О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
	(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
№
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код
подразделения
Адрес налоговой
инспекции

	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
	(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия
№
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице,

(Ф. И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит предоставить лицензию
	(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

1) Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиата заявленных работ (услуг):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиата заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

________________________________

(ФИО, подпись)

М. П. «_____» _________ 20__ г.

Приложение
к заявлению

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(наименование юридического лица или Ф. И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Работы (услуги) выполняемые:	Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)
	(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

Приложение

к заявлению

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае

_____________________________________________________________________________,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________

представил, а лицензирующий орган-_Управление Росздравнадзора по СПб и ЛО________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___"___________20___г. за №____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления, документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копия документа, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии
3.	Копии учредительные" href="/text/category/dokumenti_uchreditelmznie/" rel="bookmark">учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях);
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лица, ответственного за осуществление медицинской деятельности соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности;
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивший с соискателем лицензии трудовые договоры работников, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии:
______________________________________________ (должность сотрудника Росздравнадзора)	Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии по доверенности № _________ от «___»________________
______________________________________________ (фамилия)	По почте
______________________________________________ (имя)
______________________________________________ (отчество)
______________________________________________ (подпись)	______________________________________________ (подпись)
М. П. Лицензирующего органа		М. П. Заявителя

Приложение

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

(наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям	ФИО врачей, мед. сестер	Трудовой договор	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)
номер	дата	Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование,	Сертификат	Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)

________________________________________________________________ ____________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

«_____» _________________________г.

Приложение

Сведения о материально-техническом оснащении юридического лица /индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

(наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям	Наименование оборудования и инструментов	Указать реквизиты документов
Документы, подтверждающие наличие на праве собственности или на ином законном основании оборудования и медицинской техники	Регистрационные удостоверения	Документы на специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники или договор с организацией, осуществляющей техническое обслуживание медицинской техники	Договор с организацией, осуществляющей поверку измерительных приборов	Акт о выполнении работ по комплексному техническому обслуживанию медицинской техники	Акт о выполнении работ по метрологическому обеспечению средств измерения

________________________________________________________________ ____________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

«_____» _________________________г.