О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Регистрационный номер: ____________________________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление*

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

№ ________________, выданного ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________по_________________________

на производство медицинской техники

в связи с:

__________**реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________**изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

__________**изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________**изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

__________**реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование**
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности**). Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов.	1. Адрес: _______________ 2. Адрес: _______________	1. Адрес: _______________ 2. Адрес: _______________ Основание изменения: _______________________
№ п/п	Наименование изделия	Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике	Обозначение нормативного документа
1. 2.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ № ______________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________	Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ № ______________
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан _________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ № ______________
14.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено «____» ___________ _________ г. Утверждено _________________________ Номер решения ______________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты

*заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

**нужное указать

в лице _________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _____________________________________, просит переоформить

документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на производство медицинской техники.

Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«_____» _________ 200__ г. Руководитель

организации-заявителя ________________________

ФИО, подпись

М. П.

ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ

В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 01.01.2001 «О лицензировании отдельных видов деятельности» в случае:

- реорганизации юридического лица в форме преобразования;

- изменения его наименования или места его нахождения;

- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;

- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.

В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.

В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.

Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.