Усовершенствование пункционных методик в лечении болящей буллезной кератопатии

На правах рукописи

Ван Шуцюнь

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПУНКЦИОННЫХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ БОЛЯЩЕЙ БУЛЛЕЗНОЙ КЕРАТОПАТИИ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена на кафедре глазных болезней государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. и в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент Аржиматова Гульжияна Шевкетовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им.

Защита диссертации состоится 26 сентября 2011 г. в « » часов на заседании диссертационного Совета Д 001.040.01 при научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан «_____» ________________ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: Буллезная кератопатия (БК) наряду с герпесвирусным кератитом, является наиболее распространенной причиной корнеальной слепоты в России ( 1994). В основе заболевания лежит поражение эндотелия роговицы. Эндотелий роговицы представляет собой монослой, состоящий приблизительно из 350-500 тысяч гексональных клеток. Эндотелий участвует в синтезе протеинов, контролирует проникновение веществ из водянистой влаги в строму роговицы и участвует в активном транспорте, обеспечивая нормальную гидратацию стромы, необходимую для поддержания её прозрачности.

При БК дисфункция эндотелиальных клеток приводит к увеличению гидратации стромы роговицы, снижению количества кератоцитов и гликозаминогликанов стромы. Вкупе эти изменения приводят к еще большему отеку стромы и интраэпителиальному отеку. В результате просачивания переднекамерной влаги сквозь строму роговицы происходит формирование эпителиальных пузырьков, наполненных жидкостью – так называемых булл.

Самопроизвольное вскрытие булл характеризуется развитием болевого синдрома разной степени выраженности - от ощущения инородного тела до невыносимой боли, а также выраженной светобоязнью и слезотечением. Этот вид БК относится к далекозашедшей стадии БК и носит название Болящая БК (ББК). Известно, что болевые ощущения разной степени выраженности отмечают у 50–75% больных БК ( 1987).

Плохая эпителиальная адгезия в зоне вскрывшейся буллы, как правило, приводит к образованию рецидивирующей или упорной эрозии роговицы, которая нередко осложняется гнойным кератитом. Рецидивирующие или персистирующие эрозии роговицы при БК могут возникать и спонтанно – без вскрытия булл, а только лишь за счет нестойкой адгезии эпителия. Учитывая частоту образований эрозий при БК, а также пожилой возраст пациентов, имеется довольно высокий риск присоединения инфекции. Так, по литературным данным, частота гнойной язвы роговицы у больных с БК составляет 4,7–13% (Andrew N. C. et al. 1989; Luchs J. I. et al. 1997).

Буллезная кератопатия является полиэтиологичным заболеванием, связанным с прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток вследствие различных причин. Заболевание нередко носит семейно-наследственный характер (эндотелиально-эпителиальная дистрофия Фукса, задняя полиморфная дистрофия эндотелия и др.). Вторичная БК встречается значительно чаще, чем первичная, ее рост во многом связан с интенсификацией глазной хирургии, травмами глаза, а также увеличившимся числом вирусных заболеваний роговицы. Широкое применение экстракапсулярной экстракции катаракты, возрастающее использование интраокулярных линз (ИОЛ), факоэмульсификации, витрэктомии, повторных антиглаукоматозных операций и связанный с ними "хирургический микротравматизм" эндотелия роговицы способствовали увеличению числа вторичных видов БК: афакичной, псевдофакичной, силикономасляной и др.

Пик развития БК в бывшем СССР наблюдавшийся в 70-80-ые годы, был связан с использованием переднекамерных ИОЛ и ирис-клипс линз с креплением к радужке. Однако, и в настоящее время, несмотря на относительно малотравматичный метод экстракции катаракты (факоэмульсификация), проблема БК остается, по – прежнему, актуальной.

В лечении БК методы консервативной терапии, включающие применение гиперосмотических и витаминных средств, лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ), выполняющие бандажные функции и гелий-неоновую лазерстимуляцию, малоэффективны и носят паллиативный характер. Возможности консервативной терапии ограничены низкой пролиферативной активностью эндотелия и необратимым характером дистрофических изменений отёчной роговицы.

Значительно более эффективными являются хирургические методы, среди которых можно принципиально выделить две группы: трансплантационные и нетрансплантационные. Трансплантационные методы лечения БК патогенетически обоснованы и включают различные модификации кератопластики: сквозная кератопластика, интраламеллярная капсулокератопластика по с последующей сквозной кератопластикой, задняя послойная кератопластика или эндотелиальная кератопластика. На глазах, где существует хороший зрительный потенциал, трансплантационные методы являются стандартными методами лечения буллезной кератопатии.

К нетрансплантационным методикам лечения болящей БК относятся: интраламеллярная каутеризация (Payrau P. et al. 1973; Qiu XZ. et al. 1992), углекислотная лазерная коагуляция ( и соавт. 1987), передняя стромальная пункция (Cormier G. et al. 1996; Sridhar M. S. et al. 2001), эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (Thomann U. et al. 1996; и соавт. 1998), амниотическая трансплантация (Pires T. F.R. et al. 1999; Espana E. M. et al. 2003).

Все эти методы, за исключением амниотической трансплантации, рассчитаны, в первую очередь, на создание рубцового биологического барьера на уровне боуменовой оболочки и передних слоев стромы роговицы, препятствующего распространению отека на эпителий и образованию булл в нем.

Применение вышеуказанных нетрансплантационных методов показано у пожилых больных БК с болевым синдромом и отягощенным общим статусом, не позволяющим применить трансплантационные методы. Немаловажными достоинствами этих методов является применение в амбулаторных условиях, а также возможность отсрочить проведение сквозной кератопластики при сложностях получения качественного донорского материала, учитывая, что в настоящее время использование донорской роговицы становится все более труднодоступным. В этой связи, совершенствование и разработка нетрансплантационных методов лечения ББК является актуальной задачей.

Целью настоящего исследования является усовершенствование пункционных методик в лечении болящей буллезной кератопатии.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать технику передней стромальной пункции (ПСП) при ББК.

2. Разработать метод модифицированной стромальной пункции (микродиатермопункции-МДП) роговицы при ББК и оценить ее эффективность.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов (ПСП, МДП, применение лечебной МКЛ) лечения ББК.

4. Изучить гистологические изменения передней стромы роговицы после ПСП и МДП на отдельных роговичных дисках пациентов, подвергшихся сквозной кератопластике.

5. Разработать новый метод комбинированной операции (ПСП в сочетании с амниотической трансплантацией) для лечения тяжелых случаев ББК.

6. Провести прижизненное исследование роговиц после ПСП, МДП и комбинированной операции (ПСП в сочетании с амниотической трансплантацией) с помощью метода конфокальной микроскопии.

Научная новизна

1. Передняя стромальная пункция роговицы является одним из нетрансплантационных методов лечения ББК, однако метод недостаточно широко используется в России. Модифицированная стромальная пункция роговицы (микродиатермопункция) с последующим использованием лечебной мягкой контактной линзы (МКЛ) является новым эффективным нетрансплантационным методом лечения ББК.

2. Усовершенствована техника комбинированной операции: разработан новый метод амниотической трансплантации в сочетании с передней стромальной пункцией для лечения наиболее тяжелых случаев ББК. Особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно выполненной ПСП.

3. Впервые изучена структура роговицы методом конфокальной микроскопии после ПСП и микродиатермопункции, а также после комбинированной операции амниотической трансплантации в сочетании с передней стромальной пункцией по разработанной нами технике.

Практическая значимость

1. Усовершенствован метод ПСП при лечении ББК по технике, выбору инструмента, а также показаниям к его использованию.

2. Разработан метод модифицированной стромальной пункции (микродиатермопункции-МДП) для лечения ББК.

3. Проведено сравнение результатов лечения больных с ББК различными методами (применение МКЛ, ПСП, МДП) по устранению болевого синдрома.

4. Впервые разработана комбинированная нетрансплантационная операция для лечения наиболее тяжелых случаев ББК; особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно проведенной ПСП.

5. Изучена роль прижизненной конфокальной микроскопии исследования базального слоя эпителия до и после лечения ББК с целью оценки результатов лечения.

6. Изучена эффективность микродиатермопункции роговицы в качестве дополнительного лечения у пациентов с ББК после ФТК.

Основные положения, выносимые на защиту

Усовершенствован метод ПСП при лечении ББК по технике, выбору инструмента, а также показаниям к его использованию.

Разработан новый метод модифицированной стромальной пункции (микродиатермопункции-МДП) для лечения ББК.

Проведена сравнительная оценка результатов методов лечения ББК (применение МКЛ, ПСП, МДП) на основании клинических эффектов по облегчению болевого синдрома.

Разработана комбинированная нетрансплантационная операция для лечения наиболее тяжелых случаев ББК. Особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно выполненной ПСП.

Внедрение в практику

Разработанные в ходе проведенных исследований методы ПСП, микродиатермопункции, а также комбинированной операции амниотической трансплантации в сочетании с передней стромальной пункцией, используются в клинической практике НИИГБ РАМН и кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. .

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 4 печатные работы, из них - 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК РФ. Подана 1 заявка на патент, получено положительное решение на заявку.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на Научно-практической конференции НИИГБ РАМН «Лазер в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» в 2009г. Результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» НИИ глазных болезней РАМН в 2011г.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюст­рирована 53 рисунками и 12 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, включающего 20 отечественных и 114 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1.Материалы и методы исследования.

1.1.Экспериментальные данные

Диссертация представляет собой экспериментально-клиническую работу и состоит из 2-х частей.

Первым этапом проводили эксперимент in vivo на животных (4 кролика породы Шиншилла, весом 2,5кг). Экспериментально подбирали безопасный диапазон режима микродиатермопункции роговицы. Животных выводили из эксперимента спустя 2 месяца. Глаза удаляли и исследовали морфологически. Полученные данные служили доказательством безопасности разрабатываемой технологии в анализируемом диапазоне режима мощности (0.3Вт-0.7Вт) и обоснованием применения его в клинике.

Вторым этапом проводили лечение ББК с применением лечебной МКЛ, методами ПСП, микродиатермопункции, а также комбинированной операции ПСП в сочетании с АМТ.

1.2.Общая характеристика клинического материала

За период г под нашим наблюдением находилось 71 больных (71 глаз) с ББК. Возраст пациентов (26 мужчин, 45 женщин) составлял от 31 до 86 лет (средний возраст 69,9 лет), преобладали пациенты пожилого возраста. Пациенты обследовались, получали лечение и наблюдались в НИИГБ РАМН. Исследование носит проспективный, неслучайный, сравнительный характер. Период наблюдения за больными в настоящее время составляет от 2 до 30 месяцев.

Обследование глаз включало в себя определение остроты зрения, рефракции; биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию, периметрию, тонометрию, исследования чувствительности роговицы, ретинальной остроты зрения (РОЗ), электрофизиологические исследования: порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ). Для диагностики плохо визуализируемых эпителиальных дефектов использовали окрашивание роговицы флюоресцеином. Для определения толщины роговицы использовали анализатор биомеханических свойств роговицы Пентакам (Pentacam, Oculus, Germany), мы использовали пахиметрию по 5 точкам, точки располагались: одна в центре роговицы, 4 оставшиеся на расстоянии от нее 4 мм по меридианам 3, 6, 9 и 12 часов.

Кроме офтальмологического обследования, общее обследование пациентов перед операцией (комбинированной операцией ПСП в сочетании с АМТ) включало: общий анализ крови и мочи, анализ крови на протромбиновый индекс, время свертываемости, сахар крови. Реакцию Вассермана, HBS-Ag, HCV-Ag, AT к ВИЧ инфекции, заключение стоматолога, отоларинголога, терапевта, исследование мазка содержимого конъюнктивальной полости.

Исследование чувствительности роговицы осуществляли альгезиметром (10.0 мг) в 13 точках по схеме .

3 пациентам через 2 месяца после ПСП и МДП была произведена сквозная кератопластика (СКП). Роговичный диск иссекали с помощью трепана диаметром 6,5 – 8,5 мм и подвергали гистологическому исследованию. Гистологические исследования проводились под руководством к. м. н. .

Конфокальную микроскопию роговицы провели 8 пациентам. Исследование проводили на конфокальном микроскопе "Confoscan-4" фирмы "Nidek" с увеличением 500. (Исследование проводилось под руководством к. м. н. .)

Все пациенты были обследованы до лечения и спустя 1, 4, 8, 12, 24 недель, а затем каждые 3 месяца после лечения. Субъективная оценка тяжести болевых ощущений использовалась при каждом посещении после лечения по таблице 1.

Таблица 1

Критерии субъективной оценки болевых ощущений при ББК.

Болевые ощущения, в баллах.	Характер болевых ощущений
0 балл	Больной не отмечает болевых ощущений
1 балл	Больной отмечает чувство инородного тела в глазу
2 балла	Больной отмечает умеренные боли
3 балла	Больной отмечает боли средней степени
4 балла	Больной отмечает очень сильную боль днем и ночью

В зависимости от проводимого лечения, все пациенты с ББК были разделены на 5 групп (Таблица 2) .

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от методов лечения.

	Методы лечения	Количество глаз(больных)
I группа	Мягкая контактная линза (МКЛ)	21(21)
II группа	Передняя стромальная пункция (ПСП)	22(22)
III группа	Микродиатермопункция (МДП)	22(22)
IV группа	Комбинированная амниотическая трансплантация (АМТ) в сочетании с передней стромальной пункцией (ПСП)	4(4)
V группа	Микродиатермопункция (МДП) после фототерапевтической кератэктомии (ФТК)	2(2)
Всего	71(71)

В I группе (мягкая контактная линза-МКЛ). Всем пациентам была установлена лечебная МКЛ (BIOMEDICS 55 Evolution (Ocular Sciences), гидрогелелевые, влагосодержание:55%, радиус кривизны: 8,6-8,9мм, диаметр: 14,2мм). На фоне ношения лечебной МКЛ назначали инстилляции растворов антисептика 4 раза в день. Замена МКЛ производилась каждые 20 дней (1 месяц). До лечения средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 3,48±0,60 балла в I группе.

II группа (передняя стромальная пункция-ПСП) была разделена на 2 подгруппы в зависимости от толщины иглы, используемой при ПСП роговицы. У больных первой подгруппы (11 пациентов), ПСП проводили иглой 23-го калибра; у больных второй подгруппы (11 пациентов), ПСП проводили иглой 26-го калибра. До лечения средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 3,45±0.60 балла во II группе.

Техника ПСП: Процедура передней стромальной пункции проводилась одним офтальмологом под контролем щелевой лампы с увеличением х25. Для проведения процедуры ПСП использовали стерильные иглы 23-го или 26-го калибра. После местной анестезии раствором 0.5% алкаина, проколы эпителиальных булл и подлежащей передней стромы производили перпендикулярно к поверхности роговицы. Расстояние между соседними проколами составляло около 1 мм. Глубина проникновения иглы была переменной в связи с состоянием поверхности роговицы (до 1/3 толщины роговицы). С целью профилактики эрозии, после процедуры, на роговицу накладывали лечебную МКЛ (BIOMEDICS 55 Evolution) на срок 2 недели. Для профилактики инфекции сразу же после процедуры ПСП, а также в период ношения МКЛ, назначали инстилляции глазных капель антисептика/антибиотика на весь период ношения лечебной МКЛ. В случае возникновения новых булл, процедуру ПСП проводили повторно.

Техника микродиатермопункции в III группе (микродиатермопункция-МДП): процедура проводилась одним офтальмологом под контролем щелевой лампы с увеличением х25. Для проведения процедуры МДП использовали стерильные остроконечные игольчатые микроэлектроды, с диаметром кончика иглы – 100 микрон. После местной анестезии раствором 0.5% алкаина, проколы эпителиальных булл и подлежащей передней стромы проводили перпендикулярно к поверхности роговицы. Расстояние между соседними проколами составляло около 1 мм. Глубина проникновения электрода была переменной в связи с состоянием поверхности роговицы (как правило, до 1/3 толщины роговицы). Для проведения данной методики мы использовали микродиатермокоагулятор ЭХВЧ 20-01 МТУСИ, мощность 0,3 – 0,4 Вт. С целью профилактики эрозии, после процедуры, на роговицу накладывали лечебную МКЛ (BIOMEDICS 55 Evolution) на срок 2 недели. Для предотвращения инфекции, сразу же после процедуры микродиатермопункции, а также в период ношения МКЛ, назначали глазные капли антисептика/антибиотика. В случае появления новых булл процедуру микродиатермопункции повторяли. До лечения средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 3,50±0.60 балла в III группе.

Техника операции комбинированной амниотической трансплантации (АМТ) в сочетании с передней стромальной пункцией в IV группе: после местной анестезии эпителий роговицы удаляли скребцом в центральной и парацентральной зонах роговицы (диаметр 8,5мм). При помощи одноразовой иглы (26-калиберные иглы) производили проколы по всей поверхности роговицы (количество проколов 200, глубина проколов до 1/ 3 толщины стромы роговицы). При помощи трепана Барона производили круговую несквозную насечку диаметром 7,5 мм (глубина насечки 150 микрон). Круглым ножом по насечке к периферии роговицы производили круговое расслоение роговицы шириной 1,5 мм. Силиковысушенный амнион подготавливали для использования: перед применением амнион обрабатывали в течение 5-10 минут в смеси водных растворов хлоргексидина 0,02% и гентамицина 0,125% (1:1) с последующим ополаскиванием в стерильном физиологическом растворе.) Круговой амниотический трансплантат диаметром 10,5 мм выкраивали с помощью ручного трепана. Амниотический трансплантат размещали на поверхности роговицы. С помощью шпателя край амниотического трансплантата заправляли в расслоенную роговичную строму, при этом амниотический трансплантат центрировали и фиксировали на периферии в сформированном “кармане” в слоях роговицы без швов. После операции, на роговицу накладывали лечебную МКЛ (BIOMEDICS 55 Evolution) на срок 2-3 недели. До лечения у всех больных в IV группе клиническая выраженность болевых ощущений составляла 4 балла.

МДП была произведена в V группе в качестве дополнительного лечения после фототерапевтической кератэктомии(ФТК). Эксимерлазерную ФТК проводили на глубину не более 70-120 микрон после снятия эпителия скребцом. Через 4-15 дней после операции происходила эпителизация роговицы. Эксимерлазерная ФТК приостанавливает прогрессирование БК и эффективно устраняет сопровождающие ее болевые ощущения вследствие формирования полупроницаемой фиброцеллюлярной мембраны в передних слоях стромы, которая «укрепляет» роговицу и препятствует образованию новых булл. Однако, у 8 % пациентов на глаукомных глазах в послеоперационном периоде (через 2-4 недели), несмотря на купирование болей, наблюдалось повторное возникновение (рецидивы) буллезных изменений роговицы. Как правило, это были единичные буллы роговицы, вызывающие чувство инородного тела в глазу пациента. По-видимому, рецидивы булл роговицы на глазах с субкомпенсированной или некомпенсированной глаукомой связаны с усиленным пропотеванием влаги передней камеры через роговицу под влиянием повышенного внутриглазного давления. При вышеуказанных случаях мы производили микродиатермопункции рецидивирующих булл роговицы после ФТК на глазах с субкомпенсированной глаукомой. До лечения (МДП) у всех больных в V группе клиническая выраженность болевых ощущений составляла 2 балла.

Статистическая обработка

Полученные данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с определением значимости различий по критерию Стьюдента.

2.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1.Результаты экспериментальных исследований

Гистологические исследования удаленных дисков роговиц 4 кроликов показали, что на месте проведения МДП при мощности 0,3–0,4 Вт, через 2 месяца после процедуры в субэпителиальной зоне отмечено увеличение плотности соединения стромальных пластин по типу фиброцеллюлярной мембраны. Признаков повреждений эндотелия и задних слоев стромы не отмечено. При увеличении мощности до 0,6–0,7 Вт, отмечено значительное истончение роговицы и повреждение эндотелия.

2.2.Результаты клинических исследований

I группа (МКЛ): У всех больных данной группы (21 пациент), острый болевой синдром был купирован. В течение первой недели после установки МКЛ, все больные отмечали значительное улучшение субъективных ощущений (P<0,001). В течение 6 месяцев средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 1,10±0,83 через неделю после лечения и 1,00±0,76 через 6 месяцев после лечения.

Полного купирования болевого синдрома удалось достигнуть у 23,8% больных в течение 1-ой недели – 3 месяца, однако с течением времени, при контроле через 6 месяцев процент больных с полным купированием болевого синдрома (Таблица 3) снижался до 19,0%. Колебания эффектов объясняются тем, что субстрат заболевания - буллы сохранялись. Рецидивирование образования булл под МКЛ вызвало усиление ощущения инородного дела (болевых ощущений). У 3 больных было отмечено повышение остроты зрения максимально на 0.03; у 3 больных отмечали незначительное снижение остроты зрения максимально на 0.02; у 15 больных острота зрения после лечения не изменилась.

II группа (ПСП): У всех больных данной группы (22 пациента), в течение 1 недели после ПСП острый болевой синдром был купирован, и отмечено улучшение субъективных ощущений (P<0,001). У всех пациентов наблюдали выраженное снижение отека эпителия и прекращение образования булл в зонах проведенных пункций. Двум пациентам спустя 2 месяца после ПСП провели сквозную кератопластику (СКП). Эффект ПСП развивается постепенно, достигая максимума через 6 месяцев. Так, процент больных с полным купированием болевого синдрома (Таблица 3) составлял 27,3% через неделю после лечения и повысился до 45,0% через 6 месяцев после лечения. В течение 6 месяцев средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 1,14±0,94 (через неделю после лечения) и 0,80±0,83 (через 6 месяцев после лечения). У 3 больных было отмечено повышение остроты зрения максимально на 0.1; у 7 больных отмечали незначительное снижение остроты зрения максимально на 0.02; у 12 больных острота зрения после ПСП не изменилась.

Ни одного случая перфорации и других осложнений отмечено не было, а также не было отмечено ни одного случая рецидива булл в зоне ПСП. У 8 больных отмечены рецидивы булл между соседними проколами. У большинства больных (16 пациентов) производили повторные ПСП при образовании новых булл роговицы, среди них у 11 больных – повторный сеанс ПСП проводили однократно, у 3 больных –двукратно, а у 2 больных – трехкратно.

По субъективным ощущениям и количеству сеансов ПСП, результаты в первой подгруппе не отличались от результатов во второй подгруппе.

III группа (МДП): У всех больных данной группы (22 пациента), в течение 1 недели после МДП острый болевой синдром был полностью купирован. Все пациенты отмечали улучшение субъективных ощущений (P<0,001). При биомикроскопии роговицы наблюдали четкое снижение отека эпителия и прекращение образования булл в зонах проведенных пункций. 1 пациенту через 2 месяца после микродиатермопункции была произведена сквозная кератопластика (СКП). Эффект МДП развивается постепенно, достигая максимума через 6 месяцев. Это объясняется тем, что спустя 2 месяца после проведения МДП, в передних стромальных слоях начинают формироваться более прочные распространенные субэпителиальные фиброзные изменения, которые улучшают эпителиальную адгезию и снижают чувствительность роговицы.

В течение 6 месяцев средняя клиническая выраженность болевых ощущений составляла 1,00±0,69 через неделю после лечения и 0,33±0,48 через 6 месяцев после лечения. Процент больных с полным купированием болевого синдрома (Таблица 3) составил 22,7% через неделю после лечения и возрос практически втрое – 66,7% через 6 месяцев после лечения. У 1 больного отмечали повышение остроты зрения на 0.01; у 10 больных отмечали незначительное снижение остроты зрения максимально на 0.02; у 11 больных острота зрения после микродиатермопункции не изменилась.

Ни одного случая перфорации и других осложнений отмечено не было, а также не было отмечено ни одного случая рецидива булл в зоне микродиатермопункции. У 1 больного отмечен рецидив булл между соседними проколами. У 8 больных произведены повторные МДК при проявлениях новых буллезных изменений, среди них у 7 больных – был 1 повторный сеанс МДП, у 1 больного – 2 повторных сеансов МДП.

Сравнительный анализ результатов I(МКЛ), II(ПСП), III(МДП) групп показали, что все пациенты из вышеуказанных групп отмечали значительное симптоматическое облегчение уже в течение первой недели после лечения (P<0,001). По эффекту облегчения болевых ощущений в течение 2 месяцев ни один метод значительно не отличался друг от друга (P>0,05). Однако, через 3 месяца после лечения, эффект снижения болей в группе МДП значительно превосходил эффект в группе МКЛ (P<0,05). Через 6 месяцев после лечения эффект снижения болей МДП был выше, чем эффект двух других методов(P<0,05).

Кроме того, мы отмечали снижение чувствительности роговицы через 6 мес после проведения ПСП (P<0,05). В III(МДП) группе снижение чувствительности роговицы было более значительным и развивалось уже на 3 мес после проведения процедуры (P<0,05), и достигая максимума на 6 мес(0,001<P<0,01). Среднее количество процедур у каждого больного в III(МДП) группе (1,41±0,59) значительно меньше, чем во II(ПСП) группе (2,05±0,90) через 6 месяцев после начала лечения (0,001<P<0,01). Во II(ПСП) группе при биомикроскопии мы также отметили субэпителиальные фиброзные изменения на месте ранее проведенных пункций, но, по сравнению с МДП, они были более деликатные и локальные. Во всех трех группах не отмечались значительные изменения по толщине роговицы до и после лечения (P>0,05).

Отдаленные результаты лечения в I, II,III группах:

При сроках наблюдения от 6-ти до 30-ти месяцев за 21 больными I группы, у одного больного был отмечен поверхностный гнойный инфильтрат роговицы, МКЛ была снята, и после интенсивного лечения антибактериальными каплями, инфильтрат резорбировался через 3 недели. У 6 больных болевой синдром был полностью купирован, 7 больных испытывали чувство инородного тела; 6 больных отмечали незначительные, редко возникающие боли, 1 больной отмечал болевое ощущение средней степени.

При сроках наблюдения от 6-ти до 30-ти месяцев за 20 больными во II группе, у 11 больных болевой синдром был полностью купирован, 6 больных испытывали чувство инородного тела; 3 больных отмечали незначительные, редко возникающие боли. Повторная процедура произведена 2 пациентам. У одного больного использовали МКЛ, 4 пациента постоянно использовали "Корнерегель" или гель "Солкосерил".

При сроках наблюдения от 6-ти до 30-ти месяцев за 21 больными III группы, у 15 больных болевой синдром был полностью купирован, 6 больных испытывали чувство инородного тела. Повторные процедуры не проводили. 3 больных постоянно использовали "Корнерегель" или гель "Солкосерил".

Таблица 3

Сравнительные результаты в % больных с полным купированием болевого синдрома в I(МКЛ), II(ПСП), III(МДП) группах через 1 неделю и 1, 2, 3, 6 месяцев после лечения.

	После лечения
1 неделя	1 месяц	2 месяца	3 месяца	6 месяцев
I группа	23,8%	23,8%	19,0%	23,8%	19,0%
II группа	27,3%	36,4%	31,8%	40,0%	45,0%
III группа	22,7%	27,3%	45,5%	57,1%	66,7%

IV группа: Практически сразу после операции у всех больных данной группы (4 пациента) болевой синдром был полностью купирован. Весь последующий период наблюдений сроком от 5 месяцев до 15 месяцев рецидивов роговичного синдрома отмечено не было, пациенты не отмечали боли на оперированных глазах. У всех больных полная эпителизация роговицы наступила через 2 недели. Дислокации амниотического трансплантата не отмечалось: на всем протяжении роговицы амнион плотно прилежал к поверхности роговицы. Ношение МКЛ прекращали через 3 недели после операции. Через 6 месяцев после операции при проведении конфокальной микроскопии (КФМС) роговицы отмечали признаки включения ткани амниотической мембраны в передние слои стромы. Через 10 месяцев амнион частично сохранился субэпителиально и незначительно отличался от стромы роговицы по данным биомикроскопии.

V группа: Весь последующий период наблюдений сроком от 15 месяцев до 30 месяцев, глаза были спокойны, пациенты не отмечали боли на глазах. Ни одного случая перфорации и других осложнений отмечено не было, а также не было отмечено ни одного случая рецидива булл весь срок наблюдения.

2.3.Данные конфокальной микроскопии при ББК.

У большинства пациентов с ББК в стадии обострения выполнение конфокальной микроскопии роговицы было затруднено в связи с выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, а также невозможностью фиксации взгляда пациента из-за резко сниженного зрения, только у 3 больных с болевым синдром было успешно проведено исследование конфокальной микроскопии до лечения. У 5 пациентов произведены исследования конфокальной микроскопии после лечения (ПСП, МДП и комбинированной операции ПСП в сочетании с АМТ). До лечения, при конфокальной микроскопии визуализировали признаки буллезных изменений с нарушением структуры переднего эпителия: выраженный полиморфизм клеток и стушеванность межклеточных границ базального слоя, многочисленные дефекты, связанные с образованием булл, отсутствие четкой дифференцировки поверхностных слоев клеток. После лечения ПСП и МДП на местах пункций визуализировали субэпителиальные фиброзные изменения, а буллезных изменений на местах пункций не отмечали. После комбинированной операции ПСП в сочетании с АМТ, отмечены признаки включения ткани амниотической мембраны в виде гиперрефлективной бесклеточной "массы", которая частично просматривалась в передних слоях стромы и была тесно связана с ней, также определялся базальный слой эпителия на амниотическом трансплантате.

2.3.Данные гистологических исследований

При гистологическом исследовании дисков роговиц, удаленных при проведении СКП спустя 2 месяца после ПСП, в местах пункций отмечен локальный субэпителиальный фиброз и прочная адгезия эпителия к подлежащей ткани. На месте ПСП визуализируется каналы, заполненные фибробластами (вертикальная фиброплазия). Следует отметить, что в отличие от вертикального входа иглы при ПСП, при косом входе иглы в строму, отмечается значительное смещение соприкасающихся стромальных пластин и боуменовой мембранаы по отношению друг к другу в вертикальной плоскости. При гистологическом исследовании диска роговицы спустя 2 месяца после МДП, в зоне микродиатермопункций в субэпителиальной зоне отмечается увеличение плотности стромы по типу рубцовых тканей (фиброзных тканей), а также отмечается более выраженное по площади, глубине и прочности сращение эпителия со стромой (по сравнению с ПСП).

Выводы:

1. Предложена  усовершенствованная система методов лечения болящей буллезной кератопатии (передняя стромальная пункция, микродиатермопункция, комбинированная амниотическая трансплантация в сочетании с ПСП), изученная клинически на 71 глазу (71 пациент), являющимся эффективной и безопасной. ПСП и МДП могут быть использованы в амбулаторных условиях.

2. Усовершенствован метод передней стромальной пункции (ПСП) при лечении ББК у 22 больных по технике, выбору инструмента, а также показаниям к его использованию. Из пролеченных больных полное купирование болевого синдрома составляло 45,0% (через 6 месяцев после ПСП) и 55,0% (при сроках наблюдения от 6-ти до 30-ти месяцев). Не отмечено разницы в купировании болевого синдрома при использовании шприцевых игл разных калибров (23, 26).

3. Клинически и экспериментально доказано, что разработанный новый метод модифицированной стромальной пункции (микродиатермопункции - МДП) является эффективным, безопасным, доступным, недорогим, нетрансплантационным методом лечения болящей буллезной кератопатии, приводящим к облегчению боли, усилению адгезии эпителия, предотвращающей его отек и отслойку. Результаты проверены у 22 больных. Полное купирование болевого синдрома составило 66,7% (через 6 месяцев после МДП) и 71,4% (при сроках наблюдения от 6-ти до 30-ти месяцев). Метод позволяет отстрочить проведение трансплантации роговицы пациентам, ожидающим СКП. МДП является эффективным дополнительным пособием у пациентов с ББК после ФТК. Экспериментально выявлено, что мощность энергии 0,3-0,4 Вт является оптимальным режимом для проведения микродиотермопункции.

4. Сравнительная оценка результатов лечения ББК методами (с применением МКЛ, ПСП, МДП) показала, что МДП более эффективна чем МКЛ и ПСП для лечения пациентов, страдающих ББК, у которых имеются общие противопоказания к проведению сквозной кератопластики. Эффект снижения болей у больных в группе МДП был значительно выше через 3-6 мес после лечения, чем эффект двух других методов (МКЛ и ПСП) (P<0,05).

5. Впервые разработана комбинированная нетрансплантационная операция для лечения ББК, способствующая надежной бесшовной фиксации амниотического трансплантата к роговице в сочетании с предварительно проведенной ПСП. У 4 больных в сроки наблюдения от 5 до 15 месяцев рецидивов роговичного синдрома не наблюдали, болевой синдром был полностью купирован у всех больных.

6. Прижизненная конфокальная микроскопия роговицы является надежным и безопасным методом изучения структуры базального слоя эпителия до и после ПСП и МДП, позволяет визуализировать изменения после проведенных методик и косвенно оценить эффективность метода.

Практические рекомендации

1. Методы ПСП, МДП и ПСП в сочетании с АМТ показаны для лечения пациентов, страдающих ББК, у которых имеются низкий зрительный потенциал, противопоказания к проведению сквозной кератопластики в связи с отягощенным соматическим статусом и пожилым возрастом больного.

2. На роговице, где имеется единичные буллезные изменения, рекомендуется использовать ПСП с помощью иглы 23-го или 26-го калибра, соблюдая расстояние между соседними проколами не более 1мм (оптимально – 0,5мм). На роговице, где имеется множественные буллезные изменения, рекомендуется применять микродиатермопункцию, расстояние между соседними диатермопункциями составляет 1мм. При проведении ПСП и МДК проколы эпителиальных булл и подлежащей передней стромы должны быть проведены перпендикулярно к поверхности роговицы.

3. При наиболее тяжелых случаях ББК, рекомендуется использование метод ПСП в сочетании с АМТ по разработанной нами технике.

4. Конфокальная микроскопия роговицы является безопасным неинвазивным дополнительным методом морфологического наблюдения БК. Она позволяет оценить распространенность и тяжесть буллезных изменений эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы, а также контролировать эффективность лечения.

5. Необходимо предупреждать больных о возможности незначительного снижения остроты зрения после ПСП и МДП при центральной локализации буллезных изменений. Не рекомендуется использовать ПСП или МДП при ББК на единственно зрячем глазу, особенно в оптической зоне в связи с возможностью снижения остроты зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. , , Каспарова Евг. А., , Ван Шуцюнь. Фототерапевтическая кератостромэктомия и стромальная диатермопункция при лечении буллезной болящей кератопатии // Научно-практическая конференция Лазер в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра Сб. статьей. – М., 2009. – С. 113 –117.

2. Каспарова Евг. А., Ван Шуцюнь. Передняя стромальная пункция в лечении заболеваний роговицы // Вестник офтальмологии – 2010. – Т. 116. – № 5. – С. 43 – 47.

3. Каспарова Евг. А., Ван Шуцюнь, Бородина болящей буллезной кератопатии с помощью передней стромальной пункции в сочетании с амниотической трансплантацией // Вестник офтальмологии – 2011. – Т. 117. – № 3. – С. 41 – 43.

4. Каспарова Евг. А., Ван Шуцюнь, Федоров передней стромальной пункции в лечении болящей буллезной кератопатии // Вестник офтальмологии – 2011. – Т. 117. – № 4. – С. 45 – 49.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Каспарова Евг. А., Ван Шуцюнь. Способ лечения болящей буллезной кератопатии // Положительное решение по заявке на патент Российской Федерации на изобретение № /14(031914) от 02 июня 2010 года.

Список сокращений:

АМТ – Амниотическая трансплантация

ББК – Болящая буллезная кератопатия

МДП – Микродиатермопункция

МКЛ – Мягкая контактная линза

ПСП – Передняя стромальная пункция

СКП – Сквозная кератопластика

ФТК – Фототерапевтическая кератэктомия