Бланк допуска пациента в кабинет МРТ:

Дата: _______________________ Ф. И.О. пациента: ___________________________________________

Дата рождения: _______________ Вес (кг):___________________________________________________

Дата последних месячных (для женщин):____________________________________________________

Аллергии:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Работали ли Вы когда-либо в механическом цехе или в аналогичных условиях,

где в Ваше тело могли попасть металлические частицы, которые могли

бы остаться, например в глазах? (Обведите): ДА НЕТ

Проходили ли ранее МРТ-исследования? (Обведите) ДА НЕТ

Дата МРТ-исследования и его вид:

1 _____________________________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________________________

Проходили ли недавно рентгеновские исследования? (Обведите): ДА НЕТ

Дата рентгеновского исследования и его вид:

1 _____________________________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________________________

Подвергались ли Вы когда_либо хирургическим операциям (кроме стоматологических)? (Обведите):

ДА НЕТ

Дата хирургической операции и ее тип:

1 Голова_______________________________________________________________________________

2 Шея_________________________________________________________________________________

3 Грудь________________________________________________________________________________

4 Брюшная полость______________________________________________________________________

5 Конечности___________________________________________________________________________-

Применялось ли при этом металлическое клиппирование?: ДА НЕТ

Перечисленные ниже предметы могут помешать проведению МРТ-исследования и могут быть опасны для Вас. Проверьте, нет ли у Вас этих предметов:

Да Нет

___ ___ Кардиостимуляторы

___ ___ Клипсы для аневризм головного мозга

___ ___ Аортальные клипсы

___ ___ Имплантируемые нейростимуляторы

___ ___ Искусственный сердечный клапан

___ ___ Инсулиновый насос

___ ___ Электроды

___ ___ Слуховые аппараты

___ ___ Внутриматочные средства

___ ___ Шунты

___ ___ Суставные протезы

___ ___ Переломы костей, зафиксированные металлическими спицами,

пластинами, штифтами, винтами, стержнями или зажимами

___ ___ Протезы

___ ___ Металлическая сетка

___ ___ Проволочные швы

___ ___ Шрапнель

___ ___ Зубные протезы (корригирующие пластины)

___ ___ Металлические частицы в глазах

___ ___ Кохлеарные имплантаты

___ ___ Татуированная подводка глаз

___ ___ Прочие (перечислите)

Не вносите в процедурную какие-либо металлические или магнитно-чувствительные предметы, аналогичные перечисленным ниже:

1.  Сотовые телефоны

2.  Часы

3.  Очки

4.  Съемные зубные протезы

5.  Слуховой аппарат

6.  Ювелирные изделия

7.  Кошелек или монетница

8.  Ручки или карандаши

9.  Ключи

10.  Монеты

11.  Перочинные ножи и булавки

12.  Металлические застежки «молния»

13.  металлические пряжки на ремне

14.  Карточки с магнитной полосой (кредитные или банковские)

15.  Шпильки или заколки

16.  Бюстгальтеры с металлическими крючками и «косточками»

С вышеизложенной информацией ознакомлен(а). Полностью подтверждаю подлинность вышеизложенных данных.

О. Подпись