предоставляю Страховщику право на обработку представленных мной моих персональных данных.
Страхователь (уполномоченное им лицо),
действующий(ее) на основании: ______________________________________________________
указать наименование документа и его реквизиты
/_________________/________________________/.
М. П. подпись Ф. И.О.
«____»_____________ 20____г.
Застрахованное лицо
(Застрахованный сотрудник)(уполномоченное им лицо), действующий(ее) на основании: ____________________________________________________________.
указать наименование документа и его реквизиты
/_________________/________________________/.
М. П. подпись Ф. И.О.
«____»_____________ 20____г.
1 СРО – некоммерческая организация, основанная на членстве лиц, осуществляющих архитектурно-строительное проектирование.
[1] Если по условиям Договора страхования предполагается страхование ответственности нескольких Застрахованных лиц (Застрахованных сотрудников), то подписать данную Декларацию должно каждое из них.
