Неотложная помощь фельдшера общей практики (семейного фельдшера) (стр. 1 )

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Минусинский медицинский техникум»

по дисциплине «Фельдшер общей практики

(семейный фельдшер)»

специальность: 060101 «Лечебное дело»

Минусинск, 2012

ББК 74.5 УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР

_______/__________

«___» ___________201_г.

Рекомендовано методическим советом КГБОУ СПО ММТ

Методические рекомендации по организации самостоятельной работы

«Лечебное дело». / Разработчик: преподаватель дисциплины «Фельдшер общей практики (семейный фельдшер)».

Минусинск: КГБОУ СПО ММТ, 2012г. 63с.

Методические рекомендации по организации внеаудиторной

самостоятельной работы предназначены для студентов специальности

«Лечебное дело».

Минусинского медицинского техникума, содержат алгоритмы оказания неотложной помощи в практике фельдшера общей практике,

составлены с учетом существующих нормативных документов.

ББК 74.5

Разработчик, , 2012г.

КГБОУ СПО ММТ, 2012г.

Введение

Основные принципы оказания доврачебной помощи

Для обеспечения современной медицинской помощи в любых экстремальных ситуациях фельдшер обязан знать и уметь применять на практике основные положения оказания неотложной помощи как в мирное, так и в военное время.

Фельдшер обязан:

·  знать практическую медицину неотложных состояний,

·  уметь оказывать помощь при травмах, ожогах, ранениях, коматозных и шоковых состояниях, требующих спасения жизни человека, при стихийных бедствиях, катастрофах, авариях на производстве или на войне,

·  знать и владеть тактикой оказания помощи при радиационных, химических отравлениях, бактериологических поражениях.

Неотложная помощь

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе преследует в основном следующие задачи:

ü  немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов или удаление больного из зоны неблагоприятных условий, которые продолжают угрожать его жизни;

ü  ликвидацию угрозы, возникшей для жизни и здоровья пострадавшего. Прежде всего это проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и сердечной деятельности: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца, а также ликвидация кровопотери и борьба с шоком;

ü  предупреждение осложнений: наложение асептических повязок, иммобилизация конечностей, введение обезболивающих, симптоматических средств, по показаниям антибиотиков и противостолбнячной сыворотки, согревание больного и подготовка к госпитализации;

ü  поддержание основных жизненных функций организма пострадавшего во время транспортировки или до прибытия врача.

Неотложная помощь оказывается в два этапа:

o  неотложные мероприятия;

o  отсроченные мероприятия.

Неотложные мероприятия оказываются сразу, на месте поражения или на дому, до прибытия врача и если состояние больного не позволяет доставить его в ближайшее медицинское учреждение.

Отсроченные мероприятия могут оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение или в самом лечебном учреждении для профилактики различных осложнений и предупреждения инвалидности пострадавшего.

Фельдшер работающий не ФАПе, должен владеть различными способами и методиками оказания неотложной помощи.

Перечень медицинских мероприятий по оказанию доврачебной помощи

·  Техника искусственной вентиляции легких при помощи портативного дыхательного аппарата или методом «рот в рот», рот в нос».

·  Интубирование трахеи и проведение трахеостомии.

·  Техника непрямого массажа сердца.

·  Техника инфузионной терапии.

·  Техника наложение кровоостанавливающего жгута, кровоостанавливающего зажима или прошивания сосуда в ране.

·  Техника проведения новокаиновой блокады.

·  Техника введения катетера в мочевой пузырь.

·  Техника 100%-ной подачи кислорода.

·  Наложение асептических повязок.

·  Иммобилизация конечностей с помощью стандартных шин.

·  Техника зондового и беззондового промывания желудка.

·  Техника проведения очистительной клизмы.

·  Техника измерения артериального давления.

·  Техника наложения окклюзионной повязки при пневмотораксе или проведения торакоцентеза.

·  Техника введения антидотов.

·  Техника обработки кожи, слизистых при попадании на них радиоактивных, химических и других особо опасных веществ.

Оснащение фельдшерско-акушерского пункта для оказания неотложной помощи

Оснащение ФАП предназначено для обеспечения мероприятий по оказанию неотложной доврачебной, в том числе экстренной акушерской помощи. Оно включает приборы, аппараты, наборы, медицинские инструменты, предметы ухода за больными, медицинскую мебель и оборудование, дезинфекционную аппаратуру, санитарные носилки.

Простейшие медицинские инструменты, предназначенные для оказания неотложной помощи, включают:

ü  иглодержатель и хирургические иглы, пинцеты, зажимы, ножницы, скальпели, трахеотомический набор, корнцанги, шпатели, роторасширители и языкодержатель, шприцы с иглами;

ü  термометры медицинские, сфигмоманометры, перкуссионный молоток, фонендоскоп, аппарат для измерения давления, кровоостанавливающие жгуты, шины и др. Для оказания стоматологической помощи (зеркало для зубов с ручкой, щипцы зубные и др.);

ü  отоларингологической помощи: воронки ушные, зеркала носовые, гортанные, крючок для удаления инородных тел из уха, пинцет ушной;

ü  офтальмологической помощи: векоподъемник, рефлектор лобный, эластотонометр Филатова-Кальфа;

ü  акушерско-гинекологический инструментарий: тазометр, стетоскоп акушерский, зонд желобоватый гинекологический, влагалищные зеркала и др.

Кроме того, на ФАП должны быть наборы инструментов для оказания помощи на дому. Весь набор должен быть размещен в гнездах специального чемодана.

В фельдшерский набор должны входить:

·  лекарственные средства для оказания неотложной помощи (сердечно-сосудистые, анальгетики, дыхательные аналептики, противосудорожные препараты и др.);

·  хирургические резиновые перчатки и напальчники, желудочный зонд с воронкой для промывания желудка, резиновая кружка Эсмарха с принадлежностями для спринцевания и клизм, уретральные цилиндрические катетеры трех размеров, кровоостанавливающий жгут, пипетки;

·  содержащиеся в фельдшерском наборе прямые хирургические ножницы с одним острым концом, брюшной скальпель, различные хирургические иглы, стерильный хирургический шелк в ампулах, общехирургический иглодержатель, кровоостанавливающий зубчатый зажим, анатомический и хирургический пинцеты позволяют выполнять простейшие хирургические операции, например вскрытие гнойника, обработку раны, остановку кровотечения;

·  комбинированный фонендоскоп;

·  медицинский шпатель;

·  термометр;

·  аппарат для измерения давления;

·  одноразовые шприцы различной емкости;

·  стерильные марлевые бинты;

·  индивидуальные перевязочные пакеты;

·  вата;

·  косынка (колпак);

·  булавки для закрепления повязок;

·  предметные и покровные стекла для взятия мазков;

·  спиртовка, позволяющая продезинфицировать иглы и инструменты в случае крайней необходимости.

В перечень оборудования ФАП входят:

ü  медицинские шкафы для хранения лекарственных средств и инструментов,

ü  хирургический и перевязочный столики,

ü  медицинские кушетки и ширмы,

ü  гинекологическое кресло,

ü  акушерская кровать,

ü  стерилизаторы,

ü  биксы.

Для оказания неотложной помощи предусмотрена:

ü  кислородно-дыхательная аппаратура и аппаратура для масочного наркоза (типа АН-8),

ü  аппарат для искусственного дыхания (портативный),

ü  кислородная полдушка,

ü  воздуховод и другие.

Перечень оборудования и набора лекарственных средств для оказания неотложной помощи определяется с учетом местных условий и утверждается главным врачом ЦРБ или участковой больницы.

Синдром внезапного прекращения кровообращения

(клиническая смерть)

Признаки клинической смерти:

·  отсутствие сознания;

·  прекращение дыхания;

·  отсутствие пульса на сонных артериях;

·  не прослушиваются тоны сердца;

·  максимальное расширение зрачков;

·  отсутствие корнеального рефлекса;

·  похолодание кожи.

Неотложная помощь

Начинается при выявлении отсутствия пульса на сонных артериях.

Непрямой массаж сердца: 80-100 компрессий в 1 минуту.

ИВЛ методом «рот в рот» и «рот в нос»или дыхательным аппаратом типа Амбу с частотой раз в 1 минуту.

Тактика фельдшера

Вызов реанимационной бригады. До приезда бригады выполняются указанные простейшие реанимационные мероприятия.

Синдром бронхиальной обструкции (СБО)

Ведущие симптомы:

1.  Относительно короткие приступы удушья.

2.  Более длительные приступы удушья.

3.  Постоянная экспираторная одышка.

Неотложная помощь при приступе БА

Легкий приступ удушья (физическая активность сохранена, пациент разговаривает короткими фразами, возбужден, тахипное, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ – 80%).

Ингаляция сальбутамола (вентолина) – 1-2 вдоха или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых – атровент).

Продолжить ингаляции каждые 4 часа и предупредить пациента о консультации врача, чтобы определить дальнейшую тактику лечения.

При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, разговор – короткими фразами, пациент возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ – 60-70%).

Сальбутамол (вентолин) по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или беротек, беродуал через небулайзер), преднизолон перорально – по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки).

При невозможности использовать ингаляторы (при снижении интеллекта пациента) – аминофиллин (эуфиллин) в/в.

Тяжелый приступ удушья (физическая активность резко ограничена, положение ортопное, испуг, «дыхательная паника». Резко выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ < 60%).

В2-агонисты (сальбутамол и др.) – ежечасно или постоянно через небулайзер, аминофиллин (эуфиллин) – в/в, преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно – 90 мг (врачебная помощь – 200 мг).

Астматический статус – ингаляции кислорода через носовые катетеры, эуфиллин и преднизолон вводят в/в, как при тяжелом приступе БА.

Тактика фельдшера

При легкой степени удушья. Если приступ удушья ликвидирован, пациент остается дома с рекомендацией обратиться к врачу для определения тактики дальнейшего лечения.

Если восстановление дыхания неполное, применить метод лечения при среднетяжелом приступе.

При среднетяжелом приступе. Наблюдать пациента 1-3 часа. При положительном ответе на медицинскую помощь пациент остается дома. Рекомендовать ему продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, кортикостероиды перорально. Консультация участкового врача.

Если при наблюдении выясняется, что через 1-2 часа сохраняются симптомы БА, пациент немедленно госпитализируется в терапевтическое или специализированное отделение.

При ухудшении состояния применяется схема лечения тяжелого приступа.

При тяжелом приступе удушья. При положительном ответе на медицинскую помощь рекомендуется консультация врача.

При неполном ответе – госпитализация пациента для лечения в палате интенсивной терапии.

При аспириновой астме. Индукторы БА – лекарственные препараты аспириновой группы: анальгин, вольтарен, метиндол, ибупрофен и др.; предшественник – вазомоторный ринит, полипоз слизистой носа.

Не использовать для оказания помощи теофедрин, содержащий амидопирин.

Рекомендовать пациенту избегать применения лекарств аспириновой группы, пищевых продуктов желтого цвета (пищевая добавка тартразин обладает перекрестной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты, мороженное и лекарство в желтой оболочке.

При астматическом статусе. После оказания помощи – немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН)

ОДН – патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.

Ведущие симптомы ОДН:

·  одышка;

·  парадоксальное дыхание;

·  беспокойство и возбуждение;

·  потеря сознания.

Неотложная помощь при ОДН

Начинается с осмотра ротовой полости. При наличие песка, водорослей (утопление) – очистить ротовую полость, вытащить упавшие зубные протезы.

Приступить к подаче кислорода увлажненного или пропущенного через пеногаситель (антифомсилан, спирт) – при отеке легких. ИВЛ осуществляется, если пациент находится в бессознательном состоянии, при остановке дыхания, багровом цвете кожи, заторможенности, брадикардии, одышке при ЧДД более 40 в 1 минуту.

Реанимационные мероприятия (ИВЛ и закрытый массаж сердца) проводятся непрерывно во время транспортировки пациента.

Лекарственная и другая помощь зависит от этиологии ОДН.

При бронхоспазме (БА) в/в вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При отравлении лекарствами – промывание желудка, интубация, ИВЛ.

При геморрагическом инсульте – кислород до 50% в дыхательной смеси, уложить пациента на спину, слегка приподняв голову, снять зубные протезы, расстегнуть одежду, при наличие рвоты – голову повернуть набок и очистить ротовую полость. При снижении активности сердечной деятельности ввести 2 мл кордиамина в/м, 0,5 мл 0,025% раствора строфантина в/в, при высоком АД – 0,5-1 мл 0,1% раствора клофелина в/м или в легких случаях – 5 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в. При появлении симптомов отека легких – фуросемид (2-4 мл) в/в.

Для нормализации дыхания проводить систематическое отсасывание слизи из полости рта электроотсосом, а в полость рта ввести воздуховод для предупреждения западения языка и облегчения дыхания.

При травме грудной клетки – простая или окклюзионная повязка на грудную клетку, обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина в/м).

При наличие инородного тела трахеи и невозможности извлечь его – трахеостомия.

Тактика фельдшера

После оказания неотложной помощи пациенты госпитализируются в зависимости от этиологии в специализированные клинические отделения (кардиологическое, пульмонологическое, травматологическое, неврологическое, инфекционное).

При ОДН в стадии декомпенсации и терминальной стадии пациенты госпитализируются в реанимационное отделение.

Синдром отека легких

Ведущие симптомы отека легких:

·  удушье;

·  клокочущее дыхание;

·  кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета;

·  акроцианоз.

Объективные симптомы:

·  вынужденное сидячее положение пациента;

·  влажность кожи;

·  инспираторная одышка.

При аускультации легких прослушиваются на всей поверхностью легких разнокалиберные влажные хрипы, возможна изменчивость хрипов: влажные – сухие. Иногда определяется притупление перкуторного звука в нижнебоковых отделах грудной клетки.

Тоны сердца приглушены, пульс становится неполным, АД снижается.

Неотложная помощь

Пациенту придается полусидячее положение в кровати со спущенными ногами.

Тампоном или электроотсосом удаляется мокрота изо рта.

Ингаляция кислорода. Вначале подается чистый кислород, затем – через пеногаситель (антифомсилан или этиловый 20% спирт), подача – 15 минут, перерыв – 10-15 минут.

Медикаментозные средства:

·  0,0005 г (1 табл.) нитроглицерина под язык (противопоказано при АДс < 100 мм рт. ст.);

·  1 мл 1% морфина гидрохлорида в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (при низком АД не применять) + 0,5 мл 0,1% атропина при брадикардии;

·  4-12 мл 1% лазикса или фуросемида в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (противопоказан при коллапсе, шоке);

·  1-2 мл 1% димедрола или 1-2 мл 2,5% пипольфена в/м или в/в (уменьшают проницаемость капилляров) или 5 мл 5% аскорбиновой кислоты в/в;

·  30-60 мг преднизолона в/м или в/в (при низком и нормальном АД);

·  0,5-1 мл 5% пентамина в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (при высоком АД);

·  1 мл 0,025% строфантина вместе с 10 мл физиологического раствора в/в медленно (при кардиогенном отеке легких).

Выбор лекарств при отеке легких

в зависимости от уровня АДс

Ад	Лекарства
Высокое (> 120 мм рт. ст)	Ганглиоблокаторы, диуретики, вазодилятаторы
Норма (100-120 мм рт. ст.)	Диуретики, вазодилятаторы
Низкое (ниже 100 мм рт. ст.)	Диуретики (снижение дозы), инотропные препараты

Тактика фельдшера

После купирования отека легких – транспортировка больного в кардиологический стационар или реанимационное отделение. Транспортировка – в полусидячем или в горизонтальном положении, если нет выхода из коллапса.

Спонтанный пневмоторакс (ОДН)

Ведущие симптомы:

·  внезапно возникшая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, разговоре;

·  нарастающая одышка.

Грудная клетка на стороне пневмоторакса отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание отсутствует. Перкуторно-тимпанический звук. При аускультации дыхание значительно ослаблено или не выслушивается совсем. Сердце смещено в противоположную сторону.

При правостороннем пневмотораксе пальпируется оттесненная вниз воздухом печень. При накоплении в плевральной полости жидкости (серозной – при туберкулезе, гнойной – при абсцессе, кровянистой – при травме) перкуторно в нижних отделах определяется притупление, а при аускультации – плеск или симптом «падающей капли». В этих случаях пневмоторакс осложняется экссудативным плевритом.

Неотложная помощь

Обезболивание: анальгин 50% 2-4 мл в/в или баралгин 5 мл, или промедол 2% - 1 мл с 1 мл 1% димедрола и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Кордиамин 2 мл или сульфокамфокаин 10% - 2 мл п/к или в/в.

Ингаляция увлажненного кислорода.

При смещении средостения, цианозе, вздутии шейных вен – пункция плевральной полости с аспирацией воздуха (выполняется врачом).

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение – в зависимости от общего состояния пациента. Транспортировка – сидя или с поднятым головным концом носилок.

Странгуляционная асфиксия (повешение)

Ведущие симптомы:

·  наличие странгуляционной борозды;

·  кома;

·  двигательное возбуждение;

·  гипертонус мышц;

·  судороги;

·  цианоз;

·  кровоизлияние в склеры;

·  остановка дыхания.

Лицо одутловатое, багрового цвета. На коже шеи, лица, конъюнктивах глаз – петехиальные кровоизлияния. Дыхание шумное, стридорозное. В акте дыхания участвует вся дыхательная мускулатура, что свидетельствует о его неадекватности вследствие западения языка, спазма голосовой щели и аспирации. Определяется артериальная гипо - или гипертония. Пульс – тахикардия или брадикардия.

Затем происходит остановка дыхания и кровообращения – клиническая смерть.

Неотложная помощь

Необходимо освободить пострадавшего из петли.

При наличие признаков клинической смерти – СЛР.

Интубация трахеи, ИВЛ 100% кислородом.

Противосудорожная терапия: оксибутират натрия 80-100 мг/кг; гексенал 1% 200-300 мг в/в медленно.

Антиоксиданты: унитиол 5% 1 мг/кг в/в + токоферол 20-40 мг/кг в/м; гепарин ЕД в/в; преднизолон 1-2 мг/кг в/в.

Тактика фельдшера

Госпитализация в реанимационное отделение. Транспортировка на носилках с шейным корсетом (возможен перелом шейных позвонков).

Если транспортировка предполагается дольше 20 минут, то вводится в/в глюкоза 40% 200 мл и 20 мг лазикса. В пути следования постоянно дается увлажненный кислород.

Синдром кровохарканья и легочного кровотечения

Ведущий симптом – кровохарканье.

Неотложная помощь

Незначительное кровохарканье, выражавшееся появлением в мокроте прожилок крови, не требует неотложной помощи.

При массивном легочном кровотечении:

·  создать абсолютный покой;

·  полусидячее положение;

·  убедить пациента глубоко дышать, сдерживать кашель, не разговаривать;

·  из подготовленного лотка глотать кусочки льда каждые 15 минут;

·  ввести в/в 2 мл 12,5% раствора этамзилата, можно - в/в капельно 50-100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или 10 мл 10% раствора кальция хлорида в/в медленно.

Тактика фельдшера

При массивном легочном кровотечении – транспортировать пациента в полусидячем положении в хирургическое отделение больницы.

Синдром хронической боли в сердце (стенокардия)

Ведущий симптом – кардиалгия (боль в сердце).

Приступ боли в сердце, как правило, возникает после физического напряжения, эмоционального фактора, а в тяжелых случаях – даже во время сна (стенокардия покоя).

Если из анамнеза выясняется, что приступы болей возникли впервые не более 1 месяца назад, - это впервые возникшая стенокардия.

О прогрессирующей стенокардии надо думать, если стереотип приступа у пациента нарушился (возникает при меньшей, чем всегда, физической нагрузке, не помогает обычная доза нитроглицерина).

Ранняя постинфарктная стенокардия – возникшая в течение двух недель после острого инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия (вариантная) возникает от разных причин: выход из теплого помещения на холод, ветер.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Дать увлажненный кислород; 1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально.

Если нет эффекта: через 3-5 минут повторно – нитроглицерин (1 таблетку сублингвально).

Нет эффекта: через 3-5 минут – еще 1 таблетку (но более трех).

Нет эффекта: под контролем АД вести в/в медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл физиологического раствора.

Нет эффекта:

·  ввести в/в 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и 10 мл физраствора в/в и рассматривать приступ как признак инфаркта миокарда;

·  дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

Примечание. При снижении АДс (< 100 мм рт. ст.) прекратить применение нитроглицерина.

Для уменьшения головной боли от приема нитроглицерина дать валидол сублингвально, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить гитроглицерин на сиднофарм или корватон.

При наличии выраженной тахикардии, аритмии – (β-адреноблокаторы: анаприлин 20-40 мг сублингвально, атенолол, метапролол (противопоказаны при бронхиальной астме и АДс < 100 мм рт. ст.)).

Тактика фельдшера

Пациенты со стабильной стенокардией напряжения после купирования приступа оставляются дома с рекомендацией вызвать участкового врача.

Если приступ не купируется без наркотических анальгетиков – вызвать кардбригаду для снятия ЭКГ и госпитализации.

Все случаи нестабильной стенокардии обязательно расцениваются как угроза инфаркта миокарда, и пациенты обязательно госпитализируются на носилках в кардиологическое отделение.

Синдром острой, очень интенсивной боли в сердце (инфаркт миокарда)

Ведущий симптом: острая, интенсивная боль в области сердца.

Начало заболевания острое с появлением интенсивных давящих, сжимающих болей в загрудинной области, иррадиирующих в левую руку, лопатку и не снимающихся нитроглицерином. Пациенты возбуждены. Развиваются признаки кардиогенного шока (бледность с цианозом кожи, похолодание конечностей, нитевидный пульс, АДс < 8- мм рт. ст., АДд < 60 мм рт. ст.).

Возможно повышение температуры тела, в тяжелых случаях – одышка. Тоны сердца приглушены, аритмия. Выслушивается иногда шум трения перикарда.

Атипичные варианты ИМ

Абдоминальный вариант. Боль локализуется в различных отделах живота (чаще – в эпигастральной области).

Астматический вариант. Боли нет. Удушье (отек легких). Такая форма ИМ чаще бывает у пожилых людей, перенесших инфаркт миокарда.

Церебральный вариант. Головная боль, потеря сознания и инсультоподобная клиника.

Безболевой вариант. Внезапно развивается шок или случайно обнаруживаются изменения на ЭКГ.

Аритмический вариант. Характерно появление аритмий (пароксизмальной тахикардии, блокад). Боль в сердце может отсутствовать.

ИМ с нетипичной иррадиацией – в шею, зуб, челюсть.

Неотложная помощь (ИМ)

Строгий физический и эмоциональный покой.

Нитроглицерин по 0,4-0,5 мг сублингвально повторно (через 3-5 минут), если АДс > 100 мм рт. ст.

Оксигенотерапия

Обезболивание: нейролептанальгезия – 0,005% раствор фентанила 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора, 0,25% раствор дроперидола в 10 мл физиологического раствора или наркотические анальгетики – 1% раствор промедола в 10 мл физиологического раствора в/в (морфина гидрохлорид).

При недостаточной анальгезии и для уменьшения возбуждения пациента – 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола в/в на фоне высокого АД или сибазон (реланиум) – 2 мл в/в.

Для восстановления коронарного кровотока и ограничения зоны ишемии – 10000 ЕД гепарина в/в струйно, 0,25 г ацетилсалициловой кислоты – разжевать.

При аритмии и с целью профилактики фибрилляции желудочков – 1 мг/кг лидокаина в/в и до 5 мг/кг в/м.

При сохраняющейся тахикардии и высоком АД – (β-адреноблокаторы – 1 мг/кг анаприлина (обзидан) в/в.

При низком АД (шок) – кордиамин (кофеин) в/м, преднизолон – 60-90 мг в/в, 1 мл 1% раствора мезатона в/м.

Примечание. При подозрении на ИМ не вводить спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин), так как они ухудшают состояние кровотока в зоне некроза.

При непереносимости нитроглицерина, анальгетиков можно использовать местную анальгезию закисью азота через аппарат АН-8.

Тактика фельдшера

Запретить прием пищи. После адекватного обезболивания срочно транспортировать пациента на носилках в блок интенсивной терапии кардиологического стационара. При транспортировке – наблюдать за состоянием пациента и при необходимости оказывать помощь. Если не удается вывести пациента из состояния шока, - вызвать кардиологическую бригаду.

Синдром аритмии сердца

Ведущие симптомы:

·  субъективные:

- сердцебиение, перебои в работе сердца;

- пароксизм тахикардии;

- синкопальное состояние;

- судороги;

·  объективные:

- тахикардия или брадикардия;

- аритмия пульса и тонов сердца;

- аритмия на ЭКГ.

1.  Экстрасистолия:

·  предсердная (наджелудочковая);

·  желудочковая;

·  единичные, парные, групповые;

·  «опасные» экстрасистолы;

·  органические и функциональные.

Х

Предсердная экстрасистола (отмечена буквой Х)

I

 

II

 

III

 

V1

Желудочковая экстрасистола

2. Пароксизм мерцательной аритмии

Это частые сердечные сокращения с разными по продолжительности интервалами R – R и исчезновение зубца Р.

R R R R R R

Симптомы:

·  внезапное начало;

·  ощущение удара в области сердца;

·  сердцебиение;

·  чувство стеснения в груди;

·  головокружение;

·  общая слабость;

·  двигательное беспокойство;

·  может быть кратковременная потеря сознания;

·  тахикардия.

3. Пароксизмальная тахикардия.

ПТ (200 сокращений в 1 минуту)

Симптомы:

·  внезапное начало;

·  ощущение толчка в области сердца;

·  внезапное окончание приступа;

·  ЧСС 160-240 в 1 минуту;

·  сердцебиение;

·  часто стеснение в груди;

·  головокружение;

·  одышка;

·  тошнота;

·  бледность кожи;

·  пульсация и набухание шейных вен;

·  АД снижается;

·  эмбриокардия (одинаковые тоны сердца);

·  частое обильное мочеиспускание при ППТ.

4. Брадиаритмия – синдром Морганьи-Адамса-Стокса (полная поперечная блокада срдца).

Р Р Р Р Р Р

ЭКГ

Полная антриовентрикулярная блокада. Импульсы из предсердий не проводятся на желудочки. Комплексы QRS уширены, деформированы, редкие. Зубец Р не связан с QRS.

Симптомы:

·  внезапное начало;

·  потеря сознания;

·  цианоз кожных покровов;

·  пульс не прощупывается;

·  АД не определяется;

·  тоны сердца не прослушиваются.

После приступа:

·  возвращение сознания;

·  пульс реже 40 в 1 минуту;

·  повышается АД;

·  жалобы на боли в конечностях;

·  слабость.

Неотложная помощь

При экстрасистолии. Определяется вызвавшей ее причиной.

Здоровые люди и с неврогенной экстрасистолией в специальном лечении не нуждаются.

Рефлекторная экстрасистолия проходит при лечении основного заболевания.

При экстрасистолии и сердечной недостаточности – в/в сердечные гликозиды и препараты калия.

При инфаркте миокарда – от 0,1 мг/кг лидокаина в/в.

При пароксизме мерцательной аритмии. Обеспечить покой. Ингаляции кислорода.

Анаприлин – 20-40 мг п/к. Таблетку нозепама (элениума, седуксена) внутрь. Новокаинамид 10% - 5 мл в/м.

ВНИМАНИЕ! Контроль АД – при снижении АДс менее 100 мм рт. ст. – мезатон 1% 1 мл в/м.

При исходном низком АД мезатон вводится за 15 минут до новокаинамида.

При застойной сердечной недостаточности – строфантин 0,025% 1 мл в/в (дигоксин 0,025% 1-2 мл) медленно.

Изоптин (верапамид) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно за 30 сек.

При пароксизмальной тахикардии.

Наджелудочковая ПТ

Вагусные пробы:

Прием Вальсальва (выдох с замкнутой голосовой щелью – натуживание).

Прием Мюллера (вдох с замкнутой голосовой щелью0.

Провокация рвотного рефлекса.

У детей до 3 лет – только проба «погружения» (мешок с водой 4-50С на лицо на 3-5 сек.).

АТФ: 1% 1-2 мл в/в струйно за 2-3 сек.

Финоптин (верапамил) 0,25% 2-4 мл в/в струйно за 20-30 сек.

Дигоксин 0,025% 1 мл (строфантин, коргликон) в/в струйно медленно.

Новокаинамид 10% 10 мл в/в струйно медленно + мезатон 1% 0,3-0,5 мл в одном шприце при исходной гипотонии.

Допускается введение:

·  аймалина 2,5% 2 мл в/в струйно медленно;

·  обзидана 1% 1-5 мл в/в струйно, если не применялся финоптин;

·  панангина 10 мл в/в струйно.

Желудочковая ПТ

Лидокаин 2% 6 мл (120 мг) в/в струйно за 20-30 сек.

Лидокаин по 2-3 мг в мин. Лидокаин через 10 мин от первого введения – 60 мг (3 мл) в/в.

Если нет эффекта: новокаинамид 10% 10 мл в/в струйно за 5-7 мин + метазон 1% 0,3-0,5 мл в одном шприце при исходной гипотонии.

Если нет эффекта: кордарон (амидарон) 5% 3-6-9 мл в/в в течение 5-10 мин.