СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
О. В. ЛОМИДЗЕ, А. Н. ГУДКОВ, М. М. АБИДИ, Г. П. ДМИТРИЕНКО
Среди различных заболеваний желчевыводящей системы желчно каменная болезнь и ее осложнения до настоящего времени занимает ведущую позицию. Проблема ее лечения остается одной из самых актуальных тем медицины и в наши дни.
Операция удаления желчного пузыря — холецистэктомия - в настоящее время рассматривается как операция выбора при воспалительных и других заболеваниях желчного пузыря. Ежегодно во всем мире выполняют тысячи подобных вмешательств.
Среди госпитализированных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в последние годы больные с острым холециститов составляют 32,7%. Число госпитализированных пациентов с острым холециститом превышает число госпитализированных с неосложненной желчнокаменной болезнью.
За последние годы острый холецистит стал одним из наиболее распространенных заболеваний, в связи, с которым выполняется большинство хирургических операций в неотложной хирургии. Так за десятилетие с 1989 по 1998 годы на двух клинических базах нашей кафедры были оперированы 5428 больных, а в период с 1999 по 2006 годы только в ГКБ № 81 оперированы 3204 человек.
До 1995 года операции на желчевыводящих путях, в том числен и холецистэктомию, на базах нашей кафедры в подавляющем большинстве случаев выполняли из широкого доступа в правом подреберье.
Благодаря развитию новых технологий и инструментов, появлению в арсенале хирургов видеотехники, оптических приборов и световодов, в настоящее время, в лечении желчнокаменной болезни получили признание и широкое развитие, так называемые, миниинвазивные технологии. К ним относятся лапароскопические вмешательства и открытые лапароскопические операции из минидоступа, т. е. операции с минимальной травматизацией органов и тканей в результате лечения.
Так, на одной из баз кафедры, в ГКБ № 81, начиная с 1995 года наряду с традиционным доступом стали применять новые технологий, в том числе и лапароскопические операции и вмешательства из минидоступа с использованием набора инструментов «мини-ассистент». Широкое внедрение миниинвазивных операций привело к значительному увеличению хирургической активности при остром холецистите. В нашей клинике в отдельные годы хирургическая активность при остром холецистите достигала 84-85%, в то время как в предшествующее десятилетие хирургическая активность составляла всего 46,5%.-
При современном уровне диагностики и организации работы хирургического стационара тактика при поступлении больного с острым холециститом должна быть определена в течение 1-1,5суток. В нашей клинике традиционно используется активно-выжидательная тактика, начиная с консервативного лечения без использования антибиотиков и противовоспалительных средств. При отсутствии положительной динамики у молодых пациентов без тяжелых проявлений сопутствующей патологии при давности заболевания не более 7 суток выполняем преимущественно холецистэктомию из минидоступа. При превышении этого срока и при невозможности коррекции к этому времени декомпенсации основных систем организма мы применяем двухэтапный метод лечения — наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопическим способом с последующей холецистэктомией, выполняемой после достаточной подготовки пациента и уменьшения интоксикации. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевании, находящихся в тяжелом состоянии, объем операции ограничиваем холецистостомией. В течение последних 8 лет в нашей клинике холецистостомия была выполнена в 218 наблюдениях. Способ выполнения холецистэктомии имеет большое не только клиническое, но и экономическое значение.
В период с 1999 по 2006 годы на одной из клинических баз нашей кафедры в ГКБ № 81 было оперировано 3204 пациента в связи с острым холециститом, из них радикальная операция была выполнена в 2986 наблюдениях. Подавляющее большинство операций были выполнены из минилапаротомного доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент» (МХЭнаблюдений. Реже операцию выполняли из традиционного доступа в правом подреберье (ТХЭ) – 484 пациента, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была выполнена только 226 пациентам. При анализе непосредственных результатов оперативного лечения значительно более низкая частота послеоперационных осложнений: в группе пациентов, перенесших операцию из минидоступа — 1,36%, у пациентов после лапароскопической операции — 2,65%, в то время, как после операции из широкого доступа в правом подреберье частота послеоперационных осложнений составила 8,47%.
Сочетание острого холецистита с холедохолитиазом, сопровождающемся желчной гипертензией и механической желтухой, значительно усложняет лечебную тактику. Известно, что конкременты в холедохе при УЗИ выявляются только у 41,9-73,1% пациентов, по нашим наблюдениям конкременты в общем желчном протоке выявлены у 39,2% больных с холедохолитиазом.
Главную роль в обнаружении непосредственной причины и уровня обструкции общего желчного протока играет эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При выявлении конкрементов ретроградная холангиопанкреатография завершается выполнением эндоскопической папиллотомии (ЭПТ). В большинстве наблюдений эндоскопическая папиллотомия приводит к разрешению холедохолитиаза. При необходимости для разрешения холедохолитиаза конкременты удаляют корзиной Дормиа. В случаях наличия крупных конкрементов в просвете общего желчного протока удалению конкрементов предшествует механическая эндоскопическая литотрипсия. Если попытка разрешения холедохолитиаза эндоскопическим способом оказывается безуспешной, то для ликвидации желчной гипертензии прибегают к назобиллиарному дренированию.
По результатам наших наблюдений разрешить холедохолитиаз эндоскопическим способом удалось в 99,2% наблюдений. В 2% наблюдений после ЭПТ имело место самопроизвольное отхождение конкрементов; в 88% наблюдений для удаления конкремента из просвета холедоха использовали корзину Дормиа; в 10% наблюдений удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. В 8% (42 пациента) наблюдений потребовалось назобиллиарное дренирование в связи с гнойным холангитом на фоне холедохолитиаза.
После эндоскопического разрешения холедохолитиаза и ликвидации механической желтухи пациентам выполняли радикальную операцию - холецистэктомию - одним из миниинвазивных способов (лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из минидоступа).
Таким образом, лишь у ограниченной группы больных, которым не удалось разрешить желчную гипертензию эндоскопическим способом или имелись противопоказания к его применению, операции дополнили вмешательством на холедохе. Кроме того, если в предоперационном периоде показаний для РХПГ и ЭПСТ не было, и конкременты в общем желчном протоке определяли во время операции холецистэктомию так же дополняли холедохолитотомией.
Различные вмешательства на холедохе в период с 1999 по 2006 годы были выполнены 124 пациентам, при этом у 38 пациентов операции были выполнены из минидоступа. К этим вмешательствам относятся интероперационная холедохография, холедохоскопия после холедохолитомии, различные виды дренирования холедоха, включая дренирование по Пиковскому, наложение холедоходуоденоанастомоза.
После адекватной санации желчного дерева при ТХЭ у 42 пациентов операция завершена дренированием по Керу; у 24 пациентов — по Пиковскому; в 15 наблюдениях наложен ХДА, в у 3 пациентов сформирован холедохоэнтероанастомоз.
При выполнении операции из минидоступа в 13 наблюдениях операция завершилась дренирование общего желчного протока по Керру, в 21 наблюдении - дренированием холедоха через культю пузырного протока (по Пиковскому), у 4 пациентов был сформирован холедоходуоденоанастомоз. В двух наблюдениях лапароскопическая холецистэктомия была завершена дренированием холедоха по Пиковскому.
Алгоритм диагностики и лечения острого калькулезного холецистита, сочетающегося холедохолитиазом представлен на схеме.
|
Несомненным достоинством операций из мини-доступа является возможность их выполнения с применением только региональной анестезии. Это особенно важно у лиц пожилого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда наркоз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Таким образом, эпидуральная анестезия существенно снижает анестезиологический риск. Кроме того, и после операции в течение ближайших суток эпидуральный катетер используется для введения анестетиков. Экономически эпидуральная анестезия также дешевле эндотрахеального наркоза в 1,82 раза.
Таким образом, дифференцированная тактика в лечении больных с острым калькулезным холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, применение современных технологий, миниинвазивных вмешательств позволяет получить вполне удовлетворительные результаты.
