Оператор

ДЕКЛАРАЦИЯ

ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ШТАМПА

За эскизом в

Реестре печатей зарезервирован №

ИЗВЕЩАЮ РЕЕСТР» ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ОДНОГО ШТАМПА В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМ ЭСКИЗОМ

ДАННЫЕ ОБ ИЗГОТОВИТЕЛЕ:

Штамп изготовлен методом

И зарегистрирован в книге регистрации изготовителя

За №

Дата изготовления: "____"___________ 200__ г.

(Наименование, адрес, № телефона, номер государственной регистрации изготовителя, наименование лицензирующего органа, номер и дата выдачи лицензии)

Штамп за №

получил. Руководитель (ответственный за получение

ШТАМПА по доверенности)

(Фамилия, Имя, Отчество)

Паспорт: серия

№

выдан

(кем, когда)

(код подразделения)

(Подпись)

"____"___________ 200__ г.

Правильность заполнения декларации подтверждаю. Личность получившего

штамп установлена.

(, подпись изготовителя, выдавшего штамп)

М. П.

изготовителя
ПОСТАВЬТЕ ОТТИСК ПЕЧАТИ ТОЧНО ПО ЦЕНТРУ КАЖДОГО ПРЯМОУГОЛЬНИКА