Комплексное лечение острого воспаления придатков матки с использованием внутритканевого электрофореза антибиотиков

На правах рукописи

Бурова

Евгения Викторовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ВНУТРИТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА АНТИБИОТИКОВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного

факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры акушерства и гинекологии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский

медицинский университет

имени » Минздрава РФ

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

лечебного факультета Саратовского

государственного медицинского

университета им.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «___»__________________2012 года в___________часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:

г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____»__________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний женских половых органов воспалительные процессы составляют до 65% среди всей гинекологической патологии (, 2004; Манухин, И. Б.,2009; , 2009; , 2010; Band E., 2009; Eissa M.,2010;). Ряд авторов указывают, что за последние 5-10 лет возросло количество воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин на 13-20% (, 2011; Adams A., 2010).

Перенесенные острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин могут являться одной из основных причин бесплодия, эктопической и неразвивающейся беременности, а также других нарушений функций репродуктивной системы (, 2008; , 2010; Sutton C., 2009; Haggerty M. Y., 2010).

Традиционные методы лечения острого воспаления придатков матки включают массивную антибактериальную терапию, вызывающую ряд нежелательных последствий (, 2008; , 2009; Jabbour R. J.,2009). В последние годы все большее внимание уделяется поиску эффективных методов лечения воспалительных заболеваний с использованием природных и преформированных физических факторов, направленных на повышение адаптивных и резервных возможностей организма (, 2006; , 2008; , 2009). К одному из таких методов относится внутритканевой электрофорез лекарственных средств (, 2006; , 2009; , 2010). К важнейшим достоинствам этого вида электрофореза относятся быстрое наступление лечебного эффекта, возможность применения в острых стадиях патологи­ческого процесса, а также более экономное расходование лекарственных средств. Имеется ряд публикаций, доказывающие эффективность применения ионофореза при лечении различных заболеваний в терапии, хирургии и др. разделах клинической медицины (, 2008; , 2009; , 2009; , 2009; , 2009;). Однако работы по изучению использования внутритканевого электрофореза лекарственных средств при лечение острого аднексита ранее не проводились.

Наряду с указанным, в настоящее время имеется еще недостаточно сведений по применению с диагностической целью при остром воспалении придатков матки современных методов исследования, при которых изучается ферментативная активность лимфоцитов, структурно-оптические свойства сыворотки крови, а также проводится лазерная допплеровская флоуметрия. Известно, что активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов характеризует энергетические процессы в клетке, структурообразование биологической жидкости отражает патологический процесс, а лазерная допплеровская флоуметрия позволяет уточнить состояние микроциркуляции в организме пациентки (, 2008; , 2009; , 2009; , 2010; Reuwer P., 2009; Garcia-Sánchez V., 2010).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы – улучшить результаты лечения острого аднексита на основе включения в комплексную терапию внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Задачи исследования

1.  Установить значение определения активности окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у больных с острым воспалением придатков матки для оценки эффективности лечения.

2.  Определить структурно-оптические свойства сыворотки крови у пациенток с острым аднекситом.

3.  Выявить динамику показателей кровообращения в сосудах яичников у пациенток с острым воспалением внутренних половых органов в процессе проводимой комплексной противовоспалительной терапии.

4.  Изучить состояние кожной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии до и после применения ионофореза у больных с острым воспалением органов малого таза.

5.  Оценить комплексную терапию острого воспаления придатков матки с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Научная новизна

Впервые показана целесообразность в процессе лечения определять активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов в периферической крови у пациенток с острым аднекситом для диагностики и оценки эффективности терапии.

Впервые изучены структурно-оптические свойства сыворотки крови у больных женщин с воспалительными изменениями органов малого таза.

Впервые исследованы возможности проведения кожной лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток с острым воспалением придатков матки для определения микроциркуляторных изменений и мониторинга в процессе проводимой противовоспалительной терапии.

Впервые проведена комплексная клинико-лабораторно-инструментальная оценка эффективности лечения больных с острым аднекситом с применением внутритканевого ионофореза антибиотиков.

Практическая значимость

Показаны диагностические возможности исследования ферментативной активности лимфоцитов, изучения структурно-оптических свойств сыворотки крови и применения лазерной доплеровской флоуметриии для контроля за эффективностью лечения пациенток с острым аднекситом.

На основе комплексной клинико-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность, целесообразность и безопасность применения внутритканевого электрофореза антибиотиков при лечении больных с острым воспалением придатков матки.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе гинекологических отделений ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. », ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №5», ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани.

Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах, три из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданиях ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Всероссийском форуме по проблемам восстановительной медицины (Москва, 2008); VII и XII Поволжских конференциях акушеров-гинекологов (Астрахань, 2003; Волгоград, 2008); IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008); XI и XIII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2010, 2012); научно-практических конференциях сотрудников ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ (Астрахань, ), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Пятигорск, 2012).

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 140 отечественных и 44 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц, 15 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Определение уровня окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и использование лазерной доплеровской флоуметрии кожных покровов у больных с острым воспалением внутренних половых органов позволяет осуществлять контроль за эффективностью лечения.

2.  Комплексная терапия с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков высокоэффективна при лечении больных с острым аднекситом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе были изучены клинико-анамнестические данные, имеющиеся у больных с острым сальпингоофоритом. Ретроспективно были проанализированы 120 историй болезни женщин, поступивших в ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани и 100 амбулаторных карт женщин, проходивших диспансеризацию в условиях женской консультации этой же больницы.

На втором этапе было проведено проспективное исследование. Методом случайной выборки пациентки были разделены на основную группу (120 чел.) и группу сравнения (110 чел.), сопоставимые по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям воспалительного процесса. Третью - контрольную группу - сформировали 100 практически здоровых женщин, отобранных при профилактических осмотрах. С целью отбора пациенток для исследования в группы были разработаны критерии включения и критерии исключения.

Критериями включения были: наличие впервые возникшего острого воспалительного процесса придатков матки, не требующего оперативного лечения, согласие пациентки участвовать в исследовании.

Критериями исключения являлись: хроническое течение воспаления придатков матки, тяжелая соматическая патология, несогласие пациенток на участие в исследовании.

Все пациентки получали стандартный курс противовоспалительной терапии. Комплексная традиционная терапия включала в себя: антибактериальную терапию, которая корректировалась в соответствии с результатами бактериологических исследований, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, мультивитаминные комплексы, при активации свертывающей системы - антикоагулянты и дезагреганты; при длительной антибактериальной терапии - противогрибковые средства для профилактики кандидозов; эубиотики для профилактики дисбактериоза. Для профилактики и коррекции нарушенного гомеостаза, водно-электролитного дисбаланса, гипопротеинемии использовались кристаллоидные и коллоидные растворы, обогащенное белками питание. Базисная терапия проводилась согласно национальному руководству по гинекологии ( и др., 2007).

В лечении больных основной группы с 1-х суток дополнительно использовали внутритканевой ионофорез антибиотика аппаратом "Поток-1", который проводился следующим образом. Электроды с прокладками располагали: катод площадью 150 см 2, обладающий большим противовоспалительным эффектом - на гипогастральную область, анод площадью 50 см 2 - на поясничную область.  Плотность электрического тока подбирали индивидуально по субъективным ощущениям (незначительное покалывание под одним из электродов) - в пределах 0,,04 мА /см 2. Продолжительность гальванизации составляло 25 мин. На курс составлял 7 процедур (ежедневно). Всем пациенткам начинали процедуру через 30 мин. после внутривенного введения антибиотика. В основе указанного способа электрофо­реза лежит элиминирующая способность постоянного тока, что позволяет, варьируя расположением электродов, создавать в патологическом очаге высокую концентрацию препарата. Кроме того, постоянный ток повышает проницаемость гисто-гематических барьеров и адсорбционную активность тканей в зоне воздействия. Следовательно, при использовании указанного вида электрофореза, поступающие в организм препараты накапливаются локально, что позволяет создавать их значительные концентрации в зоне патологического очага.

На третьем этапе полученные результаты исследовательской работы были подвергнуты статистической обработке и оформлены в виде диссертационной работы.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 450 пациенток. В целом было выполнено 6410 различных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Всем пациенткам проводилось стандартное общеклиническое обследование.

Проводились микроскопическое и бактериологическое исследования, а также ПЦР-диагностика для верификации инфекционного агента хламидийной и микоплазменной инфекций. Материалом исследования являлись соскобы из цервикального канала и слизистой влагалища.

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназа (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназа (a-ГФДГ)) определяли цитохимическим методом по . Для этого у пациенток утром (в 8 - 9 часов) проводился забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки.

Структурно-организационные свойства сыворотки крови определяли методом клиновидно дегидратации.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования больных проводилось на аппарате SONOASE 8800 (Корея). Для изучения микроциркуляции оценивалось функциональное состояние кожи с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Москва).

Статистическую обработку проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и Microsoft Access 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ряд авторов указывают, что имеются региональные особенности не только в состоянии соматического и репродуктивного здоровья, но и в причинах развития акушерско-гинекологической патологии (, 2004; , 2005; , 2006; Agarwal N., Gomberes S., 2005).

В своей работе мы изучили клинико-анамнестические данные пациенток, постоянно проживающих в Астраханской области и поступающих в гинекологический стационар с клиникой острого аднексита. Результаты ретроспективного исследования показали следующее.

Средний возраст начала половой жизни у женщин Астраханской области составляет 18,4 ± 0,6 лет. При этом ее раннее начало (14–17 лет) отмечено у 70% пациенток с острым аднекситом. На наличие двух и более половых партнеров указывали 33% больных с острым воспалением придатков матки.

У пациенток с ВЗОМТ чаще, чем в контроле, встречались неразвивающаяся беременность (19,5%), самопроизвольные выкидыши (15%), патологические роды и осложнения послеродового периода (17,5% и 12%). Наличие внутриматочной спирали отмечено у 25% пациенток с острым сальпингоофоритом, тогда как гормональной контрацепцией пользовалось только 11 % женщин. Хирургические аборты в анамнезе значительно чаще встречались у пациенток с острым аднекситом, чем у женщин, не имеющих данное патологическое состояние (91% и 29% соответственно).

Анализ репродуктивной функции выявил высокую частоту бесплодия у 42% женщин с острым воспалением придатков матки.

Острый сальпингоофорит у 67% пациенток сочетался с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, что свидетельствует о снижении барьерной функции нижнего отдела половой системы и о восходящем характере инфицирования у данных больных (, 2009; , 2010; , 2010; ,2012).

Различные экстрагенитальные заболевания встречались у 65% больных с острым аднекситом. Ведущей патологией у них были болезни органов желудочно-кишечного тракта и различные инфекционно-воспалительные патологические состояния, что создает благоприятные условия для активации микробного фактора и последующего развития воспалительного процесса внутренних половых органов (, 2008; , 2008; , 2009; , 2009).

Пациентки с острым аднекситом отмечали связь развития воспалительного заболевания с такими факторами как переохлождение во время менструации (48%), внутриматочное вмешательство (41%), смену полового партнера (23%). Сочетание нескольких неблагоприятных факторов риска было в 32,5% наблюдений. В 10% клинических случаев не удалось выделить факторы, способствующие развитию заболевания. Неспецифические факторы, такие, как переутомление, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции, вызывающие снижение сопротивляемости организма к инфекции отмечены у 60 % больных с острым аднекситом.

Таким образом, результаты ретроспективного исследования показали, что клинико-анамнестические данные пациенток, проживающих в Астраханской области и поступающих в гинекологический стационар с клиникой острого аднексита, мало отличаются от данных, которые отмечаются у больных с указанным заболеванием и проживающих в других регионах нашей страны (, 2007; , 2008; , 2009; , 2011)

В практической работе часто ограничиваются исследованием только отделяемого из влагалища. Некоторые авторы считают, что при активном воспалительном процессе микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала является достоверным в установлении этиологии воспалительных заболеваний матки и придатков (, 2008; , 2008).

В своей работе мы провели сравнительное микробиологическое исследование слизистой влагалища и цервикального канала у пациенток с острым воспалением придатков матки.

По данным лабораторного исследования различная условно-патогенная флора в цервикальном канале и во влагалище встречалась у обследуемых женщин, соответственно, со следующей частотой: стафилококки в 38% и 44%, стрептококки в 28% и 33,6%, кишечная палочка в 29% и в 20%, дрожжеподобные грибы в 42% и 74%, энтеробактерии в 27% и в 18%, клебсиеллы в 6% и в 1,7%, дифтероиды в 4% и в 14% клинических наблюдениях.

Гарднереллы и трихомонады во влагалище обнаруживались у 28% и 22% пациенток, соответственно.

В материале, полученном из цервикального канала, диагностировали хламидии, гонококки, микоплазмы и уреаплазмы, соответственно в 48%, 19,2%, 32% и 26% клинических наблюдениях.

Изучение видового состава дрожжеподобных грибов показала, что в основном (у 84% пациенток) обнаруживался вид Candida albicans.

Нами было выявлено, что наиболее частыми возбудителями острых воспалительных придатков матки являются ассоциации анаэробных и аэробных бактерий, а также хламидийная инфекция. Перечисленные монокультуры выделялись в ассоциациях по 3-5 микроорганизмов у одной и той же пациентки. В целом, генитальная микстинфекция наблюдалась у 96% больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, что совпадает с данными других исследователей (, 2009; , 2010; , 2010; , 2010; , 2011).

Таким образом, приведенные данные показывают, что показатели биологического исследования материала, взятого из влагалища, не всегда совпадают с результатами микробиологического анализа слизистой цервикального канала, что следует учитывать при лечении пациенток с острым аднекситом.

Согласно указанным выше целям и задачам, в представленной работе при проспективном исследовании нами была проведена многогранная клинико-лабораторно-инструментальная оценка эффективности комплексной терапии пациенток с острым аднекситом с применения внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Клиническое наблюдение за пациентками в процессе лечение показало, что в основной группе у большинства (95,2%) больных к 3-м суткам после начала терапии отмечено ослабление болевого синдрома. У пациенток группы сравнения аналогичный положительный терапевтический эффект к указанному времени был достигнут только у 65,4% женщин. Кроме того, у 19% пациенток из этой же группы длительность болевого синдрома составила более 7 суток. К 5-м суткам у 92,3% больных основной группы регистрировали нормальную температуру тела, тогда как в группе сравнения - только у 78,9% пациенток.

Исследования общего и биохимического анализов крови до лечения свидетельствовали, что эти показатели были практически одинаковыми в основной группе и группе сравнения. Показателем, указывающем на воспалительную реакцию, было изменение со стороны белой крови – лейкоцитоз: в основной группе 12,2±2,1×109/л, в группе сравнения 11,53±0,22×109/л со сдвигом влево, повышением СОЭ. Наблюдалась общая тенденция к снижению гемоконцентрационных показателей: уровень гемоглобина составлял 101,4±4,7 г/л, эритроцитов – 3,54±0,4×1012/л, что соответствует анемии легкой степени.

При оценке гематологических показателей после лечения во всех группах больных нормализовались повышенное содержание лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, показатели СОЭ. У большинства пациенток основной группы к 3-м суткам происходило уменьшение количества лейкоцитов и индекса интоксикации, а именно в 2,1-2,2 раза в сравнении с исходными значениями. В то же время, у больных другой группы нормализация количества лейкоцитов и индекса интоксикации, в основном, наблюдалась только к 7-м суткам. Получены также достоверные различия между такими показателями крови, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лимфоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у больных из сравниваемых групп в процессе проводимой терапии. К 5 суткам лечения среднее значение СОЭ в основной группе было достоверно ниже, чем в группе сравнения (8,74±1,80 мм/ч и 14,41±1,57 мм/ч соответственно).

Биохимическое исследование сыворотки крови выявило, что уровень общего белка колебался в пределах нормативных значений, не различаясь достоверно в зависимости от метода лечения. Уровень общего билирубина исходно был нормальным в обеих группах и в процессе лечения достоверно не менялся.

Воспалительный процесс в придатках матки сопровождался увеличением концентрации белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, антистрептолизин-О, серомукоид) выше уровня физиологической нормы. При поступлении качественный тест на наличие в крови С-реактивного белка (СРБ) был положителен у 98,5% больных в основной группе и 98,1% в группе сравнения. После лечения уровни С-реактивного белка, серомукоида нормализовались во всех группах. Содержание серомукоида уменьшилось практически в 2 раза у больных основной группы, получавших внутритканевой электофорез.

Приведенные данные общепринятого стандартного лабораторного обследования подтверждают выраженный противовоспалительный эффект внутритканевого электрофореза антибиотика у больных с острым сальпингоофоритом.

Одним из разделов исследовательской работы было изучение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у пациенток с острым сальпингоофоритом. После проведения анализа данных литературы по лабораторной и клинической цитохимии мы предположили, что контролировать противовоспалительное лечение в определенной степени можно путем изучения процесса внутриклеточного метаболизма у пациентки. Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (, 2006; , 2007; , 2007; Семенова  Г. Ф., 2007; , 2010). Поэтому для проверки своих рассуждений мы впервые в клинической практике изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и a-ГФДГ) у пациенток с острым воспалением придатков матки.

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток контрольной группы (т. е. клинически здоровых женщин) наблюдается достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. У пациенток с острым аднекситом имеется большая вариабильность (разброс) значений окислительно-восстановительных ферментов. В каждой из указанных групп (основной и сравнения) были как пациентки с низкой активностью СДГ и a-ГФДГ, так и те, у которых обнаруживались разнонаправленные значения указанных дегидрогеназ. Например, у некоторых больных на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность a-ГФДГ и наоборот, у других на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность a-ГФДГ. Кроме того, в этих группах были и пациентки с низкой активностью СДГ и a-ГФДГ (табл.1).

Таблица. 1.

Цитохимические показатели активности СДГ и a-ГФДГ

в лимфоцитах обследованных пациенток до начала лечения

Группы

Цитохимические показатели (число гранул на 1 лимфоцит)

СДГ

a-ГФДГ

М + m

Интервал значений

М + m

Интервал значений

Основная

(n=120)

10,50 + 0,98

р<0,05

4,50 - 16,50

5,25 + 0,75

2,88 - 8,85

Сравнения (n=110)

9,50 + 1,20

р<0,05

4,12 - 17,00

5,52 + 1,02

2,95 - 8,50

Контрольная

(n=100)

15,21 + 1,60

13,50 - 18,25

6,98 + 1,20

5,70 - 9,45

Примечание: р - достоверность относительно показателей контрол. группы.

Результаты проведенного исследования показали, что судить о наличии воспалительного процесса по данным ферментативной активности лимфоцитов капиллярной крови, в виду большой вариабельности значений окислительно-восстановительных ферментов не представляется возможным. Однако, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов можно использовать для контроля за эффективностью лечения пациенток с острым воспалением придатков матки (табл.2).

Гр. сравнения

 

Основная гр.

 

Рис. 2. Цитохимические показатели активности СДГ и α-ГФДГ в лимфоцитах обследованных в динамике проводимой терапии (гранул/лимф.).

Динамическое наблюдение за пациентками групп сравнения показывало, что комплексная терапия с использованием внутритканевого ионофореза способствовало более быстрому достижению высокой ферментативной активности лимфоцитов у пациенток основной группы, в сравнении с пациентками, у которых не использовалась данная процедура.

Кровь, как и любая биожидкость, способна к кристаллизации. Структурно-оптические свойства крови характеризуют состояние гуморальных систем организма и изменяются при различных патологических состояниях (, 2007; , 2010).

В клинике внутренних и инфекционных болезней хорошо изучены структуры твердой фазы сыворотки крови (, 2007; , 2007; , 2010; , 2010; , 2012). В то же время имеются единичные работы, в которых изучаются морфологические свойства сыворотки крови для диагностики и прогноза патологических состояний в акушерстве и гинекологии (, 2007; , 2007; , 2011).

Результаты исследования системного структуропостроения фации (тонкой пленки, образующейся после высыхания) показали, что у клинически здоровых женщин морфологическая картина фации имела умеренный уровень структуропостроения и радиально-симметричный рисунок (рис.3).

Рис. 3. Фрагмент фации сыворотки крови: умеренный уровень структурирования и радиальная симметрия основных морфологических показателей (секторов, отдельностей, конкреций); х 20

Можно предположить, что умеренный уровень структуропостроения и радиально-симметричный рисунок фации сыворотки крови, который наблюдался у клинически здоровых женщин, свидетельствует о наличии устойчивого комплекса адаптационных реакций организма к факторам внешней и внутренней среды.

Проведение морфологического исследования у пациенток с острым аднекситом до и в процессе лечения показало, что у 30% больных женщин наблюдался низкий уровень структуропостроения и отсутствие радиально-симметричного рисунка (рис.4).

Рис. 4. Фрагмент фации сыворотки крови: низкий уровень структурирования и отсутствие радиальной симметрии основных морфологических показателей; х 20

Возможно, что нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов организма со срывом адаптации отражалось в морфологической картине сыворотки крови у этих пациенток.

Однако у большинства (70%) больных до начала лечения и у всех пациенток в период проведения терапии имелись другие морфологические картины строения фации сыворотки крови, которые систематизировать по вариантам не представлялось возможным. Из наиболее часто встречаемых следует отметить появление «языковых» структур в периферической зоне и «трехлучевых» трещин. В тоже время следует отметить, что по окончании лечения, т. е. в период выздоровления у 60% пациенток с острым воспалением внутренних половых органов морфологическая картина фации приближалась к умеренному уровню структуропостроения и радиально-симметричному рисунку, который наблюдается у клинически здоровых женщин.

В последние годы в своей практической работе акушеры и гинекологи все чаще используют такие инструментальные методы исследования, как эхографию и допплерометрию (, 2004; , 2005; , 2007; , 2010). К положительным свойствам современных функциональных методов можно отнести их объективность, информативность, безвредность, неинвазивность (, 2004; , 2010; 2011; , 2011).

Анализ результатов ультразвукового исследования наблюдаемых нами пациенток показал, что купирование воспалительного процесса сопровождается позитивной динамикой эхографических данных. У больных, получавших внутритканевой электрофорез антибиотиков, положительные изменения были более значимы и достоверно отличались от показателей группы сравнения. Так у 63% и 85% пациенток соответственно на 3 и 7 сутки пребывания в стационаре, у которых в комплексном лечении использовался ионофорез, по данным сонографии, отмечалось уменьшение размеров придатков матки, чёткость контуров, улучшение структуры в виде значительного уменьшения гипоэхогенности и количества мелкодисперсных эхонегативных включений, объема "свободной" жидкости в прямокишечно-маточном углублении.

Следует отметить, что почти у половины (49%) пациенток группы сравнения, по окончании курса лечения отмечено статистически достоверное сохранение сонографических признаков воспаления на фоне клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Указанные данные инструментального обследования свидетельствуют о недостаточно стойкой ремиссии заболевания, что в дальнейшем может привести к хронизации патологического процесса и возникновению рецидива, а также формированию синдрома хронических тазовых болей и гормональных нарушений.

Анализ данных допплерометрии показал, что при остром воспалительном процессе в сосудах яичников происходит повышение скорости кровотока, а также повышение индексов сосудистого сопротивления. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые также указывают на повышение сопротивления сосудистого русла сосудов при воспалительном процессе (, 2000; , 2000; , 2009; , 2012).

В период наблюдения за больными мы отметили тенденцию к снижению периферического сопротивления в яичниковой артерии в процессе проводимой терапии, а также компенсацию локального кровообращения (рис.5).

Более быстрые положительные изменения по данным допплерометрического исследования отмечались у пациенток основной группы, чем у больных группы сравнения (рис. 6).

Следует отметить, что за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов происходит улучшение микроциркуляции органов и тканей, что создает благоприятные условия для попадания лекарственного препарата в очаг воспаления.

Отмечено, что показатели допплерометрии, характеризующие динамику течения воспалительного процесса у больных с острым аднекситом коррелируют (r=0,45 связь прямая, средняя) с показателями ультразвукового исследования и клиническими проявлениями.

Рис.5. Изменение скоростей интраовариального кровотока у пациенток с острым аднекситом в процессе проводимой терапии.

Рис.6. Изменение сосудистого сопротивления в сосудах яичников у пациенток с острым аднекситом в процессе проводимой терапии.

В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплерофлоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности ЛДФ в стоматологии (, 2002; , 2003), гастроэнтерологии (,2003; , 2004), кардиологии (, 2001; , 2005), травматологии и ортопедии (, 2004; , 2005) и очень мало в гинекологии (, 1999). Известно, что воспалительный процесс придатков матки вызывает значительные изменения регионарного кровообращения. Наши исследования (рис.7) показали, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у больных острым сальпингоофоритом, имеют различия в зависимости от наличия или отсутствия заболевания.

 

Рис. 7. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм точке V-3

у пациенток до начала терапии

Проведенная противовоспалительная терапия была эффективной и способствовала снижению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Это все находило отражение на ЛДФ-граммах. (табл. 2).

Из результатов нашего исследования следует, что, наряду с другими методами, с помощью проведения ЛДФ у пациенток с острым аднекситом можно оценивать эффективность лечения. Следует отметить, что на фоне внутритканевого электрофореза антибиотика положительные изменения показателей микроциркуляции наступали быстрее, чем при проведении стандартной терапии.

Таблица. 2.

Показатели ЛДФ-грамм точке V-3 у пациенток

в динамике наблюдения

Параметры

Основная группа (n=120)

Группа сравнения (n=110)

До

лечения

На 5 день терапии

На 10 день терапии

До

лечения

На 5 день терапии

На 10 день терапии

М, перф. ед.

13,48 ± 0,59

13,75 ± 0,55

13,95 ± 0,35

14,00 ± 0,65

13,70 ± 0,80

13,85 ± 0,60

СКО, перф. ед

4,34 ± 0,15

4,50 ±

0,45

4,60 ±

0,25

4,05 ± 0,54

4,20 ± 0,65

4,50 ± 0,45

К вар.,%

32,2 ± 2,11

33,80 ± 0,70

34,02 ± 1,02

29,15 ± 1,10

32,20 ± 0,60

33,10 ± 0,95

Эндотели

альные колебания

12,3 ± 0,5

16,90 ± 0,70

17,50 ± 0,95*

11,90 ± 0,60

16,30 ± 1,00

16,90 ± 1,20*

Нейроген

ные колебания

15,0 ± 0,72

19,05 ± 0,55

19,45 ± 0,95*

15,70 ± 0,45

18,30 ± 0,85

19,20 ± 1,00*

Миоген

ные колебания

16,28 ± 0,82

16,55 ± 0,70

16,95 ± 0,50

15,20 ± 0,85

16,05 ± 0,40

16,85 ± 0,60

Дыхатель

ные колебания

11,05 ± 0,54

10,95 ± 0,60

10,45 ± 0,35

11,30± 0,52

10,90 ± 0,80

10,20 ± 0,40

Сердечные колебания

7,15 ± 0,15

6,85 ±

0,20

6,64 ±

0,04*

7,00 ± 0,10

6,80 ± 0,30

6,50 ± 0,10*

В заключение следует отметить, что средняя продолжительность пребывания в стационаре больных основной группы составила 7,3±1,5 дня, в группе сравнения этот показатель был больше -10,2±1,9 дня.

Таким образом, проделанная нами научно-исследовательская работа, при которой помимо общеклинической оценки использовался широкий комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, показала, что комплексное лечение с использованием внутритканевого электрофореза антибиотиков больных с острым воспалением придатков матки высокоэффективно и способствует снижению затрат на лечение и уменьшению сроков пребывания пациенток в стационаре.

Выводы

1.  Установлено, что определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у больных с острым аднекситом можно использовать для контроля за эффективностью лечения. При эффективно проведенной терапии показатели сукцинатдегидрогеназы находятся в диапазоне 13,20 - 18,50 гранул/лимф., а значения альфа-глицерофосфатдегидрогеназы - 5,60 – 9,50 гранул/лимф.

2.  Морфологическая структура фации сыворотки крови у пациенток с острым аднекситом имеет четкие отличия от клинически здоровых женщин и характеризуется низким уровнем структуропостроения и отсутствием радиально-симметричного рисунка.

3.  При остром воспалительном процессе в сосудах яичников происходит повышение скорости кровотока (V max - 55.1см/с, V min -21,6 см/с), а также повышение индексов сосудистого сопротивления (RI - 0.79, PI - 1,2). В процессе проводимой комплексной терапии наблюдается снижение в 1,5-2 раза периферического сопротивления в яичниковой артерии, а также восстановление общей гемодинамики сосудов малого таза.

4.  Изучение состояния микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза свидетельствует о снижении как базальных показателей, так и активных механизмов регуляции кровотока. Проведенная терапия с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков способствует снижению перфузии крови, повышает резервные возможности кровотока, нормализует реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители.

5.  Разработанный способ комплексного лечения пациенток с острым воспалением придатков матки клинически высокоэффективен, приводить к быстрой нормализации лабораторных показателей и инструментальных данных, сокращает длительность стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности комплексного лечения, предупреждения осложнений и рецидивов заболевания пациенткам с острым аднекситом рекомендуется назначать внутритканевой электрофорез антибиотика. Процедуры проводятся аппаратом «Поток-1» через 30 минут после начала внутривенного ведения антибиотиков. Электроды располагаются продольно в предполагаемой проекции органов малого таза. Плотность электрического тока подбирают индивидуально по субъективным ощущениям (незначительное покалывание под одним из электродов) - в пределах 0,015-0,04 мА / см 2. Продолжительность воздействия составляет 25 минут ежедневно. Процедуры проводятся с опорожненным мочевым пузырем в положении лежа на спине.

2. Для диагностики метаболических расстройств и оценки эффективности проводимой терапии целесообразно у пациенток с острым воспалением придатков матки определять активность митохондриальных ферментов (сукцинатдегидрогеназа и альфа - глицерофосфатдегидрогеназа) в лимфоцитах периферической крови.

3. Для определения микроциркуляторных расстройств и мониторинга эффективности проводимой терапии необходимо у пациенток с острым аднекситом использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов в акупунктурной точке V-3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Результаты лечения акушерского перитонита и сепсиса / , , // Материалы 7 Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Астрахань: АГМА, - 2003. –С.161-162.

2.  Результаты лечения гинекологического перитонита / , , . // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, - 2007, - Т. 35. - С.152.

3.  Значение морфологического исследования сыворотки крови в оценке проводимой противовоспалительной терапии / , , // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., - 2008. - С. 445-446.

4.  К вопросу об оптимизации лечения острых воспалительных заболеваний половых органов у женщин / , , // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, - 2008, - Т. 37(LXI). - С. 99-100.

5.  Возможности использования иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и перинатологии / , , // Астраханский медицинский журнал. – 2008, - Т.1, №3. - С.85.

6.  Внутритканевой ионофорез в лечении острого аднексита, осложненного пельвиоперитонитом / , , // Материалы 12 Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин».- Волгоград, - 2008. – С.143.

7.  Эмпирическая антимикотическая терапия у пациенток с острым воспалением придатков матки / , , // Астраханский медицинский журнал№1. - С.55.

8.  К вопросу о возбудителях воспалительных заболеваний органов малого таза (краткий обзор литературы) / , , // Журнал практического врача акушера-гинеколога№1. - С.15-17.

9.  Микробиологическая оценка состояния влагалища и цервикального канала у пациенток с острым аднекситом / , , // Материалы 4 Регионарного научного форума « Мать и дитя». - М., 2010. – С.403-405.

10.  Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / , , // Гинекология. – 2010. - Т.12, №5. - С.20.

11.  Перспективы применения внутритканевого электрофореза в лечении острого воспаления придатков матки / , , // Астраханский медицинский журнал№2. - С.173.

12.  Клиническая оценка эффективности применения внутритканевого электрофореза антибиотиков в лечении острого аднексита / , , // Материалы 6 Регионарного научного форума « Мать и дитя». - М., - 2012. – С.205-206.

13.  Микробный пейзаж слизистой влагалища и шейки матки при остром аднексите и пельвиоперитоните / , , // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2012. - №5. - С. 204.

14.  Эхография в мониторинге лечения острого воспаления придатков матки / , , . // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Пятигорск, - 2012. - С.40-43.

15.  Применение сонографического исследования при оценке комплексной противовоспалительной терапии острого аднексита / , , // Астраханский медицинский журнал. - 2012, - Т.10, №4. - С.21-24.

Список сокращений

a-ГФДГ – альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВМС – внутриматочная спираль

ЗПП – заболевания, передающиеся половым путем

ОВЗПМ – острые воспалительные заболевания придатков матки

ПЦР– полимеразная цепная реакция

СДГ– сукцинатдегидрогеназа

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЧСС – частота сердечных сокращений