Министерство здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 01.01.01 года N 110

Штамп

Код ЛПУ

0

1

0

8

1

0

2

5

2

0

1

3

3

8

4

3

6

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04(л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного средства (заполняется в аптеке)

1. Федеральный

2. Субъект РФ

1. Бесплатно

S

S

S

L

L

L

.

L

3. Муниципальный

РЕЦЕПТ

Серия

N

Дата выписки:

г.

Ф. И.О. пациента

Дата рождения

СНИЛС

0

0

1

1

1

1

2

5

3

5

0

N страхового медицинского полиса ОМС:

3

4

1

1

1

4

1

0

3

1

6

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента

№

(истории развития ребенка)

Ф. И.О. врача

Pyб.

Коп.

Rp:

++

++

+D. t.d...............................................

+++++

++++.

++

++

... Signa:..

+++++

++++

1

1

1

1

(код врача, фельдшера)

Подпись и личная печать врача (фельдшера)

М. П.

Рецепт действителен в течение одного месяца

(Заполняется специалистом аптечной организации)---

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование

и дозировка:

Дата отпуска: "

"

200

г.

Количество:

Приготовил:

Проверил:

Отпустил:

(линия отрыва)--

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Наименование

лекарственного средства:

Продолжительность

28

дней

Fosinoprilum

Количество приемов в

день:

1

раз

Дозировка:

0,2

На 1 прием:

1

ед.

Рецептурный бланк

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Наименование (штамп)

медицинской организации

Код учреждения по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма № 107-1/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 01.01.01 г. № 110

(в ред. от 20 января 2011 г.)

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский — нужное подчеркнуть)

«

»

20

г.

_____________________________________________________________________________________

Ф. И. О. больного

Возраст

Ф. И. О. врача

руб.

коп.

Rp.

руб.

коп.

Rp.

руб.

коп.

Rp.

Подпись и личная печать врача

М. П.

Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть)