Страхование Дач

Страхование Дач

Страхователь (Ф. И.О. для физ. лица или название организации для юр. лица)
Контактный телефон
E-mail

Страхователь
Выгодоприобретатель

Право на строение:

собственник

арендатор

совладелец (какая часть строения принадлежит Страхователю (Выгодоприобретателю) в %  )

Если Страхователь является совладельцем, то страхуется строение:

целиком

в части принадлежащей Страхователю (Выгодоприобретателю)

Документы, подтверждающие имущественный интерес Страхователя:

договор купли - продажи

свидетельство о собственности

договор аренды,

иное  

Какие риски Вы хотите застраховать

1.  Действие огня:	Да Нет
2. Авария:	Да Нет
3. Проникновение воды:	Да Нет
4. Наезд транспортных средств:	Да Нет
5. Падение деревьев:	Да Нет
6. Стихийные бедствия:	Да Нет
7. Противоправные действия третьих лиц:	Да Нет
8.  Падение летательных аппаратов:	Да Нет

Описание основного строения

Состояние строения

законченный объект

незаконченный объект строения

Назначение строения

Дачный (жилой) дом

Коттедж, особняк

Хозяйственное строение

Стоимость строения

иное

Наличие коммуникаций и оборудования

электричество водопровод отопление:

печь

камин

теплосеть

иное

газ канализация инженерное оборудование в строении, принимаемое на страхование

(стоимость оборудования входит в страховую сумму строения):

№ п/п	Наименование (модель, серийный номер)	Страна изготовитель	Год изготовления	Кол-во	Страховая сумма (USD)

Характеристика строения:

Примыкающее

Отдельностоящее

Часть дома

иное

Год постройки:  

Год ремонта:  

Где расположен дом, адрес:  

Дом расположен в коттеджном городке(садовом товариществе):

да

нет

Если «Да»,то кажите:

Количество домов
Наличие охраны (кол-во человек)
Ограждение территории

Мансарда:

да

нет

Конструктивные элементы:

Фундамент:

Тип:

Ленточный

Заглубленный

Столбчатый

Иное

Материал:

Ж/бетон

Кирпич

Шпалы

Иное

Перекрытия:

Тип:

Ж/бетон

Деревянные по металл. балкам

Деревянные по деревян. балкам

Иное

Крыша:

Тип:

односкатная

двускатная

ломаная

иное

Материал:

рубероид

шифер

черепица

Оцинкованное железо

иное

Площадь строения:

подвал	Цокольный этаж	1 этаж	2 этаж:	мансарда	терраса	пристройка	иное

Стены:

Кирпич

Бревно

Монолитный

Бетон

Стеновые блоки

Каркаснощитовые

иное

Внешняя отделка: Кирпич

Вагонка

Штукатурка

Сайдинг

Каркаснощитовые

иное

Перегородки:

Кирпич

Бетон

Брус

Каркаснощитовые

иное

Внутреняя отделка:

Вагонка

Фанера

Оргалит

иное

Другие страхуемые строения на участке страхователя.

Наименование строения	Размер (м.) (дл*шир*выс)	Этажность	Основной материал	Страховая сумма экв. USD
1.
2.
3.

Противопожарные меры

Огнетушители (количество, тип  )

Запас песка не менее 1 куб. м.

Круглогодичный водопровод, укомплектованный пожарным шлангом

Меры безопасности

Решетки на окнах первого этажа

Металлические двери

Наличие охранной сигнализации

Опись движимого имущества

Гражданская ответственность (перед третьими лицами)

Объект	Лимит ответственности руб. USD	Франшиза руб. USD	Страховая премия руб. USD

Наименование имущества	Кол-во	Год выпуска	Действительная стоимость	Страховая сумма

Договором страхования устанавливается безусловная франшиза (эквивалентно USD):

нет

 

Период страхования с «_ _» _ _ 200_ г. по «_ _» _ _ 200_ г.

Единовременно
Два платежа 50*50

Оплата страхового взноса:

Наличие убытков за последние 3 года:

Контактная информация:

ФИО контактного лица:

Тел. контактного лица:

E-mail: