ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховании имущества граждан

(квартира, отделка, домашнее имущество)

ЗАЯВИТЕЛЬ (СТРАХОВАТЕЛЬ) __________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон домашний: Телефон рабочий:

Прошу заключить на условиях, предусмотренных Правилами добровольного страхования имущества граждан № 58 (далее – Правила страхования), Договор страхования принадлежащего мне имущества, указанного в настоящем заявлении, на срок месяцев.

Место нахождения имущества:

___________________________

Страховые риски: (отметить нужный ответ þ)

 «Пожар»

 «Затопление»

 «Противоправные действия третьих лиц»

 

 «Механическое воздействие непредвиденных физических сил»

 «Стихийные бедствия»

СВЕДЕНИЯ О КВАРТИРЕ

1. Право страхователя на имущество:  собственность;  аренда;  совладение;  иное______________________

2. Этаж:  первый;  промежуточный;  последний. Общая площадь: _______м2

3. Возможность доступа в подъезд:  кодовый замок;  домофон;  консъержка;  иное_________________

4. Открытый смежный балкон:  да;  нет 5. Блокировочные элементы  решетки на окнах  металлическая дверь

6. Наличие сигнализации:  пожарная ;  охранная  нет

(номер договора, с какой организацией заключен)

7. Наличие коммуникаций и их состояние:

водоснабжение:  норма  удов.  отсутствует; отопление:  норма  удов.  отсутствует; ____________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

газоснабжение:  норма  удов.  отсутствует; канализация:  норма  удов.  отсутствует; (вид отопления)

электроснабжение:  норма  удов.  отсутствует.

8. Использование квартиры третьими лицами:  да:________________________________________  нет

9. Продолжительное отсутствие в квартире (свыше 2-х месяцев) :  да;  нет

10.В отношении квартиры уже имеются другие договоры страхования:  да;  нет

11.Наличие страховых случаев (убытков) за последние 5 лет:  - да: характер убытка:_________________  нет

Страховая стоимость конструктивных элементов квартиры _______________________________________

Страховая сумма конструктивных элементов квартиры ___________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ЗДАНИИ, В КОТОРОМ НАХОДИТСЯ СТРАХУЕМАЯ КВАРТИРА

Тип здания:

(кирпичное, панельное, блочное, монолитное)

1.  Этажность:

2.  Год постройки: ________________ Год последней реконструкции (капитального ремонта): _______________

3.  Наличие соседствующих организаций ( да / нет ). Род их деятельности:  офис ;  магазин ;  ремонтная мастерская;  котельная.

СВЕДЕНИЯ О ВНУТРЕННЕЙ ОТДЕЛКЕ (при страховании внутренней отделки необходимо заполнить бланк-приложение «Описание внутренней отделки жилого помещения»)

Вид внутренней отделки квартиры  обычная;  улучшенная;  евроремонт

Страховая стоимость отделки: __________________ Страховая сумма отделки: ______________________

СВЕДЕНИЯ О ДОМАШНЕМ ИМУЩЕСТВЕ (при страховании домашнего имущества необходимо заполнить бланк-приложение «Описание домашнего имущества»)

Страховая стоимость дом. имущества: ________________ Страховая сумма дом. имущества: ________________

С условиями страхования имущества граждан, изложенными в Правилах страхования, ознакомлен и согласен.

Страховая премия будет уплачена  НАЛИЧНЫМ /  БЕЗНАЛИЧНЫМ платежом.

Выгодоприобретателем по данному Договору страхования назначаю: _______________________________________

Общая страховая (действительная) стоимость имущества по договору составляет:

Общая страховая сумма имущества по договору составляет: _______________________________________________

Гражданской ответственности собственников квартир/нанимателей жилья - риск возникновения в соответствии с действующим законодательством обязанности Страхователя возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу других лиц, возникший в результате владения, пользования, распоряжения застрахованной квартирой и имуществом следующих лиц (указать Ф. И.О. пользователей жилья, ответственность которых подлежит страхованию): _____________________________________

 Пролонгация ___ год

Заявитель (Страхователь) (подпись, расшифровка):

_______________________________ Дата: « »__________________200_ г.

Расчет страховой премии (заполняется представителем Страховщика)

Застрахованные объекты
Тариф, %

Премия

Квартира (конструктивные элементы)

Внутренняя отделка и инженерное оборудование (заполнять, если по отделке установлена отдельная страховая сумма)

Домашнее имущество

Гражданская ответственность

Итого (общая премия):

Из каких источников Вы узнали об АСК «ПресиижЪ»?

 - радио  - телевидение  - рекламные буклеты  - реклама на улицах города  - от знакомых  - иное______________