Фонд социального страхования (стр. 3 )

1 октября к программе ДЛО присоединились еще 2,5 млн человек (возможность выбирать между бесплатными лекарствами и денежной компенсацией имеется каждый год). Стало окончательно ясно, что людям программа понравилась и что в 2007 году лекарствами надо обеспечить 9 млн льготников.
На следующий день, 2 октября, приказом Роспотребнадзора из списка вывели 600 наименований. По данным компании DSM Group, занимающейся мониторингом рынка, доля исключенных препаратов составляла 21% от общего объема ДЛО.

Кроме того, господин Рейхарт предложил увеличить долю отечественных производителей лекарств в ДЛО с 9 до 30%, а главное -- изменить процедуру отбора дистрибуторов для участия в ДЛО. Помимо двух конкурсов, на которых будут отбирать поставщиков для европейской и азиатской частей России, ФОМС проведет еще четыре отдельных конкурса за право поставки льготникам наиболее дорогих препаратов: противодиабетических, онкогематологических, против рассеянного склероза и гемофилии. Участники рынка в частных беседах говорят, что "конкурсы по дорогостою" были придуманы специально для "Биотэка", владельцем которого является Борис Шпигель. Таким образом, он фактически получал бы полную монополию на дорогостоящие лекарства, а всем остальным предстояло заниматься недорогими лекарствами из сократившегося списка ДЛО.

Это решение и оказалось, видимо, последней каплей. Поставщики поняли, что уже не могут уладить дело своими силами, а в администрации президента, очевидно, решили, что ФОМС зашел слишком далеко. 13 ноября решение совета АРПО "Об угрозе срыва государственной программы" поступило в администрацию президента, Генпрокуратуру и ФАС.

14 ноября в ФОМС пришла Генпрокуратура, а через три дня стало известно об арестах директора фонда Андрея Таранова и его заместителя Дмитрия Усенко. Следом были арестованы еще шесть человек -- руководители отделов и департаментов. Обыски прошли и в дистрибуторских компаниях, однако обвинений предъявлено не было.

Полной ясности в деле ФОМСа по-прежнему нет. Как Дмитрию Рейхарту, так и главе Минздравсоцразвития Михаилу Зурабову обвинений прокуратура не предъявила. А 17 ноября на заседании правительства решили увеличить бюджет программы ДЛО на 2007 год до 42 млрд руб., чтобы расплатиться с долгами перед поставщиками. (До скандала Минфин категорически отказывался увеличить бюджет ДЛО.) Более того, в тот же день Госдума спешно приняла решение добавить к бюджету ДЛО 2006 года 10 млрд руб. Впрочем, уже понятно, что этих денег не хватит. По оценкам компании DSM Group, к концу 2006 года дистрибуторы поставят в аптеки льготных лекарств на сумму 65 млрд руб.

Но главное даже не это. Конкурс на участие в программе ДЛО на 2007 год по установленным Андреем Тарановым и Дмитрием Рейхартом правилам без помех начался в торгово-промышленной палате 14 ноября -- в тот самый день, когда Генпрокуратура пришла в ФОМС. Несмотря на аресты руководителей ФОМСа, через три дня он благополучно завершился. Итоги будут объявлены 4 декабря.

Это говорит о том, что правительство любой ценой пытается сохранить программу ДЛО. Предложить гражданам альтернативный способ получения лекарств Кремль не в состоянии, как не в состоянии он закрыть или сократить ДЛО. Если такое случится, на улицы выйдут пенсионеры и льготники, как это было в январе 2005 года. Перед выборами в Госдуму Кремль не может себе такого позволить. Остается одно -- продолжать накачивать деньгами программу ДЛО, смирившись с тем, что воровать все равно будут.

Как менялся список лекарств

Лекарственный список за два года действия государственной программы ДЛО менялся 14 раз. "Власть" приводит сводную таблицу, показывающую, как росли аппетиты руководителей Фонда обязательной страховой медицины.

Дата приказа	Позиции, выведенные из ДЛО	Позиции, введенные в ДЛО	Из них ранее выведены	Итого
27.12.2004	0	1861	0	1861
04.02.2005	0	132	0	1993
11.03.2005	43	10	0	1960
22.04.2005	29	3	0	1934
26.05.2005	303	501	0	2132
27.05.2005	3	7	1	2136
01.11.2005	51	30	0	2115
15.11.2005	437	669	93	2347
30.12.2005	21	10	0	2236
23.01.2006	23	0	0	2213
28.04.2006	45	67	10	2235
30.05.2006	45	0	0	2190
09.06.2006	28	68	1	2230
02.10.2006	629	22	5	1623

"Поставщики вполне могут

закрыть склады"

(«Власть» № 47/06)

Чем может обернуться коррупционный скандал с правительственной программой по обеспечению льготников лекарствами, корреспонденту "Власти" Анне Качуровской рассказал вице-президент общественного совета по здравоохранению и социальной защите при Ассоциации работников правоохранительных органов РФ Сергей Максимов.

-- Почему совет обратил внимание на программу ДЛО, вы курируете все проекты Минздравсоцразвития?

-- Нет, не все, у нас нет такой задачи. Совет был создан в 2004 году как самостоятельная структура. Он никак не был аффилирован с Минздравсоцразвития. Мы собрали экспертную группу, чтобы решить проблему фальсифицированных лекарств, поскольку в ассоциацию поступало очень много обращений от граждан. Тогда и всплыла программа ДЛО. Чтобы ни в коем случае программа не была скомпрометирована поддельными лекарствами, мы предлагали ввести маркировку товара. Но в результате были выявлены куда более значительные нарушения проведения федеральной программы, и проблемы с поддельными лекарствами ушли на задний план. Масштаб коррупции превысил все возможные пределы, и нами был направлен доклад об угрозе срыва программы в контрольное управление администрации президента (их представители, кстати, были на всех наших заседаниях) и в Генеральную прокуратуру.

-- Вы говорите, что масштаб коррупции превысил пределы -- есть какая-то норма, в рамках которой воровство допустимо? И насколько ее превысило руководство ФОМСа?

-- Негласно, конечно, но такая планка есть. По данным Центра проблемного анализа, если ответственные лица распределяют между собой до 20% бюджета, это считается в пределах полномочий, но если эта доля превышается, лица несут уголовную ответственность. В случае с программой лекарственного обеспечения можно сказать, что лимит превышен вдвое: растрата превышает 40% от выделенных средств.

-- По словам исполняющего обязанности директора ФОМСа Дмитрия Рейхарта, долг государства перед поставщиками превышает 20 млрд руб. Значит ли это, что государственную программу уже можно считать провалившейся?

-- Не программу, нет. Обанкротился менеджмент государственного управления программой. Дело в том, что саму программу государство уже не может отменить, у нас нет никаких альтернатив, как еще обеспечить 14 млн льготников. Кстати, на деле льготников меньше: многие предпочли выбрать денежную компенсацию. В этом году лекарства получали 7 млн человек, а в следующем году -- это уже известно -- их хотят получать 9 млн. Люди убедились, что программа работает и по ней действительно можно получать медицинские препараты, которые по стоимости в несколько раз превышают ежемесячную денежную компенсацию. Это с одной стороны, а с другой, многие, кто выбрал медицинскую помощь на следующий год, могут ее и не получить. Потому что Роспотребнадзор уже после 1 октября (до этого момента льготники имели право определиться, получать деньги или лекарства.-- "Власть") в очередной раз поменял список лекарств.

-- На каком основании это было сделано?

-- А на каком основании в течение последних двух месяцев менялись правила конкурса для участия в программе ДЛО на будущий год? Если говорить по существу, то право корректировать списки было делегировано министерством Роспотребнадзору. Естественно, никто не давал ему полномочий изменять правила конкурса. Что касается списка, за два года работы программы он был практически полностью изменен. На начало программы, то есть на 1 января 2005 года, в нем было 1861 лекарство, к концу года список был расширен до 2347 позиций, а к настоящему моменту он сокращен до 1623. Список менялся многократно, нетрудно догадаться, что заставляло руководителей программы убирать и снова вводить лекарства.

-- Что?

-- Личные договоренности с поставщиками и производителями. Тот, кто не хотел делиться, из списка изымался, кто делился и находил новые возможности для финансового сотрудничества, получал более широкое поле для реализации своих лекарств через программу. Все очень мобильно, и совсем не прозрачно. То, что Минздравсоцразвития мутит воду, мы поняли, когда летом 2005 года в Госдуме появился законопроект, инициированный господами Брынцаловым (собственник фармацевтической компании "Ферейн" Владимир Брынцалов.--"Власть") и Шпигелем (член Совета федерации, основатель компании "Биотэк" Борис Шпигель.--"Власть"). Законом предлагалось запретить врачам выписывать лекарства под торговыми названиями, и обязать писать международные незапатентованные названия. Аргументация -- чтобы поставщики не имели возможности договариваться с врачами о назначении именно их лекарств. Но таким образом аптеки получали право самим решать, что выдавать -- естественно, исходя из своих договоренностей с поставщиками. Закон моментально прошел первое чтение. Мы написали отрицательное заключение на закон в администрацию президента, и в сентябре в Госдуму было направлено уже другое заключение, подписанное президентом, в котором говорилось о нецелесообразности закона. Закон лег на полку. Но, очевидно, лобби этого закона было очень широко, поэтому министр Зурабов, несмотря на президентское вето, выпустил в феврале приказ о запрещении товарных наименований в рецепте.

-- Вы сказали, что несколько раз менялись правила конкурсов на участие в программе ДЛО. Зачем это делалось?

-- Чтобы включить тех, кого забыли в предыдущем году. Условия конкурса составлены с грубейшими нарушениями законодательства, на то уже есть заключение от ФАС. В результате сейчас правительство стоит перед сложнейшим выбором. Можно провести конкурс по имеющимся условиям, подвести итоги и надеяться, что никто из участников не обратится в международный суд и не оспорит правила. Можно провести конкурс по измененным условиям, но тогда в январе не удастся получить лекарства: слишком мало времени осталось. А можно продлить договоры с теми, кто работал в этом году,-- тогда начнут гнать волну участники рынка, ведь то, что скандал выплыл наружу,-- это и их заслуга, точнее тех, кого не устраивает распределение сил в программе ДЛО.

-- Эксперты считают, что к выборам в Госдуму в следующем году из-за перебоев с лекарствами в стране начнутся митинги льготников. "Таблеточные бунты" будут?

-- Это 50 на 50. Если государство вернет свой долг за этот год поставщикам и производителям, то никаких перебоев не будет. Если же договориться не удастся, то стоит ожидать, что поставщики вполне могут закрыть склады.

Таблетка от жадности

Российское здравоохранение снова

в эпицентре скандала

(«Компания» № 47/06)

Андрей Мурадян, Дмитрий Симакин

Коррупционный скандал вокруг ведомства министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова принял неожиданный оборот. На прошлой неделе депутаты Государственной Думы не захотели выслушать доклад министра на запланированном «Правительственном часе». Парламентарии предложили ему выступить в следующем году, а депутаты «Единой России» вообще порекомендовали Зурабову уйти в отпуск на время следствия по делу Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Напомним, что в ходе плановой проверки Счетная палата выявила внеконкурсные закупки лекарств и оборудования почти на 50 млрд руб. Генпрокуратура возбудила уголовное дело о нецелевом использовании бюджетных средств злоупотреблении служебным положением и получении взяток. Руководителей ФОМС обвинили в распределении госзаказов на закупку лекарственных средств для «льготников» по завышенным ценам среди близких к ним компаний. В начале октября были арестованы семь руководителей ФОМС во главе с директором Андреем Тарановым, затем от занимаемых должностей освободили еще двух чиновников фонда. Коррупционный скандал затронул и крупных фармацевтических дистрибуторов. Из пяти компаний, участвовавших в тендерах на закупку медицинских препаратов для программы дополнительного лекарственного обеспечения ( Интернейшнл ЛТД», внедрения «Протек», фармацевтическая группа «РОСТА», компания «Аптека-холдинг» и группа «Биотэк»), Генпрокуратура провела проверки в офисах трех организаций.

Участники событий отвергают версию о том, что проверки прокуратуры могли быть инициированы фармацевтическими компаниями, которым по итогам тендера не досталось «места под солнцем». С тем, что события вокруг ФОМС не связаны с происками конкурентов, соглашается Сергей Михеев из Центра политических технологий. «На Зурабове сошелся целый комплекс проблем, – говорит он. – Это огромные финансовые потоки и предвыборные интересы. Медицина – приоритетный национальный проект, а результатами реформ в этой области недовольно и общество, и власть». Впрочем, как утверждает Михеев, «самое страшное, что может произойти с Зурабовым – это смена работы». «Единой России» не удалось добиться отставки Зурабова даже во время куда более серьезного скандала, связанного с монетизацией льгот, разгоревшегося в начале 2005 года. По словам экспертов, министр имеет мощную поддержку со стороны Кремля, и потому его отставка – наименее вероятный вариант развития событий.

В то же время участников рынка политические интриги, похоже, не волнуют. Фармацевтов занимает вопрос: когда им вернут деньги. По оценкам DSM Group, государство задолжало поставщикам лекарств в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) около 25 млрд руб. (почти $1 млрд). Что будет с возвратом долгов, прогнозировать никто не берется. Уже сейчас понятно, что выплаты будут отложены. Один из участников рынка на условиях анонимности сообщил, что уже больше года ходят слухи о возможной отставке Зурабова и последующем принудительном аннулировании задолженности по ДЛО. В таком случае набирающий обороты скандал с ФОМС имеет все шансы стать веской причиной для списания госдолга.

Обложили

(«Профиль» № 44/06)

 Дмитрий Миндич

Никогда еще глава не был так близок к отставке. 17 ноября по обвинению во взяточниче­стве были арестованы 6 руководителей подведом­ственного Зурабову Феде­рального фонда обяза­тельного медицинского страхования. Их обвиняют в злоупотреблениях при реализации программы до­полнительного лекарствен­ного обеспечения. Экс-гла­ва ФФОМС Андрей Тара­нов — давний деловой партнер Зурабова, вместе с которым он в 90-х годах учредил страховую компа­нию МАКС. По словам са­мого Зурабова, «по всей видимости, вопрос не в до­полнительном лекарствен­ном обеспечении», а в по­пытке отправить министра в отставку. Впрочем, у ми­нистра еще сохраняются шансы устоять. Во-первых, среди имеющих «доступ к телу» членов команды Путина за министра есть кому заступиться. Во-вто­рых, увольнять Зурабова сейчас невыгодно. Непопу­лярного министра лучше принести в жертву перед выборами. Иначе на кого еще можно будет свалить неудачи нацпроекта «Здравоохранение»?

Не «кто виноват», а «что делать» 

(«Эксперт» № 44/06)

Аресты в руководстве Федерального фонда обязательного медицинского страхования сегодня обсуждаются исключительно в контексте атаки на министра Михаила Зурабова. Посадят — не посадят. Снимут — не снимут. Все обсуждение крутится вокруг этих вопросов и если выходят за их рамки, то только туда — в глубину тайных коридоров власти. Кто наехал на Зурабова? Кто претендует на финансовые потоки, им контролируемые? Кто помогает Зурабову отбивать эти атаки и к чему приведет смена этого несменяемого министра?

Все это, безусловно, важно, тем более что на дворе ноябрь и мы вплотную подошли к предвыборному году.

Однако за всем этим как-то вне поля зрения оказалась собственно проблема льготных лекарств. То, что система дополнительного льготного обеспечения (ДЛО) лекарствами не работает, прекрасно видно хотя бы из обнародованных материалов следствия. Но дело явно не только в воровстве и злоупотреблениях руководства фонда. Сама система устроена так, что обеспечивает возможность воровства, но не способна адекватно обеспечить спрос на лекарства. А потому естественно задаться не только вопросом «кто виноват?», но и «что делать?». Что нужно сделать, чтобы ДЛО заработало?

Во-первых, нужно сменить тактические цели на стратегическую, то есть перевести ДЛО из разряда инструментов погашения социального недовольства бедных и по большей части пожилых людей в разряд инструментов эффективного лечения населения, возращения его к активной жизни независимо от возраста. Соответственно, место этой программы не в социальном «крыле» Минздравсоцразвития, а в рамках реализуемого сейчас национального проекта здравоохранения. Целевая аудитория программы — больные люди, особенно с тяжелыми заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, а не размытая группа, состоящая из больных, пенсионеров, детей и беременных.

Во-вторых, изменить принцип финансирования ДЛО. В любой страховой системе здоровые платят за больных, значит, в оплате ДЛО надо исходить не из остаточного принципа «социалки», а из страхового или налогового. То есть бюджет программы должен формироваться на основании реальной потребности в лечении, а не того, сколько есть денег «на душу льготника». Казалось бы, это влечет за собой увеличение бюджета ДЛО. Но бюджет этот и так растет из-за отсутствия механизмов экономического обоснования списка бесплатных лекарств, критериев контроля эффективности работы всей системы ДЛО.

Поэтому, в-третьих, необходимо, опираясь на мировой опыт, разработать стандарты лечения, назначения лекарств, стимулы для оптимизации затрат на уровне медицинской организации, формировать список бесплатных лекарственных препаратов исходя из оптимизации соотношения цены и эффективности лечения. Наконец, нужны работающие механизмы обратной связи, чтобы местные административные органы здравоохранения и врачи могли реально участвовать в формировании заказа на ДЛО. В настоящее время он формируется исключительно на федеральном уровне, в результате его ассортимент зачастую не отвечает потребностям лечения.

Если всего этого не сделать, то вне зависимости от того, снимут или нет Зурабова, будет новый глава Фонда обязательного страхования честнейшим человеком или нет, сметы будут раздуваться, а лекарств будет не хватать.

Более того, знаменитый закон о монетизации и нормативные акты, принятые впоследствии для смягчения и/или разъяснения введенных им новаций, расставили множество таких мин замедленного действия — систем, выстроенных исходя из сугубо бухгалтерских соображений, из абстрактной калькуляции и не отвечающих реальным потребностям общества. И не только в социальной сфере. Например, по этому закону, школы полностью отошли в муниципальное подчинение — с точки зрения бюджетной арифметики тут нет ничего плохого, но в реальности при таком финансировании обреченным на вымирание оказался институт специализированных школ. Еще одной миной является перенесение финансирования поддержки сельского хозяйства на региональный уровень. В реальности это уже сейчас приводит к тому, что благополучные регионы имеют куда больше возможности поддерживать свое сельское хозяйство и свое сельское население, чем неблагополучные, тогда как нужно прямо обратное. Таких мин множество, и хорошо бы их хотя бы обнаружить, не дожидаясь совместной спецоперации Генпрокуратуры и ФСБ.

Травматология

(«Эксперт» № 44/06)

Андрей Громов, Анастасия Матвеева

Аресты руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования — не просто следствие злоупотреблений высокопоставленных чиновников, а свидетельство порочности всей нынешней системы добровольного лекарственного обеспечения

Четырнадцатого ноября оперативно-следственная бригада из сотрудников Генпрокуратуры и ФСБ провела серию арестов руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Арестованной оказалась вся верхушка ведомства: директор Андрей Таранов, его заместители Наталья Климова, Дмитрий Шиляев и Дмитрий Усенко, начальники управлений: бухучета — Галина Быкова, контрольно-ревизионного — Татьяна Маркова и финансового — Нина Фролова. Им предъявлены обвинения в получении взяток, служебных злоупотреблениях и нецелевом расходовании бюджетных средств. Прокуратурой было проведено около 150 обысков в 18 регионах. Изъято ценностей не менее чем на пять миллионов долларов. Прошли обыски в трех крупнейших фармацевтических компаниях — «Протек», «Биотэк» и Аптека-холдинг, которые поставляли в регионы лекарства для льготников.

Исполняющим обязанности главы ФФОМС назначен Дмитрий Рейхарт, который почти сразу же уволил почти всех оставшихся после арестов руководителей ведомства: уволены советник директора фонда по информатизации Геннадий Орлов и начальник управления организации лекарственного обеспечения Александр Баженов.

Арест всего руководства ведомства — событие беспрецедентное. Если не считать сталинского времени, таких масштабных чисток попросту не было. Впрочем, несмотря на это, первая реакция на аресты была вполне спокойной: борьба конкурентов на фармацевтическом рынке. И лишь когда в выходные по всем основным телевизионным каналам этому сюжету отдали весьма значительное время, а в комментариях замелькала фамилия министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова, история вышла за рамки рынка льготных лекарств и стала политической. Все произошедшее стало восприниматься исключительно как «наезд» на Зурабова, в сфере непосредственного контроля которого находится ФФОМС. Еще очевиднее это стало, когда думская фракция «Единой России» подключилась к жесткой критике министра и предложила ему на время расследования коррупционного дела уйти в отпуск: «Читать книжки, писать диссертацию и дышать свежим воздухом».

Министр, обреченный на отставку?

После этого все сразу заговорили о скорой отставке Зурабова. К тому же нынешние аресты в ФФОМС вызвали в памяти весенние аресты на таможне, завершившиеся отставкой главы таможенного комитета. Там тоже была совместная операция Генпрокуратуры (правда, генпрокурор был тогда другой — Устинов) и ФСБ и громкий пиар по всем телеканалам. К тому же Зурабов не просто министр, контролирующий ведомство, через которое проходят очень крупные финансовые потоки. Министр здравоохранения и социального развития — фигура, имеющая особое положение в российской политике: после монетизации льгот он стал штатным «антинародным героем» и остается им до сих пор. Он очевидно самый непопулярный министр, министр, критика которого со стороны любых партий, включая «Единую Россию», не только разрешена, но едва ли не обязательна. В этом контексте трудно не воспринимать атаку на Зурабова иначе как пиар-акцию (тем более что основной удар связан с воровством на лекарствах для льготников). Однако, несмотря на всю масштабность атаки именно с точки зрения пиар-потенциала, отставка «антинародного министра» сегодня выглядит очевидным фальстартом. До выборов еще далеко, с преемником пока нет никакой ясности, да и вообще сегодня нет решительно никакой необходимости использовать столь мощное пиар-оружие.

Впрочем, руководствоваться исключительно пиар-соображениями в анализе ситуации вокруг Зурабова было бы неправильно. Анализируя возможность его отставки, важно понимать, что в нынешней системе власти Зурабов является крайне важным звеном, устранение которого будет означать не просто перераспределение контроля над финансовыми потоками, но и серьезные изменения в самой структуре власти.

Во-первых, Зурабов контролирует одну из самых сложных и болезненных сфер — социальную. Не сказать, что с социальной сферой все обстоит очень хорошо, но она все же худо-бедно работает. Общая логика «работает — не трогай», свойственная нынешней кремлевской власти, обеспечивает Зурабову твердые позиции.

Во-вторых, «антинародный» имидж Зурабова делает его фигурой, устраивающей всех. Сама непопулярность делает его приемлемым для всех групп в окружении Путина и в правительстве. К тому же «антинародный» министр выгодно оттеняет «народного» президента: «Все плохое от Зурабова, все хорошее от Путина». Ну и наконец, министр-популист на этой должности очень опасен как для страны, так и для раскладов внутри власти.

В-третьих, перераспределение финансовых потоков, идущих через Зурабова, нарушит баланс сил во власти.

Но откуда тогда возникла нынешняя атака на Зурабова? Даже если не вести речь о его немедленной отставке, все равно удар по нему и подконтрольным ему ведомствам нанесен существенный (кроме ФФОМС начались проверки и в самом Минздравсоцразвития — Генеральная прокуратура уже выявила нарушения Закона о государственной службе). К тому же, как нам сообщил источник в Генпрокуратуре, следствие по делу о ФФОМС не закончилось и в любой момент могут «обнаружиться определенные факты, указывающие на несоответствие занимаемой должности определенных министров».

В последнее время мы наблюдаем экспансию силовиков (речь идет не столько о какой-то определенной группе в окружении Путина, сколько буквально о силовых ведомствах) в сферы, которые раньше они не трогали и к которым не имели отношения. Это и уже упомянутая таможня, и банковская сфера — спровоцированное убийством заместителя председателя Центробанка Андрея Козлова закручивание гаек с обналичкой не вылилось в борьбу с фирмами-однодневками, лжеэкспортом и прочей преступной активностью, а крайними были назначены банки. И вот теперь социалка. Экспансия эта сама по себе уже меняет структуру власти в стране. Что же касается социальной сферы, то тут основания для вмешательства, безусловно, существуют, но на поверку картина оказывается не такой простой, как кажется из сообщений пресс-службы прокуратуры. Одними арестами и посадками делу не поможешь — надо менять всю порочную машинку дополнительного лекарственного обеспечения.

Сигнал пошел, но не тот

«Сели мы с моим коммерческим, подумали, — рассказывает руководитель одного из российских фармацевтических предприятий “Техномедсервис” Валерий Карпов о своей реакции на скандал с ФФОМС. — Вспомнили о ЕГАИС. О том, что сразу посыпались предложения о государственной монополизации отрасли. И поняли, что и на фармацевтическом рынке можно ожидать чего-то подобного. Очень уж складно все выходит. Сначала весной-летом шум по поводу фальсифицированных лекарств, хотя их на рынке было всего пять-семь процентов, то есть не произошло никаких изменений с того момента, как эта проблема встала несколько лет назад. Потом скандал вокруг вакцинации грипполом, вызвавшим аллергическую реакцию у детей в некоторых регионах. Но ведь проблема не в самом препарате, а в том, что при общей ослабленности здоровья, в том числе детского, в России нельзя вакцинацию проводить сплошняком, кампанией, тут любая вакцина может себя плохо показать. А теперь вот и скандал вокруг обеспечения программы дополнительного лекарственного обеспечения. Все одно к одному».

Мысль о грядущем усилении роли государства в фармацевтическом секторе посетила не только этого бизнесмена. «Не исключаю, что при нарастании уровня критики существующей системы и раскручивании дела о злоупотреблениях, особенно если будет доказана неблаговидная роль ряда коммерческих субъектов, отчетливо проявится идея огосударствления логистического сектора в программе лекарственного обеспечения. Дескать, взяток не будет, коммерческая заинтересованность минимальная и так далее. Хорошими намерениями, как известно, выстлана дорога в ад. Тот, кто давно работает на рынке, обрыдается крокодильими слезами», — так эмоционально высказался в интервью газете «Фармацевтический вестник» один из ведущих аналитиков фармрынка Николай Демидов, генеральный директор ЦМИ «Фармэксперт».

Логика в этих опасениях есть. В стране достаточно влиятельных людей, видящих в огосударствлении выход из подобных критических ситуаций, в которых просматривается «провал рынка». Но дело-то в том, что и в данном, и во многих других случаях государство, будь оно последовательно в использовании уже имеющихся у него рычагов регулирования рынка, способно было предотвратить кризис, в том числе сведя к минимуму лазейки для недобросовестных игроков. Для этого ему вовсе не надо принимать на себя функции фармацевта и оптовика.

Между тем с самого начала реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) этими рычагами никто не воспользовался, из-за чего в ней и были допущены системные ошибки, приведшие к сбоям механизма. Напомним, как оно все начиналось.

Главное — отмазаться от пенсионеров

В конце 2004 года объявлена монетизация льгот. Льготники возмутились, начались массовые протесты с выходом на улицу. На этом фоне разрабатывается программа ДЛО как альтернатива для тех, кто не готов отказаться от права на бесплатные лекарства ради денежной компенсации. Все делается в спешке. Никто не знает, сколько в стране льготных категорий граждан, суммы положенных выплат в течение пары месяцев пересматриваются несколько раз. А главное, при помощи программы ДЛО решается конъюнктурная и по сути периферийная задача реформирования системы социальной защиты: придать монетизации плавность, тем самым погасив возмущение. В то время как во всем мире подобные программы вплетены в национальную стратегию защиты здоровья граждан.

Между тем люди, знакомые с мировым опытом, именно так, то есть в стратегическом русле развития здравоохранения, и восприняли это российское новшество. «В любой стране: США, Англии, Германии — обыкновенные пациенты не способны за свой счет приобрести лекарства, если их диагнозы связаны с онкологией, трансплантологией, вирусологией, поскольку эти лекарства стоят очень дорого. Они получают необходимые препараты либо с помощью государства, либо за счет страховки. Такой системы не существовало в России, за исключением Москвы и нескольких регионов, до 2005 года, и только с появлением программы ДЛО мы поняли, что Россия готова системно решать эту проблему», — сказал несколько месяцев назад в интервью «Эксперту» Милош Петрович, генеральный директор российского представительства фармацевтической компании «Рош», известной на мировом рынке своими инновационными препаратами против рака. По его мнению, в 2005 году россияне впервые получили доступ к высокоэффективным лекарствам.

Медики, судя по всему, тоже восприняли программу ДЛО как сигнал к тому, что можно повысить качество лечения тяжелобольных. По расчетам ЦМИ «Фармэксперт», если в 2002 году средств для лечения рака в расчете на душу населения было продано на 0,4 доллара в год (для сравнения: в Польше — на 6,25 доллара, в Испании — на 13,8 доллара, во Франции — на 20 долларов), то в 2005 году этот показатель составил 2,5 доллара. По данным исследовательского агентства RMBC, доля инновационных препаратов в полученных больными лекарствах в 2003 году находилась на уровне 5–7%, в 2005 году она дошла до 9%, а в 2006−м уже до 12%. «Таких количеств и таких лекарств льготники до сих пор не видели, упаковки по 1000–3000 рублей, — утверждает Александр Кузин, генеральный директор аналитического агентства DSM Group. Начальник комитета по здравоохранению и фармации Псковская обл." href="/text/category/pskovskaya_obl_/" rel="bookmark">Псковской области Вячеслав Шепаев подтверждает, что до 2005 года здесь не могли и мечтать, чтобы потратить на одного больного в случае необходимости до миллиона рублей в год.

На этом радужном фоне бюджет программы ДЛО на 2006 год кажется вызовом здравому смыслу. Государство выделило на ДЛО 29,1 млрд рублей, сократив сумму почти вдвое по сравнению с 2005 годом. Деньги кончились еще в июне. По данным DSM Group, на начало октября выписано рецептов на 47,2 млрд рублей, а на конец года прогнозируется объем расходов в 63 млрд рублей. В июле этого года Госдума заблокировала представление Минфина об увеличении финансирования ДЛО на 10 млрд рублей до тех пор, пока Росздравнадзор не обоснует эту меру. Обоснования не последовало. Недавно Госдума все же заявила о намерении разблокировать инициативу Минфина. Но из применения простого правила арифметики следует, что прибавка в 10 млрд не обеспечит покрытия дефицита бюджета ДЛО.

Таким образом, сработала мина замедленного действия, заложенная в начале программы, носившей характер рефлекторной реакции власти на нервное отношение общества к монетизации. Дело в том, что получателям льгот была предоставлена свобода выбора — остаться в программе ДЛО или перейти на денежную компенсацию. В результате в программе остались льготники с наибольшими потребностями в лекарственных средствах, а менее нуждающиеся предпочли выйти из нее. Последних была примерно половина от общего числа. «Это классический пример явления, известного в теории страхования как “неблагоприятный отбор”: застрахованные стараются снизить свои риски, выбирая страховую программу под свои потребности. Игнорирование этого явления делает страховую программу финансово неустойчивой. Именно это и произошло, — уверен Игорь Шейман, профессор ГУ-ВШЭ, эксперт Всемирной организации здравоохранения. — Нигде в мире программы льготного лекарственного обеспечения, реализуемые за счет налоговых средств, не предоставляют права выбора для льготников — раз льготник, то получай в натуре, а не деньгами. Монетизация льгот в данном случае является дестабилизирующим фактором. Все это можно было предвидеть».

Александр Кузин также считает, что из-за массового выбора, сделанного льготниками в пользу денег, нарушился механизм, еще действовавший в 2005 году: общий бюджет ДЛО определялся исходя из норматива затрат на одного человека, но внутри программы эти средства естественным образом перераспределялись между теми, кому вовсе не нужны лекарства, и теми, кто нуждается в дорогостоящем лечении. А в 2006 году, когда в программе остались лишь последние, определять ее бюджет, приравнивая подушевые расходы на лекарства оставшихся в программе к подушевым компенсациям более здоровых отказников, было явно некорректно.